急诊科晕厥的处理--ESC晕厥指南解读

1、急诊科晕厥的处理 ESC晕厥指南解读晕厥患者占急诊科患者的3-5%。在急诊科,疑为晕厥的患者的处理 应该回答以下三个关键问题：（1 ）发现了严重的基础疾病吗? （2）严重 后果的危险是什么？（ 3）患者应该收入院吗?图1为急诊科疑为晕厥患 者的处理和危险分层流程图。V晕蹶是到急诊科就诊的主要 原因吗？是否 晕厥是急性原发病的症状之一*2-病因诊断不明确吗？ （在急诊科初步评估后）原发病的诊疗路径1ST诊断明确或具 有高度可能性3-使用危险分层流程图（图6 ）恰当的治疗图1急诊科疑为晕厥患者处理和危险分层流程图问题1 :在急诊科发现了严重的基础疾病吗？般来说，晕厥通过主诉可得到确诊。因此，急诊科

2、I缶床医生的主要 目的就是明确基础疾病的诊断,尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾 病。常常是晕厥的基础疾病，与近期的不良事件相关，而并非晕厥本身。随 后的处理主要是治疗这些基础病因。在急诊科，许多非心血管性疾病(40-45% )和一些威胁生命的心血管疾病显而易见。表1列举了提彷存 在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。问题2:严重后果的危险是什么？高危特征见表1,如何使用这些危险特征指导随后的处理见图1。危险分层非常重要，原因有以下两个：(1 )识别可能为低危患者，通过患者教育后就能够离院。(2 )识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查,可能需要收住 院。高危患者更可能有

3、心源性晕厥。结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥 患者SCD和总死亡的主要危险因素。低危患者更可能是反射性晕厥，预 后良好。直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险 高2倍。问题3:患者应该收入院吗？因晕厥就诊于急诊科的患者中大约50%被收住院（住院率12-86% ）。 使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。对临床结局的综合评 估表明，在接下来7-30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而 6.9%有非致死性的严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。 低危患者不必要的住院可能有害。然而，识别高危患者以确保及早、迅速和 强化检查至关重要，但并非所有高危患者

4、都需要住院。表1急诊科晕厥患者进行初步评估时的高危特征（提示严重病症）和低危特征（提示良性病症）与&射性呈廉有关的典型的前驱症状（如：头昏 严垂的结构性心赃病或冠状动脉疾病（心功能衰謁、低射血分数或陈旧性心肌梗死发热感、出汗、恶心、呕吐等） 在邁到意外岀现的令人不适的场昱声音、气味或疼痛后发生长时间站立或拥捋、燥热的场所在餐时或罄后发生咳嗽、排便或排尿引起头部转动或珏迫颈动脉窦（如肿瘤、刮脸、紧颈）从仰卧位/坐卧位站立高兔因素主要竊发的胸部不适、呼吸困难、腹痛、或头痛.左劳力或卧位时呈駅突发七性后即刻出规呈尿次娶只有伴发结掏性心脏病或心电囹异常才视为丽没有前驱症状或前岖症状短晉（有早发的心赃猝

5、死的家庶史坐包呈展史跃往史具有与当前发作事件特点相同的、良复发柞的低危特点的星厥病史（数年 没有结构性心脏病史高危因憲主要体格检查正常体检高危因轰主歪急诊科不明原因的收E90mmHg直肠检登提示消化道出血 看醇状态下非运动锻味所致的持续的心动过緩（40b.p.m） 不明原因的收缩期杂音 正常的心电囹有危因秦主要二炭要二（仅在有心律尖常呈厥病史的人）心电图提示急性心肌缺血的改变谟式II型1暇和川虞雳室传导阻滞缓慢型心房锁动 40b.p.m注清缝的状态下持续烹性心动过缓（V 40b.p.m）x反夏宾房阻慕或者窦性傅博35而非 体冒运动训练所致束支伎导阻箱，室内传导阻埶 心室肥厚，Q液 符合心肌微血

6、或者心肌病持续性和非持绽性室性心动过速植入性心赃装置功能陣碍（起博器或ICD）1 S Brugada 波吩段抬高伴有V1-V3导联1型（如熠虫波） 反夏12导联心电囹Q忑间期460m,提示低 QT间期综合征谟式1型I!度房室伎导阻滞和显茗的PR间期延长 的1度的馬室传导昭冷无症状的轻度実性心动过缓（4O50b.p.m或缓幔 房發（40-50b.p.m）阵支性室上性心动过速或心房颤动檢澈QRS综合波短 QT 间期（340m诽典型1性加輙波右胸导联T技倒蓋，Epsilon 提示ARVCAF二心房颤动;ARVC二致心律失常性右心室心肌病;AV二房室传导;BP二血压;b.p.m.二每分钟节拍；ECG二

7、心电图;ED二急诊室;ICD二植入式心脏复律除颤器；LQTS二长QT综合征;LVEF二左心室射血分数;SCD =心脏猝死;SVT二室上性心动过速;VT二室性心动过速。些ECG标准本身就是对晕厥原因的诊断；在这种情况下，无需进一 步检查就可作出适当的治疗。但应使用标准化的标准来鉴别心电图异常, 以便在急诊科处理中能够基于心电图来精确诊断心脏综合征。图1急诊科危险分层流程图低危险因素的患者，这些病人不需要进一步的诊断检查，因为他们很 可能是反射性、情境、直立位性晕厥。可能经安慰或解释即可。高风险因素患者，这些患者应归类为高危患者；他们需要进一步的诊 断措施，可能需要紧急治疗和住院观察。这些病人应该

8、进行监测，（虽然 还不清楚这种情况应该监测多久，但大多数硏究表明在急诊科最多6小时, 院内时间可达24小时），监测场所应具备复苏抢救设施以防出现病情恶 化。患者既无高危因素，也无低危因素。这些病人需要听取晕厥专家的意 见，这些患者在门诊处置可能是安全的。没有直接的证据表明收治病人入 院可以改变他们的结局，而证据表明，在急诊观察室和/或快速转运晕厥门 诊诊治是获益的。最近的研究已经表明，先兆晕厥的患者的结局与晕厥患者的结局相 似。因为相关的疾病、外伤、或医保因素等原因这些病人可能仍然需要住 院治疗相关疾病。如果需要,低危患者也可以被转到晕厥诊室进行治疗。表2列出了需要入院的高危患者应做的诊断检查

9、和干预措施。此外, 工作组认为，新型护理流程和组织方法的引入,例如急诊科观察单元和晕 厥患者门诊-住院单元，为在表2所列的情况下的患者提供了安全和有效 的选择方案。根据报道，一个单中心的硏究显示，在急诊科短期观察停留 48小时内的患者，与快速通道晕厥单元的患者,观察结果一致，入院率均 降至29%。在未收住院的病人中，其中20%的病人是在急诊科短暂的观 察后出院，另20%的患者经快速通道到晕厥单元，还有31 %是直接从急 诊科出院。危险分层评分：有几项急诊科晕厥的临床处理原则：针对晕厥 患者分层，基于有无晕厥病史、体格检查和心电图的变化。表2高危晕厥患者：适于于急诊科观察单元和或晕厥患者快速通道

10、单元与入院患者的标准駅于惫诊甜单繇单元潍于ttAK高冈险睡和=稳定的已知的结构性心脏病任何漕在的严重共存疾病需要入院泊疗严重的慢性病壘应引起的损伤用力时发生星魔嚅要进一步紧急评估和治疗，例如心电图检测，仰卧或坐位时显魔超声心幼氧 心脏员荷试短 电生理检査、血奩无前驱症状的星魔這影术，设爸故障等，又不能经其他途径（如：星嚴时伴心悸观察单元）获得处理。不完全的奚房传导阻滞和義性心动过缓W设备故隆或不当干预预激QRS综合征SVT或阵发性心房颤动心电囲提示遗传性金失常性疾病 心电圉提示ARVC需要治疗的垦尿ARVC致心律失常性右室心肌病;ECG心电图;ED二急救部门;SVT二阵 发性室上性心动过速由于缺乏综合数据，或由于数据报告的灵敏性和特异性较差，因此， 这些原则在急诊科中都没有得到广泛应用。晕厥临床决策标准在预测短期