医院高质量与安全系统目标管理系统指标

1、附件1医院质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门平均住院日（天）95%各临床科室质控科效益指3天各手术科室质控科择期手术术前平均住院日（天）标病床使用率（845张）20%各手术科室质控科住院患者危重（C、D型）比15%各临床科室质控科费用门诊人均费用增长7%各临床科室质控科指标住院医疗人均费用增长7%各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100%各临床科室医务科医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间90 %各临床科室质控科治愈好转率90%各临床科室质控科入岀院诊断符合率95%各临床科室质控科医疗临床主要诊断与病理诊断符合率60 %各临床科室质控科质量手

2、术冰冻与石蜡病理诊断符合率95%病理科质控科95%各手术科室质控科指标手术前后诊断符合率急危重抢救成功率85%各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室质控科无菌手术切口甲级愈合率97%各手术科室质控科医疗安全（不良）事件报告例数120 例各科室、各部门质控科住院终末病历甲级率（二级质控）住院环节病历优级率门诊病历合格率门诊处方合格率各种检查申请单合格率手术安全核查率法定传染病报告率三基考试合格率住院超30天患者病情分析率住院危重患者抢救成功率麻醉死亡率麻醉术前、术后访视率临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的冠心病介入治疗患者需置入支架数3个营养食堂患者就餐率患者各

3、类知情同意书签署率90%90%90%95%90 %100%100%100%100%80 %60%心内科质控科100%营养科质控科各临床医技科室质控科三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论、疑难 病例讨论率药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特 殊检查、特殊治疗履行患者告知率法定传染病报告率（门诊）100%100%100%各临床科室各临床医技科室各临床门诊科室质控科质控科保健科门诊三次确诊率90 %各门诊科室门诊部出院患者随访率30%各临床科室医务科术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟病理科质控科临床化学室间质评全年平均合格VIS 120检验科质控科血液学室间质评全年平均合格改良偏离指数DI

4、50%放射科质控科MRI阳性率70%放射科质控科CT阳性率70%放射科质控科细菌室间质评全年鉴定正确率80 %检验科质控科室间质评平均PT得分80检验科质控科输血科室间质评鉴定正确率80%输血科质控科住院临床路径管理，每科室病种1个以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率60%各临床科室质控科入组后完成率80%各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室质控科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室质控科平均住院日下降或合理各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室质控科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室质控科30天内非计划再次

5、住院比例下降或合理各临床科室质控科非计划再次手术率下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科开展住院单病种管理，信息上报率、填写完整率90%单病种科室质控科岀入院诊断、手术前后诊断符合率95%单病种科室质控科临床与病理诊断符合率60%单病种科室质控科治愈率、好转率上年水平单病种科室质控科术前平均住院日30%各临床科室质控.药剂住院抗生素使用率60%各临床科室质控.药剂DDD30%各临床科室质控.药剂接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例50%各临床科室质控.药剂接受特殊级抗菌药物治疗标本送检比例80%各临床科室质控.药剂全院药品费用占总收入比例39%各临床科室质控.药剂I类切口

6、手术预防使用抗菌药物比例30%各临床科室质控.药剂门诊抗菌药物处方比90%各临床科室质控.药剂清洁手术预防用抗菌药物选择合理率90%各临床科室质控.药剂清洁手术预防用抗菌药物疗程合理率90%各临床科室质控.药剂开展成分输血比例85 %输血科、临床科室质控.输血输血适应证合格率90 %输血科、临床科室质控.输血输血、临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室质控.输血输血前检测率100%临床科室质控.输血输血前检测指标符合规范要求100%输血科质控.输血输血治疗知情同意书签署率100%临床科室质控.输血血体输血率25 %临床科室质控.输血输血病程记录合格率90 %临床科室质控.输血

7、输血申请单审核率100%输血科质控.输血大量用血报批审核率100%输血科、临床科室质控.输血血液出入库记录完整率100%输血科质控.输血血率有效期内使用率100%输血科质控.输血输血相容性检测报告内容完整性100%输血科质控.输血参加国家或省级室间质评合格输血科质控.输血院内感染率10%各临床科室院感科手术部位感染率同比下降各手术科室院感科医疗器械消毒灭菌合格率100%供应室院感科无菌切口感染率96 %临床.医技.门诊院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合规定临床医技门诊总务院感科大型设备检查项目自开具检查报告申请单到岀具 检查结果时间24小时放射科、影像科质控科血、尿、便常规检查、心电图、

8、影像常规检查项 目自检查开始到岀具结果时间30分影像科、检验科质控科生化、凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具 结果时间6小时检验科质控科细菌学检验项目自检查开始到岀具结果时间4天检验科质控科门诊挂号、缴费、取药等候时间10分钟分诊、收费处、药房门诊办急诊留观时间72小时急诊科医务科8 2入卡寸出 亠*上右、帘、甘” XT7丄J /甘 区口 口斗 E90 %医技、行政后勤党政办射科等内部服务科室满意度保障部门出院患者满意度90 %各临床科室党政办门诊患者满意度90 %门诊部、医技科室党政办营养食堂患者就餐满意度70%营养科党政办大型医疗设备安检率100%器械科质控科大型总务设备合格率100%总

9、务科总务科消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科质控科一、住院死亡类指标住院总死亡率新生儿患者总住院死亡率新生儿手术患者住院死亡率新生儿非手术患者住院死亡率新生儿医院感染患者住院死亡率手术患者总住院死亡率手术患者围手术期住院死亡率择期手术患者围手术期住院死亡率麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡 率手术并发症患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 01.24 ,01.39，01.

10、5剖宫产手术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74.2,74.4,74.99髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 81.51，81.52心脏瓣膜置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 35.21-28创伤性颅脑损伤患者住院死亡率ICD 10: S06急性心肌梗塞患者住院死亡率ICD 10 : I21.0-I21.3，I21.9脑出血患者住院死亡率ICD 10 : I60、161、I62消化道出血患者住院死亡率ICD 10:K92.2脑梗塞患者住院死亡率ICD 10:I63败血症患者住院死亡率ICD 10: A40-A41肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率I

11、CD 10 : C64肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C22肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C34胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C16直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C20结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率ICD 10 : C18重返手术室再次手术患者住院死亡率ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.1ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 01.24、01.39、01.5ASA分级剖宫产手

12、术产妇住院死亡率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74.2,74.4,74.99ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率ICD-9-CM-3 : 81.51 , 81.52ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡 率ICD-9-CM-3 : 35.21-28二、重返类指标住院患者出院当天再住院率住院患者岀院2-15天内再住院率住院患者岀院16-31天内再住院率不稳定型心绞痛患者岀院31天内再住院率ICD 10 : I20.001脑岀血患者岀院31天内再住院率ICD 10 : I60、161、I62急性心肌梗塞患者岀院31天内再住院率ICD 10 : I21.0-I21.3, I21.9消化道

13、岀血患者岀院31天内再住院率ICD 10: K92.2脑梗塞患者岀院31天内再住院率ICD 10: I63肺炎患者岀院31天内再住院率ICD 10J12-J18，不包括 J17*冠状动脉旁路移植术患者岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠状动脉介入治疗患者岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07子宫切除术患者岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 68.4-68.7剖宫产手术产妇岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74.2,74.4,74.99心脏瓣膜置换术患者岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 3

14、5.21-28脑血肿清除术患者岀院31天内再住院率ICD-9-CM-3 : 01.24 ,01.39 ,01.5手术患者重返手术室再次手术总发生率冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 36.1经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 36.06, 36.07脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 01.24 ,01.39 ,01.5剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生 率ICD-9-CM-3 :74.0,74.1,74.2,74.4,74.99髋关节置换术患者重返手术室再次手术发ICD-9-CM-3 :

15、 81.51 , 81.52生率心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率ICD-9-CM-3 : 35.21-28择期手术患者重返手术室再次手术发生率重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠 状动脉旁路移植术手术率经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3 : 36.06，36.07 ；冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3 : 36.1三、医院感染类指标医院感染总发生率与手术相关医院感染发生率手术患者肺部感染发生率新生儿患者医院感染发生率手术部位感染总发生率择期手术患者医院感染发生率择期手术患者肺部感染发生率ICD 10 : J98.402手术风险分级

16、（NNIS分级）手术部位感染率重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生 率重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率与血液透析相关血液感染发生率四、手术并发症类指标手术患者并发症发生率手术患者手术后肺栓塞发生率ICD 10 : 126.9手术患者手术后深静脉血栓发生率ICD 10 : I80.205 , I80.206 ,I82.807手术患者手术后败血症发生率ICD 10 : A40-A41手术患者手术后岀血或血肿发生率ICD 10:T81.0 , O90.2手术患者手术伤口裂开发生率ICD 10:T81.3 , 090.0 , 090.1手术患者手术后猝

17、死发生率ICD 10:R96手术死亡患者手术并发症发生率ICD 10 : T81.0 , T81.1 ,T81.3 , T81.7 , T81.8 , T81.9 ,070 , 071手术患者手术后呼吸衰竭发生率ICD 10:J96手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率ICD 10:E89手术患者麻醉并发症发生率ICD 10:T88.2 ,T88.3 , T88.5 ,074五、患者安全类指标住院患者压疮发生率ICD 10 : L8901新生儿产伤发生率ICD 10 : P10-P15阴道分娩产妇产伤发生率阴道分娩 ICD-9-CM-3 : 72， 73.0-73.2,73.4-73.9伴 ICD

18、10 : Z37阴道分娩的岀院患者；产伤 ICD 10 : O70、O71输血反应发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠床发生率指定伤害严重程度发生率（跌倒/坠床）剖宫产率ICD 9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99六、医疗机构合理用药指标每次就诊人均用药品种数每次就诊人均药费就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用注射药物的百分率基本药物占处方用药的百分率住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者使用抗菌药物的百分率抗菌药物使用强度抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物特殊品种使用量

19、占抗菌药物使用量的百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数接受清洁手术者，术前 0.5-2.0小时内给药百分率重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率七、医院运行管理类指标统计数据实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位全院员工总数卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）医院医用建筑面积年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院、岀院例数岀院患者实际占用总床日年住院手术例数年门诊手术例数岀院患者平均住院日

20、平均每张床位工作日床位使用率床位周转次数手术冰冻与石蜡病理诊断符合率恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率患者放弃治疗自动出院率住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数急诊科危重抢救例数、死亡例数每门诊人次费用（元），其中药费（元）每住院人次费用（元），其中药费（元）地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快, 拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有瘦的！高 的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸

21、手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！地铁值班人员：”下车的伸手！ 伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！地 铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一 把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上 一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸 手！快，

22、拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一 把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上 一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸 手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把

23、。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一 把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上 一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一 把。

24、”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上 一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸 手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一 把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。”“还能上 一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸 手！快，拽他一把。”“还能上一个！还有没有瘦的！高的瘦的，赶紧！”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他一把。 ”“还能上一个！还有没有 瘦的！高的瘦的，赶紧！ ”地铁值班人员：”下车的伸手！伸手！快，拽他