2020年CSC与ACC海内外专家共论心力衰竭热点研究解读(完整版)

1、2020年CSC与ACC海内外专家共论心力衰羯热点研究解读（完整版）4月9日中华医学会心血管病学分会（CSC）与美国心脏病学学会（ACC） 线上探讨了第69届ACC年度科学会议（ACC.20/WCC ）中心力衰竭领域 的热点研究，北部战区总医院韩雅玲院士，首都医科大学附属北京安贞医 院马长生教授作为本次会议的大会主席。心力衰竭领域研究热点研究部分 由北京医院杨杰孚教授主持，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院Lee R.Goldberg教授和北部战区总医院王祖禄教授分别就射血分数保留型心 力衰竭（HFpHF ）和射血分数降低型心力衰竭（HFrEF ）患者治疗的最新 进展作了专题报告。Lee R.G

2、oldberg教授首先指出HFpEF是心力衰竭的主要类型,其定 义为存在心衰症状和/或体征，左室射血分数（LVEF ）50%,利钠肽水平 升高，同时至少存在以下一条附加标准时,相关结构性心脏病（左華巴 厚和/或左房扩大）,舒张功能障碍。HFpEF涉及心脏和其他器官的相关 机制，并与常见的合并疾病存在复杂的相互作用。HFpEF的发病率、死亡 率和医疗费与HFrEF相当，因此HFpEF的管理已成为心血管领域临床医 生和科学家所面临的最大的挑战。HFpEF占所有心力衰竭患者的50% ,近年来其患病率正在逐渐増加， 然而，目前国际上仍缺乏有效的HFpEF治疗方案，全世界都迫切需要了 解HFpEF的预防

3、和治疗。临床上，大约50%的急性失代偿性心衰住院患 者为HFpEF ,其2-3月内的再住院率与HFrEF患者相似.OPTIMIZE-HF 研究中,HFpEF患者的3个月再住院率为29.2% ;而HFrEF患者为29.9% ; 此外 ,HFpEF患者住院死亡率和出院60-90天内死亡率也与HFrEF患者 相当ADHERE研究中两种类型心衰住院患者的死亡率为HFpEF 2.8% vs. HFrEF 3.9% ;OPTIMIZE-HF研究中两种类型心衰患者出院后60-90天期 间死亡率为HFpEF 9.5% vs. HFrEF 9.8%。CHARM研究结果显示HFpEF 患者的心衰症状和体征如水肿、

4、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、静息时 呼吸困难、第三心音、爆裂音、颈静脉压6cm等发生率也与HFrEF患者 相似。HFpEF目前的主要治疗手段为使用利尿剂控制症状,治疗高血压， 治疗其他合并疾病，控制房颤心室率（或维持窦性心律？），治疗心肌缺 血等。本次ACC.20公布了多项PARAGON-HF硏究的最新亚组分析结果， PARAGON-HF研究为一项随机、双盲、活性药物对照试验，旨在比较沙 库巴曲颌沙坦与颌沙坦降低总心衰住院和心血管死亡的疗效。研究主要入 组标准包括：年龄n50岁且LVEF 45% ; NYHA II-IV级心衰；心脏结 构异常；钠尿肽水平升高。研究主要终点为总心衰住院（首次和

5、复发）和 心血管死亡的复合终点。硏究主要终点结果显示沙库巴曲领沙坦未能降低 HFpEF患者的心血管死亡和总HF住院率，但是沙库巴曲绷沙坦与颌沙坦 比较对HFpEF患者主要终点的影响处于临界统计学差异（RR 0.87, 95%CI 0.75 -1.01 P =0.059 PARAGON-HF亚组分析显示以下人群接受沙库 巴曲绷沙坦疗效更佳：女性、白种人、西欧人群、中位LVEF 40%的患者极有可能带来获益，沙库巴曲结页沙坦可有效控制 HFpEF患者血压，与MRA联用具有更好的安全性，可显著降低 NT-ProBNP水平，但是，沙库巴曲颌沙坦的临床获益不受基线 NT-proBNP水平的影响。杨杰孚教

6、授表示，虽然HFpEF已有长期诊断的临床历史，但是到目 前为止，并无一个药物可以改善预后,而PARAGON-HF研究对此有了意 义的探索，同时本次ACC中20多项亚组分析结果的公布，也给我们在 HFpEF应用沙库巴曲结页沙坦带来了更多的信心。个人认为应将沙库巴曲绷 沙坦的使用关口前移，在LVEF60%的心衰中也可以考虑应用，当然还需 要更多的硏究去进一步验证。接下来，王祖禄教授分享了 HFrEF治疗领域前沿进展。王祖禄教授首 先扌旨出ACC最新发布的声明指出COVID-19不是心衰患者停用RAAS抑 制剂的理由，当前尚未有临床数据证明RAAS抑制剂对COVID-19或有心 血管病史COVID-

7、19患者的影响。近期HFSA、ACC和AHA建议继续使 用RAAS抑制剂治疗目前已知对某些适应证（心力衰竭、高血压或缺血性 心脏病）获益的患者。试验硏究显示，ACEI和ARB可以减轻一些病毒性 肺炎的严重肺损伤，在COVID-19的治疗中有可能获益。我国流行病学调查显示HFrEF出院患者常规药物处方率低，中国医院 心衰住院患者LVEF的中位测量率是66.7% ; HFrEF患者中，ACEI/ARB 的中位出院处方率是57.1 % z P受体阻滞剂的中位出院处方率是14.8% ; 岀院时记录预约中位随访率仅为11.5%o亟待强化有效地规范化治疗，才 能进一步改善患者预后。此外，HFrEF患者对指

8、南推荐药物的依从性较低, 药物剂量往往达不到目标剂量。此次ACC.20发布的VICTORIA硏究中，评价了 sGC激动剂维利西呱 用于HFrEF患者的疗效。VICTORIA是一项随机、双盲、安慰剂对照、III 期临床试验在全球42个国家开展共纳入5050例NYHA心功能IIIV、 LVEF 45%、接受标准治疗、近期因心衰恶化住院或需要静脉输注利尿剂、BNP或NT-proBNP升高的高危慢性HFrEF心衰患者，患者按1:1随机 分为两组，在指南推荐的治疗之夕卜，接受维利西呱（目标剂量10 mg/d ） 或安慰剂治疗。平均随访10.8个月。主要终点为心血管死亡或心衰住院 复合终点事件，次要终点包

9、括首发和复发心衰住院总数、全因死亡或首发 心衰住院、全因死亡。硏究主要结果显示，与安慰剂相比：维利西呱可显 著降低心血管死亡和心衰住院风险10% （ P二0.02 次要终点分析结果显 示，与安慰剂相比，维利西呱显著降低心衰住院风险，但未能降低心血管 死亡。新药维利西呱为HFrEF的治疗提供了一些新的思路，但部分结果尚 待进一步证实,由于此新药未获批治疗心衰适应证,临床医生应聚焦提升 目前指南推荐的心衰基石治疗一ARNI。ACC.20 发表的 3 项 PARADIGM-HF 亚组证据,1 ） PARADIGM-HF 研究GDMT亚组分析（沙库巴曲结页沙坦对指南推荐药物治疗（GDMT ） 影响的研

10、究），该硏究在8399例随机入组患者中，8398名（99.9%）具有 完整资料，分别在基线、随访6个月和12个月时评估卩-受体阻滞剂（比索 洛尔、琥珀酸美托洛尔、卡维地洛）和MRA（依昔利酮、螺内酯）的使用和 剂量情况，以及基线A受体阻滞剂（n二7315 ）及MRA （ n二4639 ）使用 数据,旨在比较依那昔利和沙库巴曲结页沙坦对P-受体阻滞剂和MRA的使 用率和停药率的影响。结果显示，与依那晋利相比，卩-受体阻滞剂的停药 率在两组间无显著性差异，沙库巴曲结页沙坦可降低MRA停药率，而P-受 体阻滞剂的停药率在两组间无显著性差异。因此，尽早启动沙库巴曲领沙 坦可能促进持续使用MRA ,从而

11、更有利于HFrEF的治疗。2 ）PARADIGM-HF研究LFT亚组（沙库巴曲领沙坦对HFrEF患者肝功能及 预后的影响），该研究在8399例随机入组患者中，纳入具有肝功能指标数 据（包括转氨酶、碱性磷酸酶和总胆红素）的8232例HFrEF患者，主要终 点为心血管死亡或首次心衰住院的复合事件，采用多变量Cox t匕例风险模 型评估常规肝脏检查和结局之间的联系，并根据已知的心血管疾病危险因 素进行了校正。该研究发现：总胆红素升高与所有终点发生率的升高相关, 与依那普利相比，沙库巴曲结页沙坦可显著改善AST、ALT、总胆红素及碱 性磷酸酶多项指标,这些发现表明,心力衰竭的改善可能对肝脏产生有益 的

12、影响。3 ） PARADIGM-HF研究HRQL亚组（心血管和非心血管住院治 疗对HFrEF患者生活质量的影响）,将有症状的HFrEF患者（年龄 18岁） 随机分为沙库巴曲绷沙坦或依那普利组，并在基线、4个月、12个月和每 年进行KCCQ和EQ5D问卷调查，分析从基线到3年随访的变化，使 用混合重复测量模型评估非致死性心血管和非心血管事件后的HRQL。结 果显示在HFrEF患者生活质量的变化在治疗30天内更加明显，发生心血 管和非心血管事件可显著降低心衰患者生活质量，其中卒中和心脏骤停复 苏后患者生活质量的下降幅度最大，因此预防非致死性事件有利于预防生 活质量下降。本次ACC同时又有两项新研究

13、结果公布，PROVIDE-HF硏究：起始 沙库巴曲缴沙坦治疗HFrEF的患者结局调查，该研究是一项前瞻性非随机 研究，针对在网上联盟医院开始/改变ACEI/ARB剂量或开始沙库巴曲领 沙坦治疗的门诊患者。研究共纳入270例患者（沙库巴曲领沙坦:151;对 照：119 ),两组的基线特征基本相似，在基线检查和第2、4、8和12周 完成堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ ),硏究表明与ACEI/ARB相比，门诊起 始沙库巴曲绷沙坦可显著且大幅改善患者生活质量；该硏究使用逆概率加 权模型评估调整后的生活质量变化，结果显示沙库巴曲缴沙坦治疗组中有 23.8%的患者KCCQ评分改善20分，对照组仅有6.7%

14、,达到显著差异, 表明早期使用沙库巴曲结页沙坦相比ACEI/ARB可显著大幅改善HFrEF患者 生活质量。CHAMP-HF研究旨在探索心衰住院对HFrEF的GDMT处方模式的 影响。该硏究评估大型全国性登记中心中的HFrEF患者的GDMT处方模 式对心衰住院的影响。硏究纳入CHAMP-HF注册硏究中4365例射血分 数40%的HFrEF患者，使用Cox比例风险模型，评估间歇性心衰住院与 GDMT起始、剂量增加、停药、齐！量降低和目标剂量达成之间的关系，并 评估间歇性心衰住院与从ACEI/ARB转换为ARNI之间的相关性。硏究发 现与以非心衰原因住院的HFrEF患者相比，因心衰恶化原因住院使 A

15、CEI/ARB转换至ARNI的比例增高约49% ,且ARNI停药或降低剂量使 用，均增加了心衰住院风险。最后，王祖禄教授总结如下：1 )HFrEF是心血管领域尚未被征的临 床难题”,死亡率高，住院率高，严重影响生活质量。现有的标准药物治疗 下患者结局取得了一定改善,但治疗现状依然堪忧；2 ) ACC.20发布多项 最新的患者诊疗与管理证据，显示HFrEF患者的治疗规范化仍有许多改善 的空间，把握心衰住院的时间节点优化基础治疗是可行且有效的方式之 -；3 ) HFrEF的新机制为患者带来了希望,VICTORIA硏究虽然展现了阳 性结果，但是无法降低心血管死亡及全因死亡，改善患者预后的效果仍需 未来更多的证据加以验证。4)ACC.2O新证据显示