肺癌（开胸根治术）临床路径（2021年版）

1、肺癌（开胸根治术）临床路径（2021年版）一、肺癌（开胸根治术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性肺癌（icd-10: c34/d02.2）临床分期（ajcc 2017）为期、期、和可完全性切除的a期非小细胞肺癌。临床分期（ajcc 2017）为t1-2n0m0的小细胞肺癌。行开胸肺局部切除/肺叶切除/全肺切除等（）。（二）诊断依据根据临床诊疗指南胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年，第1版），胸部肿瘤学（赫捷主编，人民卫生出版社，2013年，第1版），中国临床肿瘤学会 csco 常见恶性肿瘤诊疗指南（赫捷主编，人民卫生出版社，2020年，第1版）。1.病史：

2、烟草、大气污染、职业、饮食因素和遗传因素、肺部慢性感染等诱因。2.症状体征：早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状；肺癌的症状可以分为以下几类：原发肿瘤在局部生长引起的症状（咳嗽、咯血，呼吸困难、胸痛、血痰等）；肺癌侵犯邻近组织、器官引起的症状（同侧膈肌麻痹、声带麻痹、声音嘶哑、面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿，上肢静脉压升高、胸腔积液、剧烈胸痛、吞咽困难、颈交感神经综合征、心包积液等）；远处转移的症状（头痛、恶心、呕吐、骨痛和（或）病理性骨折、疲乏、体重下降等）；肺癌副瘤综合征引起的症状（肺性骨关节病综合征、cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等）。

3、3.辅助检查：（1）经胸部x线摄片：明确肿瘤的位置以及是否出现相应的肺不张、肺炎；同时对确定肿瘤是否侵犯膈神经有帮助。（2）胸部ct：可以很好地观察位于纵隔内的肿瘤阴影、支气管受侵范围、肿瘤的淋巴结转移以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制订中心型肺癌手术或非手术治疗方案的重要依据。（3）胸部或头部mri检查：胸部mri可利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。头部mri还有助于发现常规ct扫描不能发现的小转移病灶。（4）正电子发射断层扫描（pet-ct）/全身骨扫描：可用于定性诊断、分期、原发灶/转移灶的寻找、疗效监测、复发病灶的检

4、出与再分期、放疗计划的制订等。对肺内结节和肿块的鉴别诊断有一定帮助，并能帮助判断纵隔淋巴结有无转移；全身骨扫描主要用于判断有无骨转移；（5）痰细胞学检查：可以找到癌细胞，还可以明确诊断，多数病例还可判别肺癌的病理类型；（6）纤维支气管镜检查或超声内镜引导下经支气管针吸活检术（ebus-tbna）：可在支气管内直接观察到肿瘤，并可采取小块组织（或穿刺病变组织）做病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查，还可以帮助胸外科医生设计手术方案和确定手术切除范围；ebus-tbna可以用于肺内病变、纵隔病变及肺门病变的诊断，并可以进行肺癌分期。（7）纵隔镜检查：可直接观

5、察两侧纵隔内淋巴结肿大情况，并可咬取或切除淋巴结组织做病理切片检查，明确肺癌是否已转移到纵隔淋巴结，协助进行肺癌的分期（8）经胸壁肺穿刺活组织检查：适用于因为肺癌（如广泛远处多发转移者）或者患者生理功能不能耐受外科治疗，以及患者拒绝外科手术治疗，经各种方法不能获得病理学或细胞学诊断者。（9）淋巴结或浅表肿物活检：可以切取潜在转移病灶组织做病理切片检查，或穿刺抽取组织或细胞涂片检查，寻找癌细胞；（10）胸水细胞学检查：抽取癌性胸水，经离心处理后，取其沉淀涂片行细胞学检查，寻找癌细胞。（三）治疗方案的选择根据临床诊疗指南胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年，第1版），胸部肿瘤学（

6、赫捷主编，人民卫生出版社，2013年，第1版），中国临床肿瘤学会 csco 常见恶性肿瘤诊疗指南（赫捷主编，人民卫生出版社，2020年，第1版）。1.治疗原则：应根据肺癌病理类型、tnm分期和分子分型、生物学行为、患者的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行综合综合分析后确定“个体化”的综合治疗方案。 2.手术方案：通常选择开胸亚肺叶切除（肺楔形、肺段切除）、标准肺叶切除、全肺切除术、袖式全肺切除术+淋巴结清扫术；对于中心型肺癌或病变较大或病期较晚者通常选择小切口或常规切口开胸手术治疗+淋巴结清扫术，可酌情选择开胸支气管袖式成形肺叶切除术+淋巴结清扫术、开胸支气管肺动脉袖式成形肺叶切除术+

7、淋巴结清扫术等。（四）标准住院日1016天（五）进入路径标准1. 第一诊断符合原发性肺癌（icd-10: c34/d02.2）临床分期（ajcc 2017）为期、期、和可完全性切除的a期非小细胞肺癌。临床分期（ajcc 2017）为t1-2n0m0的小细胞肺癌。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）明确诊断及入院常规检查5天1.常规检查：（1）实验室检查：血型、血常规、尿常规、便常规+潜血、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、hiv、梅毒等）；（2）辅助检查：心电图、肺功能、影像学检查（胸片正

8、侧位、胸部ct（平扫增强扫描）、脑核磁、骨扫描、颈部及双锁骨上与腹部超声或pet-ct检查、血气分析、气管镜检查活检、支气管内镜超声/食管内镜超声、支气管镜（酌情）等。（3）营养筛查与评估：入院后24小时内进行。2.明确诊断检查：（1）实验室检查：痰细胞学检查、体腔积液细胞学检查等；（2）辅助检查：纤维支气管镜，ebus/eus，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，电磁导航支气管镜、胸腔镜/纵隔镜下活检等。（七）选择用药1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发201543号）执行。建议使用针对革兰阴性菌的第二代头孢菌素或第三代头孢菌素，可加用抗厌氧菌的硝基咪唑类抗菌药物；明确存在肺炎患者

9、，根据细菌培养药敏试验结果选用敏感的抗菌药物。在合并体腔积液感染、脓胸或者全身性感染时，应静脉给予针对性强的抗菌药物；注意导管相关感染的发生。2.对症治疗药物：根据咳嗽、咳痰、发热、疼痛等症状与实验室检验结果，有的黏痰患者，应进行褪痰雾化、黏痰溶解剂等治疗；伴喘息、呼吸困难的患者可应用支气管舒张剂等治疗；伴术后发热、疼痛可针对病因治疗同时予以解热镇痛类药物等治疗。根据营养筛查与评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。（八）手术日为入院第36天1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物。3.手术植入物：根据患

10、者病情使用腔镜下直线切割闭合器。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理: 切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复12天1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。术后预防用药时间一般不超过24小时。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。（2）对症治疗药物：根据咳嗽、咳痰、发热、疼痛等症状与实验室检验结果，有的黏痰患者，应进行褪痰雾化、黏痰溶解剂治疗；伴喘息、呼吸困难的患者可应用支气管舒张剂；伴术后发热、疼痛可针对

11、病因治疗同时予以解热镇痛类药物。根据营养筛查与评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。3.出院1个月内门诊复诊，根据术后病理行后续治疗并制定随诊计划。（十）出院标准1.患者一般情况良好，胸腔闭式引流管已拔除，伤口愈合。2.体温正常，胸部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析1.存在严重影响预后的因素，无治愈可能者，须退出本路径，如晚期肿瘤局部/广泛转移以及无法根治性解除的肿瘤等。2.出现难治性并发症如大出血、长期支气管胸膜瘘、脓胸、肺脓肿、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等时退出本路径，转入相应路径处理。3.由外院转

12、入经治疗后稳定的患者，经评估后可进入相应的治疗阶段。4.重度脏器功能障碍或合并其他脏器疾病，有手术禁忌证者，不进入本路径。二、肺癌（开胸根治术）临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肺癌（icd-10: c34/d02.2）临床分期（ajcc 2017）为期、期、和可完全性切除的a期非小细胞肺癌。临床分期（ajcc 2017）为t1-2n0m0的小细胞肺癌。行开胸肺局部切除/肺叶切除/全肺切除等（icd-9-cm-3:32.0-32.9）。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 10-16天时间住院第1天住院第2-5天住院第

13、6天（手术前1天）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步确定治疗方案 上级医师查房 临床分期与术前评估 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写 上级医生查房 完成术前准备 术前病例讨论，确定手术方案 完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书 重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食（视情况）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 血型、凝血功能、肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 肺功能、心电图 影像学检查：胸片正侧位、胸部ct（平扫增强扫描）、脑核磁、骨扫描、颈部及双锁骨上与腹部超声

14、如有pet-ct检查可替代以上影像学检查 气管镜检查活检 超声心动、血气分析、食道内镜超声、支气管镜（酌情）长期医嘱： 必要时雾化吸入临时医嘱： 拟明日全麻下行肺癌开胸根治术 备血 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院宣教 入院护理评估 饮食指导 指导患者进行呼吸功能锻炼 宣教、备皮等术前准备 肠道准备 饮食指导（含禁食水 指导联系:使用便器呼吸功能锻炼 患者个人准备宣教:沐浴更衣；取下假牙/饰物；剪指/趾甲 促进睡眠（药物，环境） 家属配合（探视物品准备） 数千手术物品准备 病情观察 心理支持病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.

15、2.护士签名医师签名时间住院第7天（手术日）住院第8-9天（术后第1-2天）住院第10-13天（术后第3-6天）主要诊疗工作 留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医生完成术后病程 主管医生查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项 清醒后半卧位 使用预防性应用抗菌药物 使用镇痛药物 上级医师查房 住院医师完成病程书写 观察胸腔引流情况 观测生命体征 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 使用预防性应用抗菌药物 必要时纤支镜吸痰 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 观察胸腔引流情况 视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支

16、镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 停医嘱：胸腔闭式引流计量、停心电监护、停雾化重点医嘱长期医嘱： 胸外科特级护理 禁食水 吸氧 清醒后半卧位 心电监护 雾化吸入 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 术后管路：胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 预防性应用抗菌药物 镇痛药物临时医嘱： 复查化验项目 检查项目（根据病情）长期医嘱： 胸外科特级护理 普食 吸氧 清醒后半卧位 心电监护 体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 拔除尿管（酌情） 预防性应用抗菌药物临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质 床旁胸片 其他特殊医嘱长期医嘱： 胸外科一级护理 停胸腔闭式引流计量 停心电监护 停雾化临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 切口换药 复查检查 化验项目主要护理工作 密切观察患者病情变化 遵医嘱行治疗，护理措施 心理和生活护理 密切观察患者病情变化 遵医嘱行治疗、护理措施 拍背、指导术后呼吸训练 体位与活动：半卧位，指导床上或床旁活动 管路护理宣教 疼痛护理 术后心理与生活护理 观察患者病情变化 遵医嘱行治疗、护理措施 呼吸功能训练 心理与生活护理 协助床旁活动病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第14-16天（术后第7-9天）出院日主要诊疗工作 上级医生查房 住院医生完成病程书写 视病情复查血