妊娠期糖尿病的诊治进展

1、妊娠期糖尿病的诊治进展 摘要 妊娠期糖尿病（gdm）是指妊娠期出现不同程度的糖代谢异常，是胰岛素抵抗、遗传因素、脂肪细胞因子、炎症因子等多种致病因素促成，但gdm可以经过产前筛查，一步法或两步法和其他生化检测诊断，通过饮食疗法、运动疗法、心理干预、胰岛素治疗等多种疗法有效控制血糖水平，减少影响孕妇、胎儿及新生儿的危险因素，适时选择合适的方式终止妊娠，产后做好新生儿的护理及检测也至关重要。 关键词 妊娠期糖尿病；诊断；治疗 中图分类号 r714.2 文献标识码 a 文章编号 1673-9701（2013）07-0022-03 diagnosis and treatment progress of

2、 gestational diabetes mellitus tu jiao1 chen jiangli2 1.gynaecology and obstetrics of graduate school of zunyi medical college，zunyi 563003，china；2.department of gynaecology and obstetrics，beijing aerospace general hospital， beijing 100076，china abstract gestational diabetes mellitus （gdm） refers to

3、 different degree of sugar metabolic abnormalities appearing in gestation period， contribute to insulin resistance， genetic factors， adipose cell factor， inflammation factors and so on many kinds of pathogenic factors， but we may through prenatal screening， one-step method or two-step method and oth

4、er biochemical detection diagnosis gdm， through the diet therapy， sports therapy， psychological intervention， insulin treatment and so on many kinds of therapy effective control level of blood sugar， reduce risk factors of the influence to pregnant women， fetal and neonatal， choose the appropriate w

5、ay to terminate pregnancy timely， postpartum neonatal care and testing is also important. this paper related to gestational diabetes literatures in recent years， and reviewes as follows. key words gestational diabetes mellitus； diagnosis； treatment 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， gdm）定义为妊娠期首次发

6、生和发现的不同程度的糖代谢异常，包括妊娠前已经存在或伴随妊娠发生的糖耐量异常。gdm在世界各国家的发病率不同，在1%14%之间，我国属于低发生率国家，仅为1.2%左右，80%以上孕妇为妊娠期首次出现糖尿病，不足20%患者为孕前糖尿病患者1。妊娠期糖尿病可使孕妇及胎儿患病率增加，严重威胁母婴的健康和生命安全，且影响患者及新生儿的未来健康。妊娠期糖尿病主要依靠2428周的孕期筛查发现患者，通常检测空腹血糖、50 g糖耐量或75 g糖耐量及其他生化检测指标以诊断gdm，妊娠期糖尿病患者可通过运动疗法、饮食疗法、心理干预、胰岛素治疗等多种疗法进行治疗，有效控制病情危险因素，最终获得良好的妊娠结局2。现

7、将gdm的诊断及治疗进展进行如下综述。 1 妊娠期糖尿病研究概况 1.1发病机制 妊娠期糖尿病的发病机制尚未明确，但经典的观点有胰岛素抵抗、炎性因子和脂肪细胞因子、遗传因素、胰岛细胞缺陷等。妊娠期孕妇常因孕激素、雌激素水平改变，导致胰岛的结构和功能变化，细胞增生，随孕周的增加胰岛素分泌逐渐增多，导致高胰岛素血症，但由于胎盘分泌的雌激素、孕酮等多种对抗胰岛素激素增多，使得胰岛素的敏感性下降，此外胎盘可分泌胰岛素酶，加速胰岛素降解，以上各种因素促使孕妇体内胰岛素抵抗加重，血糖升高，引发妊娠期糖尿病。国外研究证明，糖耐量正常和异常妇女随着孕周增加，均呈现基础胰岛素浓度增加的趋势，且胰岛素敏感性均较孕

8、前下降50%60%，但gdm孕妇胰岛素抵抗程度和胰岛素分泌增加程度均高于正常孕妇，其中以胰岛素抵抗为主导，导致gdm的发生3。此外有研究发现c-反应蛋白、肿瘤坏死因子、白细胞介素6和内脂素、抵抗素、过氧化物酶体增殖物激活受体均与体内胰岛素的敏感性存在关系。部分患者本身存在细胞功能缺陷，胰岛素分泌增加不足以抵消胰岛素敏感性下降，同时胰岛素抵抗导致胰岛细胞储备能力降低甚至凋亡，导致胰岛素分泌功能缺陷。研究发现多个基因如尾加压素基因、钙蛋白酶、磺脲类受体基因等10多种基因均参与gdm的发生。 1.2诊断方法 妊娠期糖尿病目前常用的筛查方法主要以空腹血糖（fasting blood-glucose，

9、fbg）检查为主，fbg5.1 mmol/l可直接诊断为gdm；fbg在（4.45.1） mmol/l之间，可进一步进行妊娠期糖尿病的诊断；fbg 4.4 mmol/l则可不建议患者进行糖尿病诊断。1985年who推荐妊娠期糖尿病与普通糖尿病诊断标准一致，后来经过研究已证实其不适用于gdm的诊断。2000年美国糖尿病协会（american diabetes association，ada）开始接受血浆葡萄糖阈值诊断妊娠期糖尿病的观点，且研究证实其能更好地预测gdm并发症的发生，但按照ada标准gdm的阳性率仅为6.5%，灵敏度仍然不够高3。后来逐渐出现现在的两步法和一步法糖筛查试验，并制定相应

10、的诊断标准，大大提高阳性诊断率。 1.2.1 两步法 目前孕妇糖尿病筛查是针对妊娠2428周的非糖尿病孕妇进行常规的50 g葡萄糖激发试验（glucose provocation test，gct），对有糖尿病家族遗传史或首次妊娠时出现糖尿病的孕妇，应首次检查时进行50 g的糖筛查试验，24周后再行50 g gct试验。第一步：gct试验 若gct 1 h异常者，应禁食12 h后进行葡萄糖耐量试验。gct试验方法：检查前正常饮食，将50 g葡萄糖溶于200 ml水中，5 min内喝完，从开始服用糖水开始计时，于1 h抽静脉血测量血糖值，美国糖尿病资料组（national diabetes da

11、ta group， nddg）推荐异常值的切点为7.8 mmol/l，7.8 mmol/l患者可诊断为gdm，但不同学者认为因孕妇的心理因素和筛查特异性不同，切点值应该有所不同。第二步：口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，ogtt）孕妇连续3 d进食150 g碳水化合物，当天禁食812 h后，将75 g 或100 g葡萄糖粉溶解于300 ml水中，5 min内服完。分别于空腹、服糖后1 h、2 h、3 h静脉采血测定血糖，要求试验期间静坐。所有血糖测定均采用葡萄糖氧化酶法，ogtt的阳性率较高，但假阳性率也偏高，是传统的诊断方法，受限因素较多，如患者的应

12、激反应、服葡萄糖后的恶心呕吐、分次采血等。 1.2.2 一步法 一步法一般直接采用75 g或100 g葡萄糖的ogtt试验，采用who规定的标准，适用于gdm的高危人群。 1.3诊断标准 目前最新who诊断标准为妊娠2428周孕妇直接口服75 g葡萄糖进行ogtt试验（试验要求及方法同上），无需进行50 g葡萄糖筛查试验，并且ogtt试验只需观察空腹、负荷后1 h及负荷后2 h三点血糖，诊断标准为空腹血糖5.1 mmol/l、负荷后1 h血糖10.0 mmol/l、负荷后2 h血糖8.5 mmol/l，其中任何一点血糖值异常即可诊断为gdm。新标准更简单明确，亦避免了两步法的繁琐。 1.4其他

13、实验室生化检查 糖化血清蛋白（gsp）、糖化血红蛋白（hba1c）、gsp（果糖胺）、急性时相反应蛋白（crp）4、肿瘤坏死因子（tnf-）5、早期性激素结合球蛋白（shbg）、尿微量清蛋白（malb）、血浆脂联素、血清三酰甘油（tg）、血清游离脂肪酸（ffa）等均与gdm的发生有关，有研究证实其异常与胰岛素抵抗相关，故相关生化检查也具有一定的临床意义。 2 妊娠期糖尿病的治疗 妊娠期糖尿病的治疗目标同普通糖尿病一样，都是维持血糖稳定，但gdm不同的是其发病原因以胰岛素抵抗为主，且患者胰岛素分泌和胰岛素抵抗呈正相关性的增加，但其中胰岛素的分泌不足以抵消胰岛素抵抗能力的增加，同时孕妇为特殊人群，

14、其治疗不仅要考虑孕妇的健康和安全，更要顾及到胎儿的正常发育，治疗的目的是保证良好的妊娠结局为前提6，所以应从以下几方面考虑。 2.1健康教育 首先对确诊为gdm患者进行健康教育，提高对此病认知程度，建立良好的医患关系，进行gdm知识讲座，让患者认识到自我监测、饮食控制和运动等支持疗法的重要性，同时缓解患者的紧张情绪7。 2.2心理疏导治疗 gdm患者较正常孕妇其焦虑及抑郁症的发病率显著提高，尤其是焦虑症的发生率显著高于正常孕妇，焦虑常使gdm患者的自主神经功能改变，血糖波动较大，影响胎儿的正常发育8。心理疏导可改善患者的情绪，积极配合治疗，有效控制血糖，减少临床用药，降低用药对胎儿致畸性的风险

15、。 2.3饮食疗法 gdm患者的饮食治疗要求既要控制饮食，又要保证孕妇及胎儿的正常营养需求，保证孕妇不产生饥饿性的酮体而影响胎儿的成长发育，故应控制碳水化合物的摄入量。一般常根据孕妇体重计算所需的热量，一般为167/126 kj/（kgd），若体重超标孕妇应降为100 kj/（kgd）9，10。ada建议患者应控制脂肪摄入，饮食结构应以富含纤维素和维生素食物为主，降低糖和盐的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入，有助于糖耐量的提高。建议患者少量多餐，多食用大米、燕麦、红薯等纤维多的食物，蛋白质选择鱼、禽、蛋、奶，限制胆固醇摄入量，补充足够的水果及蔬菜，避免过度饮食导致体重增长过快，有效降低胰岛素抵抗和

16、胰岛细胞功能下降的风险，防止糖代谢异常的发生11。 2.4运动疗法 运动疗法已经得到医学界的广泛认可，不仅可降低gdm的发生率，而且可减少gdm将来发展为2型糖尿病的风险。运动疗法机制在于可促进葡萄糖代谢，提高其利用率，降低血糖，同时也可改善胰岛素的抵抗状态，减缓体重增加或控制体重。运动疗法适合于饮食治疗控制不理想且无心血管疾病、早产、先兆性流产和产前出血迹象的体温和心率均正常孕妇，运动量以不引起胎儿窘迫或子宫收缩为最佳。应建议患者以上肢运动为主，因其不会引起子宫收缩，避免剧烈运动，运动强度可以靶心率法计算或最大耗氧量法计算，运动疗法适用时间为32周之前，运动时间为每次20 min，一周3次，

17、同时监护心率和子宫收缩，避免引发早产12。 2.5药物治疗 gdm患者需要药物治疗的标准：空腹血糖5.6 mmol/l，或餐后2 h6.7 mmol/l，或三餐前5.8 mmol/l；运动疗法和饮食疗法均无法控制血糖；尿常规结果显示尿酮体阳性，血常规显示存在高胰岛素血症。存在以上情况时需要进行药物治疗。 2.5.1胰岛素治疗 胰岛素治疗应根据患者的病情和血糖决定胰岛素的种类、剂量和给药方法。孕期使用胰岛素对胎儿无影响，一般建议用量为（0.20.7） u/（kgd），初始剂量为总量的1/31/2，2次/d。早餐后胰岛素水平较高，一般建议早餐前使用2/3剂量，晚餐前使用1/3，于餐前30 min注

18、射使用，一般选择中效短效胰岛素21的混合制剂，可根据血糖监测结果进行适当调整，观察2 d后进行疗效判断，进入孕晚期患者可于每餐前注射短效胰岛素治疗。但胰岛素经多次注射，给患者带来很大痛苦，近期也有小剂量模拟正常人胰岛素分泌的胰岛素泵，可避免胰岛素注射的痛苦或注射期间低血糖的发生13。 2.5.2口服降糖药物治疗 口服降糖药物的使用存在较大争议，目前有研究推荐使用口服降糖药，且证明格列本脲可用于妊娠期糖尿病的治疗，因其很少通过胎盘对胎儿造成影响，另外动物实验也未发现致畸形作用。二甲双胍使用发现围生期母婴病死率显著增加，但其可降低妊娠早期的流产率及妊娠中晚期糖尿病的发生率，故二甲双胍在胎儿的安全存

19、在较大争议，大多数学者认为其安全性有待进一步考察1，14。 2.5.3中药治疗 研究证实gdm的发病原因主要为胰岛素抵抗，中药具有增加胰岛素敏感性的作用已被试验研究证实，其中中药成分黄连素与二甲双胍作用强度类似，可显著降低血糖，且可增加胰岛素抵抗模型大鼠的胰岛素敏感性，此外知母、加味桃仁承气汤、降糖康、降糖散、周氏渴乐宁胶囊等药物提取液也可增加胰岛素敏感性，促进胰岛细胞释放量升高，增加胰岛素细胞膜的亲和力，但中药治疗的安全性尚有待考察15。 2.6 基因治疗 基因治疗为gdm治疗的未来前景，主要包括基因治疗学科预测gdm患病的风险，识别和干预gdm相关基因的发生和发展，早期发现可以有效干预阻止

20、近期并发症的发生，个体化治疗以更有效地改善妊娠结局，保证孕妇及胎儿的安全16，17。 总而言之，妊娠期糖尿病是胰岛素抵抗、遗传因素、脂肪细胞因子、炎症因子等多种致病因素促成，但gdm可以经过产前筛查，一步法或两步法和其他生化检测诊断，通过饮食疗法、运动疗法、心理干预、胰岛素治疗等多种疗法有效控制血糖水平，减少影响孕妇、胎儿及新生儿的危险因素，适时选择合适的方式终止妊娠，产后做好新生儿的护理及检测也至关重要。 参考文献 1 王君，李红星，郭淑芹. 妊娠糖尿病的研究进展j. 医学综述，2012， 18（3）：429-431. 2 杨慧霞. 2011 年妊娠期糖尿病国际诊断标准解读j. 中国医学前沿

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