快速启动胸痛流程,缩短STEMI救治时间

1、快速启动胸痛流程,缩短STEMI救治时间(全文)STEMI是二十一世纪危害人类健康最为严重的心血管疾病之一，其死 亡率和致残率仍居高不下，给社会和家庭带来了巨大的经济负担和社会问 题。因此，如何快速启动胸痛流程，缩短D2B时间,迅速开通梗死相关 冠脉,快速恢复有效心肌再灌注是降低STEMI患者死亡率、改善预后的 关键之举。作为再灌注的手段主要是溶栓治疗和急诊PCI技术，大量硏究 证明,急诊PCI技术最终疗效在减少左室重构、室壁瘤以及降低梗死后远 期心力衰竭方面显著优于溶栓治疗，因此在有条件的医疗机构提倡积极开 展STEMI急诊PCI技术，快速、完全、持久地开通梗死相关冠脉，亦是 STEMI当务

2、之急、势在必行的抢救措施。胸痛中心”(CPC)的意义并不是一个实体科室，而是一种新的理念和工 作体系，通过严格的流程和现代化的管理措施，使胸痛的患者能够在第一 时间按照医疗常规和指南进入急诊诊治程序并得到及时的救治。为缩短 抢救时间建立的一种新型抢救体系。CPC是医院多学科合作完成对心血管危重症科学化、系统化、程序化 和规范化及时诊治拯救生命的绿色通道，CPC能极大程度地缩短胸痛患 者的诊治流程；能最快速度地进行正确诊断；能够最迅速地开通梗死相关 动脉保存心肌和拯救生命。这一体系需要120急救系统、急诊科、心内科、 导管室和心外科等多学科构成的心脏团队密切配合，综合救治的一种新管 理理念，是对

3、STEMI这种极大危害人类生命疾病多学科快速救治体系的 大胆尝试。胸痛中心最重要的几个环节包括ER的工作前移，尽可能使120胸痛 首诊转运至急诊室的时间减少,最大限度缩短D2B时间，确保闭塞相关 动脉快速、完全和持续的开通，真正实现保存心肌、拯救生命的最终目 的。那么要达到这一目的就需要我们不断完善胸痛管理体系和提高急诊 PCI的技术技能；1管理理念的重新审视以往抢救STEMI多以心内科单一科室进行各种救治，胸痛中心理念的 引入，显著提升了多学科心脏团队的综合救治水平，如何进行这种新型综 合心脏团队的协调和管理，仍然是胸痛中心工作的重中之重，在胸痛中心 领导层面应该认识到该中心的作用地位和重大

4、意义，做好各学科和各系统 之间零缝隙对接，极大程度地缩短了 STEMI的潢全抢救时间，赢得了 生命抢救最佳时机,同时心脏急诊团队应做到全天候24小时应急状态, 以保证STEMI患者能得到最及时的救治，真正达到时间就是心肌，时间 就是生命的救治目标。2 120转运体系新的定位120急救机构应该变以往简单转运STEMI患者的旧模式，更新胸痛 中心的理念,在尽快转运STEMI患者到能够进行急诊PCI的医院同时， 还要完成ER能够进行的各种必要的抢救工作,即刻服用双联抗血小板抗 (DAPT)药物，稳定患者生命体征(纠正低血压、镇静、止痛、)与患者 及家属沟通介入路径和方法的优势，及时通报所送达医院患者

5、详细病情， 提前启动胸痛流程,以减少ER的等待时间,以便迅速启动院内STEMI快 速开通梗死相关冠脉的流程,节省更多D2B时间。3 D2B时间的决定因素D2B时间是STEMI救治的最宝贵的黄全抢救”时间，美国胸痛中心规 定为90分钟，在我们临床实践中，若能务实地做好胸痛中心的管理和协 调工作，各科室能做到无缝隙衔接，完全有可能将D2B时间控制在30 60分钟之内，赢得更宝贵的抢救时间，拯救更多生命，更显著改善 STEMI预后,减少心肌梗死后并发症所造成的巨额经济负担和社会问题。 所以快速启动开通梗死相关冠脉最关键的问题就是D2B时间,D2B取决 于以下几个因素：3.1心脏介入团队的快速反应和集

6、结STEMI救治过程中需要有一支训练有素、技术精湛且反应迅速的心脏 团队，同时要求能做到全天候24小时应急准备的队伍,D2B时间长短与 心脏介入团队的应急状态和反应速度有着直接的关系,最好全天侯”能在 十到二十分钟内集结到位，直接进入心脏介入手术的基础工作，这样即可 极大程度的缩减D2B时间，3.2急诊室绿色通道的保障作为CPC流程的关键环节急诊科，是抢救STEMI的重要部门，直接 影响着D2B时间，ER既是STEMI抢救的生命保障体系之一，又是绿色通 道的必由之路。STEMI患者到达ER后,迅速实施生命体征的救治工作， 同时又以最快速度将患者转运至心导管室，尽可能不在ER耽搁，以至于 D2B

7、时间的延长。在120系统与医院胸痛中心对接工作开展比较好的地 区,救护车处理到位的前提下，可将患者直接运送至导管室，实施直接快 速开通冠脉技术，极大地缩短D2B时间，显著提升STEMI的救治水准。3.3 STEMI直接快速急诊PCI的几点问题直接快速开通冠脉是STEMI抢救的核心重点在经路选择方面已不是 主要问题，无论经股动脉还是经挠动脉穿刺技术都已成熟,时间亦无太大 差别，倘若橈动脉搏动良好通常都能在很短时间内穿刺成功,如遇严重休 克建议选用经股动脉路径更便捷，更迅速通达靶血管开通冠脉。经扌尧动脉 路径中，如遇右冠闭塞病变常导致三度房室传导阻滞及低灌注休克的情 况，可不必行临时起搏，采用大量

8、液体复苏?口多巴胺阿托品等药物早期应 用的配合下即能收到满意的临床效果。在直接快速开通冠脉方面可采取一下几种方法，首先应尽可能缩短急 诊停留时间，倘若与 EMS急救体系密切配合的单位可直接由救护车转 移至导管室，这样就可缩短D2B时间10至30分钟；其次是快捷冠脉造 影法，可选择左侧2-3个体位，右侧1个体位的快速造影法，以明确罪 犯”血管为目的，准确定位后立即实施冠脉球囊开通术，以赢得最快冠脉开 通，获得最佳治疗效果；另外在有经验心脏团队对非常急、危、重STEMI 患者可根据心电图冠脉罪犯血管定位法，直接选择左或右指引导管造影, 定位后直接开通冠脉技术,能更快速地开通冠脉，可缩短D2B时间1

9、0至 20分钟。在闭塞冠脉治疗对策方面,宜采取复杂问题简单化处理的方针，以开 通闭塞冠脉,达到TIMI3级血流为主要的治疗目标,无需追求完美,不要 恋战，勿对其它非闭塞血管病变进行干预,易导致血栓等并发症。对STEMI梗死相关冠脉而言，再灌注损伤是开通冠脉后经常遇到的问 题，轻者出现一过性心动过缓、IMII度AVB、加速性自主节律，重者出现 心脏停搏、休克严重的血流动力学障碍，这些再灌注损伤多由于闭塞区心 肌受再通血流灌注导致严重心肌顿抑所致，通常再灌注损伤越严重心肌细 胞坏死程度越轻，若能安全渡过心肌细胞顿抑期，多数患者能迅速恢复， 且效果更显著。只要在开通闭塞相关冠脉之前，做好预防再灌注损伤的一 切必要的应对措施（液体复苏、多巴胺、阿托品低分子右旋糖酹以及参附 等药物），便可获得快速恢复顿抑心肌改善再灌注损伤的效果。对左主干 病变应采取缝隙开通技术,避免直接快速大量灌注产生严重再灌注损伤 而致死。只要应对措施得当，均能赢得理想快速开通的疗效。毋