第十六章 医院管理风险管理整合版

1、于宏于宏 南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院 课程目录课程目录 第一节 医疗风险管理概述医疗风险管理概述 第二节 医疗事故处理医疗事故处理 第三节 医患纠纷管理医患纠纷管理 第四节 医院危机管理医院危机管理 第一节 医疗风险管理概述 医疗风险涵义 v风险风险 v 通常是指某种损失发生的可能性。通常是指某种损失发生的可能性。 v医疗风险医疗风险 v 指医患双方在医疗过程中发生的风险指医患双方在医疗过程中发生的风险,即遭受即遭受 损失的可能性。损失的可能性。 v损失包括：损失包括： v 患者遭受伤害患者遭受伤害 v 医务员遭受伤害医务员遭受伤害 v 医院付出索赔代价医院付出索赔代价 v 医院

2、市场份额丢失医院市场份额丢失 医院风险分类 v并发症并发症 v医疗意外医疗意外 v医院感染医院感染 v医疗事故医疗事故 1.并发症 v诊疗护理过程中，病人发生了现代医诊疗护理过程中，病人发生了现代医 学科学技术能够预见但却不能避免和学科学技术能够预见但却不能避免和 防范的不良后果。防范的不良后果。 v例如例如: 组织器官术后粘连、解剖变异组织器官术后粘连、解剖变异 或组织层次不清导致术中无法识造成或组织层次不清导致术中无法识造成 副损伤等。副损伤等。 v并发症的发生并发症的发生 v 与医务人员是否存在过失无直接与医务人员是否存在过失无直接 的因果关系。的因果关系。 v并发症能够预见并发症能够预

3、见 v 事先医务人员要对家属和病人说事先医务人员要对家属和病人说 明，使其有一定的心理准备。明，使其有一定的心理准备。 v 患方应配合医方采取措施，尽力患方应配合医方采取措施，尽力 减轻病人所遭受的不良后果减轻病人所遭受的不良后果 v并发症导致纠纷的原因并发症导致纠纷的原因 v 医方医方 事先没有向病人及家属说明事先没有向病人及家属说明 v 事后解释不够事后解释不够 v 挽救措施不力挽救措施不力 v 患者患者 出现严重不良后果出现严重不良后果 v 死亡、残疾、死亡、残疾、 v 组织器官损伤、功能障碍组织器官损伤、功能障碍 2、医疗意外 v定义定义：诊疗护理过程中，由于无法抗诊疗护理过程中，由于

4、无法抗 拒的原因，导致病人出现难以预料和防拒的原因，导致病人出现难以预料和防 范的不良后果。范的不良后果。 v医疗意外的发生是病人自身体质特殊医疗意外的发生是病人自身体质特殊 和疾病本身异常结合在一起突然发生的，和疾病本身异常结合在一起突然发生的， 不是医务人员过失所致，也不是医务人不是医务人员过失所致，也不是医务人 员本身和现代医学科学技术所能预见和员本身和现代医学科学技术所能预见和 避免的。避免的。 v例如：注射药物时出现的医疗意外例如：注射药物时出现的医疗意外 v 按规定做皮肤过敏试验，结果为阴性的患者注按规定做皮肤过敏试验，结果为阴性的患者注 射药物后仍发生过敏射药物后仍发生过敏 v

5、按规定无需皮肤试敏的药物，因病人特异体质按规定无需皮肤试敏的药物，因病人特异体质 发生了过敏反应发生了过敏反应 v例如：严重疾病外科手术治疗时出现医例如：严重疾病外科手术治疗时出现医 疗意外疗意外 v 外科手术及抢救中出现外科手术及抢救中出现 心力衰竭心力衰竭 v 脑血管意外脑血管意外 v 脑及重要器官的血栓形成及栓塞脑及重要器官的血栓形成及栓塞 医疗意外易导致纠纷 v在无医疗过失纠纷中占较大比例在无医疗过失纠纷中占较大比例 v患方对不良后果难以接受，不能理解患方对不良后果难以接受，不能理解 v患方误认为医务人员存在医疗过失患方误认为医务人员存在医疗过失 v患方把正确的治疗措施当作医疗意外患方

6、把正确的治疗措施当作医疗意外 根源根源 3.医院感染 v 定义：病人入院时不存在、也不处于定义：病人入院时不存在、也不处于 潜伏期，而在医院发生的感染。潜伏期，而在医院发生的感染。 4.医疗事故 v定义定义： v 医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员在医疗活动中在医疗活动中， 违反违反医疗卫生管理法律、行政法规、部医疗卫生管理法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，门规章和诊疗护理规范、常规，过失过失造造 成 患 者成 患 者 人 身 损 害人 身 损 害 的 事 故 。的 事 故 。 二、医疗风险的主要成因 v 医学技术及人体本身医学技术及人体本身 v 医疗管理医疗管理 v 医务

7、人员个人医务人员个人 v 患方患方 医学技术及人体本身 v 1.人体的复杂和医疗技术本身的局限性人体的复杂和医疗技术本身的局限性 艾滋病窗口期问题，药物毒副作用艾滋病窗口期问题，药物毒副作用 v 2.疾病的严重性和病情的复杂性疾病的严重性和病情的复杂性 多器官衰竭多器官衰竭 v 3.诊断和治疗措施可能产生并发症诊断和治疗措施可能产生并发症 肝穿、腹穿、肾穿出血肝穿、腹穿、肾穿出血 医疗管理方面 v1.诊疗常规不健全或不完善诊疗常规不健全或不完善 卫生部出台器官移植诊疗常规、卫生部出台器官移植诊疗常规、 道路交通事故受伤人员临床诊疗指道路交通事故受伤人员临床诊疗指 南南 v2.医疗过程有漏洞或存

8、在制度缺陷医疗过程有漏洞或存在制度缺陷 手术分级管理制度手术分级管理制度 v3.仪器和设备出现故障仪器和设备出现故障 新儿生恒温箱故障新儿生恒温箱故障 医务人员个人方面 v疏忽大意疏忽大意疲倦、厌倦、过劳、紧张疲倦、厌倦、过劳、紧张 v过于自信过于自信判断和行为上的失误判断和行为上的失误 纱布遗留体内案纱布遗留体内案 凝血机制异常病人实施手术案凝血机制异常病人实施手术案 切错肾案切错肾案 八旬老人左腿钢板放右腿八旬老人左腿钢板放右腿 患方方面 v诊治过程中采取不合作态度诊治过程中采取不合作态度 未婚少女隐瞒病史案未婚少女隐瞒病史案 v不健康的生活方式不健康的生活方式 视网膜部分脱落的患者饮食上

9、不视网膜部分脱落的患者饮食上不 遵照医嘱，可能发生视网膜完全脱落遵照医嘱，可能发生视网膜完全脱落 三、医疗风险的防范 v基本措施基本措施 医疗质量设计、控制与持续改进医疗质量设计、控制与持续改进 v主要措施主要措施 （一）正确对待医疗风险和利益的关系（一）正确对待医疗风险和利益的关系 （二）注重提高医务人员的综合素质（二）注重提高医务人员的综合素质 （三）建立健全各项规章制度和各种医疗常（三）建立健全各项规章制度和各种医疗常 规规 （四）正确处理规避风险和治病救人的关系（四）正确处理规避风险和治病救人的关系 （五）对病人进行风险教育（五）对病人进行风险教育 （六）发挥风险管理组织的作用（六）发

10、挥风险管理组织的作用 （一）正确对待医疗风险和利益的关系 v决定实施诊疗措施前进行充分风险评估决定实施诊疗措施前进行充分风险评估 v认识诊疗过程中存在的人为和系统风险认识诊疗过程中存在的人为和系统风险 v认识病人的行为和个体差异所带来的风险认识病人的行为和个体差异所带来的风险 v权衡利弊，趋利避害权衡利弊，趋利避害 （二）注重提高医务人员的综合素质 v开展经常性的专业培训和职业道德教育开展经常性的专业培训和职业道德教育 v树立良好的学风，树立比学术、比医德修树立良好的学风，树立比学术、比医德修 养的风气养的风气 v发挥资深医学专家的督导作用发挥资深医学专家的督导作用 对医生进行的技术指导对医生

11、进行的技术指导 对三级医师查房进行指导对三级医师查房进行指导 对急危重症病人的诊疗给予指导对急危重症病人的诊疗给予指导 （三）建立健全各项规章制度和诊疗常规 v各种制度和技术操作常规是防范医疗各种制度和技术操作常规是防范医疗 风险所必须的风险所必须的 v规章制度和技术操作常规不是一成不规章制度和技术操作常规不是一成不 变，内容要不断发展和更新变，内容要不断发展和更新 v新开展的技术在无行业规范的情况下，新开展的技术在无行业规范的情况下， 要制定统一标准要制定统一标准 （四）正确处理规避风险和治病救 人的关系 v大医院有责任、有能力为病人提供高大医院有责任、有能力为病人提供高 风险、高技术水平的

12、医疗服务解决疑风险、高技术水平的医疗服务解决疑 难重症难重症 v医务人员规避风险应重在提高技术水医务人员规避风险应重在提高技术水 平、责任感、行业自律方面平、责任感、行业自律方面 v防止过度自卫性医疗行为，以免损害防止过度自卫性医疗行为，以免损害 病人利益，影响医学发展病人利益，影响医学发展 （五）对病人进行风险教育 v医务人员要充分认识医学的复杂和诊医务人员要充分认识医学的复杂和诊 治过程中的各种风险。治过程中的各种风险。 v医务人员要充分尊重病人及家属的知医务人员要充分尊重病人及家属的知 情权，使其充分了解医疗风险，配合情权，使其充分了解医疗风险，配合 诊治，降低医疗风险。诊治，降低医疗风

13、险。 （六）发挥风险管理组织的作用 v重要职责：接待投诉重要职责：接待投诉 处理事故与纠纷处理事故与纠纷 统筹和监督医疗风险活动统筹和监督医疗风险活动 研究如何降低医疗风险研究如何降低医疗风险 化解医疗风险化解医疗风险 v重点关注：管理体制重点关注：管理体制 医疗流程医疗流程是否复杂是否复杂 操作规范操作规范是否标准是否标准 质量查评质量查评 v工作重点：工作重点： 发现并改正系统错误发现并改正系统错误 尽可能给医务人员提供必要的尽可能给医务人员提供必要的 支持支持 从根本上降低医疗风险从根本上降低医疗风险 不强调个人处罚不强调个人处罚 第二节第二节 医疗事故管理医疗事故管理 一、医疗事故的界

14、定 医疗事故定义：医疗机构及医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故的构成要件： 1.主体必须是医疗机构及其医务人员 2.医疗事故发生在医疗活动中 3.医疗行为存在违法性 4.医方主观上具有过失 5.过失与损害后果之间有因果关系 1.医疗事故的主体必须是医疗机构及其医务 人员 医疗机构是指：取得医疗机构执业许可证的 机构 医务人员是指：取得执业资格的医疗卫生技 术人员 2.医疗事故发生在医疗活动中 医疗活动是指：医疗机构和人员为患者提 供的诊治、护理、康复、预防及后勤、管 理等活动。 非法行医是指：无执业许

15、可或资格的机构、 人员在医疗机构之外行医 3.医疗行为存在违法性 4.医疗机构及其医务人员主观上具有过失 过失：行为人应当预见自己的行为可能 会发生一定的损害后果，但是因故没有预 见，或预见了而轻信可以避免 故意：医务人员已预见到可能会发生不 良后果，但不采取积极措施阻止，或者希 望、放任这种不良后果发生。 5.过失行为和损害后果之间存在因果关系 有损害后果，但没有过失行为 有过失行为，但没有损害后果 确定因果关系很困难，必须凭借技术鉴 定或尸体解剖 案例一案例一 v 患者李某，男，6月龄，因“支气管炎”住 入某医院小儿科治疗。经抗感染治疗，李某体温 恢复正常。因李某还有枕秃和夜惊症状，暂未出

16、 院，在医院继续进行补钙治疗。期间，李某因进 食不当出现腹泻、大便呈稀水样、无脓血及粘液， 医生给予痢特灵1/3片 每日三次口服治疗。两 天后李某出现发烧、眼窝凹陷症状，医生给予静 脉补液600ml和口服补液1000ml治疗。因患儿呕 吐口服补液未进，向护士反映护士未处理。当天 晚九时，李某病情突然恶化，面色发灰、烦燥不 安，医生给予静脉补液、呼吸兴奋剂和肾上腺素 以及其他治疗，但上述治疗均未奏效患者死亡。 v在这则案例中，医务人员的行为无明显违 反法律之处，但其违反了以下工作规范和 常规： v1、医生应对患者液体的丧失量进行准确判断； v2、脱水的病人在补液过程中应记录出入水量以 判断补液情

17、况； v3、应根据患者已丧失量和当日生理需要量为患 者补足液体； v4、患者呕吐时应以静脉补液为主； v5、患者病情变化时应认真分析病情，必要时请 上级医师会诊。 v 该纠纷经省级鉴定认为：“患儿出现腹腔 泻后，尿量记录不详，脱水量估计不足，补液量 不够；患儿出现呕吐后，给予口服补液违反医疗 常规；在抢救时，大夫对病情估计不足，患儿终 因腹泻致度脱水酸碱失衡，致使脱水和电解质 紊乱而死亡，且在患儿家长向值班护士反映病情 变化时，护士未能及时报值班医生。本纠纷属一 级医疗事故。” 案例二案例二 v 患者武某，男，41岁，因右耳疼痛到 医院耳鼻喉科就诊，诊断为：耳前瘘管伴 感染，予青霉素、灭滴灵治

18、疗。武某按照 医嘱到门诊注射室作青霉素皮试。护士按 操作规程给患者作皮试，让其等20分钟看 皮试结果。不一会儿，病人就出现异常现 象，心跳、呼吸均停止，抢救无效死亡。 v 患者死亡后其家属向医院索赔，经鉴 定专家们认为本例属医疗意外，医务人员 对病人的处理及抢救没有过失，故不构成 医疗事故。患方不服诉至法院，法院一审 驳回了其诉讼请求，患方未再上诉。 v从这则案例我们可以看出，是否构成医疗 事故的要件之一就是医务人员的诊疗行为 是否有过失，本纠纷虽然出现了就诊人员 死亡这一不幸后果，但由于医务人员在进 行皮试前无从判断哪些人属高敏者，医务 人员予以皮试的行为没有过错，因此在纠 纷未被认定为医疗

19、事故，法院也驳回了患 方的诉讼请求。 案例三案例三 v 患者张某，男，75岁，因摔伤半小时 到医院就诊，医生经予股骨正侧位片检查， 片子出来后放射科医生及骨科医生均不能 肯定患者有骨折，故嘱其留观待上级医师 会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求 回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确 写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、 明日复诊。 v 不久后，患者家属到医院声称：当时 拍的片子积水潭医院专家认为有骨折，骨 折线很明显。医院误诊，所以手术费5万 元应该由医院出。 院方专家会诊后也认为当晚的骨折线 可以看出来。医院认为虽然患方未遵医嘱 留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事 实，同意给患方少量

20、赔偿，但被患方拒绝， 为此该纠纷诉至法院。 v法院审理认为：医务人员在对张某的诊疗 活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到 医生对病情做了留观及请本院专家会诊这 一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患 者造成不良后果（骨折未加重），故要求 医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不 构成医疗事故，由于法院明确了态度，故 患方主动撤诉。 v通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事 故的构成要以存在损害后果为前提：有损 害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后 果（骨折），但当晚医生的行为并未造成 更为不良的后果，因此法院不支持患方医 疗事故损害赔偿的行为是恰当的。 （二）不构成医疗事故的情形（二）不构成医疗事故的

21、情形 v不良后果是在医务人员的医疗行为不存在 违法、违规的情况下发生，不属于医疗事 故。 v医疗事故处理条例规定有以下情形之 一的，不属于医疗事故： v1.在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而 采取紧急医学措施造成不良后果 v原因： 抢救工作具有时间的紧迫性 诊断措施和抢救条件的限制性 定为医疗事故不利于挽救患者 v2.由于患者病情异常或患者体质特殊而发 生医疗意外 这类不良后果是医务人员难以预料和 防范的 v3.因不可抗力造成不良后果 民法通则定义不可抗力：不能预见、 不能避免、不能克服的客观情况 不可抗力造成种不良后果的两种情况： 疾病的自然转归所致。 现有医学科学技术条件能够预见，但 却不

22、能避免和防范的并发症 不可抗力造成不良后果 与医护人员是否存在过失无因果关系 前提： 医护人员对不良后果已履行了告知义 务，家属履行知情同意手续 医护人员已针对不良后果制定了相应 的防范措施 v4.无过错输血感染造成不良后果 前提： 按规定进行检验 履行相应告知义务 家属知情同意 v5.因患方原因延误诊治导致不良后果 不如实反映病史 不按医嘱服药或私自服药 不接受必要的检查和处置 患方的故意和所示行为 v6.经患者同意后实施实验性诊疗发生不良 后果 必须按有关规定进行 必须向患者说明副作用和不良后果 必须征得患者本人同意，签订知情同 意协议 必须在不良后果发生后进行人道主义 的积极治疗 案例四

23、案例四 v 刘某，女，26岁， 因“停经三个月阴道流 血一天” 到某医院求医，医生诊断为“妊娠三个 月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳 刮术”，术中患者出现羊水栓塞的症状。医生马 上采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因 羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和 全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因 经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透 析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功 能损害死亡。 v 患者死亡后家属对医疗行为提出异议， 在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们 认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而 钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动 中医务人员积极救治

24、病人，病人家属因经济 和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上 专家们得出结论：本例不构成医疗事故。 v 这则案例之所以未被认定医疗事故是 因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免 的并发症，出现并发症以后大夫的处理没 有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大 夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没 有过错故不承担医疗事故责任。 v 通过这起案例我们不难看出在医患法 律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎 的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。 在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意 义务，不管医疗结果如何，均不应让医务 人员承担本不应由其承担的后果。 案例五案例五 v 刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆

25、子痫” 急诊入某妇幼保健院，入院后医生 行急诊剖腹产手术，因术中出血较多病情 危重，医生给病人输血400ml，该400ml全 血系中心血站提供，有全套血液七项检验 合格的结果。刘某母子平安出院后一个月 感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验 被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三 个月。 v 刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为 此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的 全套产前保健手册，其中包括肝功能正常 的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为 院方对患者实行的手术有恰当的适应证， 术后所输的血液系由中心血站提供因此拒 绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成 协议，为此患者将本纠纷诉至法院。 v在诉讼中医院

26、及中心血站提供了全套血液 检验合格的手续，证明了在本次输血中没 有过错，因此法院认为医院没有医疗不当 驳回了患方的诉讼请求。 v在献血法实施后医疗机构不自行采供 血、中心血站的血液检验项目又符合卫生 部的有关要求，医疗机构完全可以对所用 的血液引起的感染免除任何责任，因此严 格执法献血法对减少由献血引起的纠 纷非常必要。 ( (三三) )医疗事故分级医疗事故分级 v1.医疗事故的等级 v根据对患者人身造成的损害程度分为四级 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍的

27、四级医疗事故：造成患者明显人身伤害的其 他后果的 v2.医疗事故分级的作用 第一 医疗事故分级直接涉及对患者的 赔偿。 第二 医疗事故分级涉及卫生行政部门 对医疗事故的事权划分二级以上由县 级以上卫生行政部门处理。 第三 医疗事故分级涉及对医疗机构和 医务人员的行政处罚。 二、医疗事故的处理与技术鉴定二、医疗事故的处理与技术鉴定 （一）医疗事故处理 医疗事故处理条例明确了三条途径： 医患双方自愿协商解决 医患双方向卫生行政部门申请行政调解 医患双方向人民法院提起民事诉讼 医疗事故的处理医疗事故的处理 v1.自愿协商解决 有效解决医疗事故和纠 纷争议的重要的可行办法 v医患双方应共同遵守的原则：

28、 （1）真实自愿、诚实信用的原则 （2）平等、公平的原则 （3）合法原则 自愿协商解决的医患双方填写协议书， v 条例第四十六条规定 医患纠纷发生后， 医患双方可以自行协商、申请卫生行政部门调解、 诉至法院。 v 对于医疗不良后果，医患双方均应理性客观地 对待。 v 从患方的角度说：进医院并不是进了保险箱， 若无医疗不当就应当理智地对待意外事件； v 从医方的角度讲：若有医疗不当，尽量公正客 观。 v因此出现纠纷后若双方能调解解决，不失 为一种低成本解决问题的途径。 v在这里要提醒大家的是：若调解解决纠纷， 一定要履合法的手续。 v几个应当注意的问题： v I.协商解决应当在卫生行政部门的管理

29、和监督 下进行， v II.协议解决后7日内向隶属主管部门作出书面 报告 有利于双方合理合法地解决争议 保证当事人员承担相应的行政、法律责任 避免和防止患方向医疗机构无理施压，提出 过分要求 v III.协商过程中双方对是否是医疗事故或伤害 程度发生争议，可以共同提出医疗事故鉴定，根 据鉴定结论再协商。 案例六案例六 v 张某，男，38岁，因腰背部不适到某医院进 行针灸治疗，针灸中大夫不慎造成病人气胸，为 此医院与患者积极进行治疗，并在住院期间与病 人达成口头协议：医院承担一切住院费并另外给 病人5000元钱一次性了结本纠纷。协议达成后院 方积极履行，在病房给了病人5000元，但未让病 人签字

30、，病人出院后不承认收过5000元钱，再次 向医院索赔。 案例七案例七 v 某5岁男性患儿因抽搐、四肢强直被其爷爷、 婶婶送到某卫生院求医，医生给予输液治疗，经 处理患者病情未见好转，此时医生急嘱患儿家长 转院，但患儿家长坚决拒绝，并让医生死马当活 马医，该患儿终因病情过重于当晚死亡。患儿死 亡后其爷爷、婶婶要求医生给些钱，于是当晚大 夫本人给了患儿家长2000元钱。次日患儿亲属再 次向该卫生院索要赔偿，于是卫生院再次给患方 5000元赔偿，双方签具了协议书。 v 七天后在外打工的患儿父亲回乡，认为 赔得太少，诉至法院，法院认为无论是当 晚医生给的钱、还是后来卫生院与患儿爷 爷达成的协议均不具有

31、法律效力，因为患 儿的爷爷不是患儿的法定监护人，故其父 亲可以不予认可，为此法院在原来已付赔 偿的基础上再次判决卫生院给患儿父亲3万 余元。 v 这则案例给我们的教训是若医患之间 调解解决纠纷，双方一定要有调解书，同 时医方一定要与有权调解的人进行调解， 而不是错误地与无处分权的人进行谈判、 调解。 v那么谁有权与医院进行调解呢？根据民 法通则的规定及条例的精神，下列 人员才可与医院签合法有效的调解书：患 者本人、患者的委托代理人（需要委托 书）、患者的法定监护人；若患者死亡则 由其父母、妻子、子女共同签协议才合法 有效。 医疗事故的处理医疗事故的处理 v2.申请行政调解 双方均可以申请 申请

32、书内容（略） v 当事人自知道其身体健康受到损害之日 起1年内可以向卫生行政部门提出处理申请 v 卫生行政部门可以委托组织医疗事故技 术鉴定，该结论可作为行政调解依据 医疗事故的处理医疗事故的处理 v3.向人民法院提起民事诉讼 同时向人民法院起诉和向卫生行政部 门提出争议处理的，应由人民法院受理 卫生行政部门已经受理的应当终止 v若医患双方不能就纠纷达成协议，则一方当事人 可提请卫生局处理并鉴定； v患方也可以将医疗纠纷诉至法院，根据现行的最 高人民法院的司法解释，诉讼中医疗机构承担无 医疗过错及不良后果与医疗行为无因果关系的举 证责任，因此医疗机构要注意鉴定的提起，不要 仅举病历，病历不能充

33、分证明医方没有责任，必 须有医疗事故鉴定结论。 案例八案例八 v 某医疗机构因医疗纠纷被患方诉至法院， 庭审中医院向法庭提交了患方的住院病历 及相关的医学资料，除此之外再无其他材 料证明自己的主张。在法官的提示下医院 仍拒绝申请医学会进行医疗事故鉴定，为 此法院认为：法院非医学专业机构对医院 提交的证据法官不能认定其医疗行为没有 过错，故一审判决医院败诉。 （二）医疗事故鉴定（二）医疗事故鉴定 条例对医疗事故的技术鉴定做了相关规定 v1.医学会负责组织医疗事故技术鉴定 医学会：独立存在的医学专业性社会团体 v2.医疗事故技术鉴定机构的设置与分工 医疗事故技术鉴定分为两级鉴定终结制：首 次鉴定和

34、再次鉴定。 中华医学会不受鉴定级别的限制。 v3.具备条件的专家组成医疗技术鉴定专家库 v4.医疗事故技术鉴定组从专家库中随机抽取专家 组成 （三）医疗事故的赔偿（三）医疗事故的赔偿 v条例第49条：医疗事故赔偿应当 考虑: 1.医疗事故等级 2.医疗事故过失行为在医疗事故损 害后果中的责任程度 3.医疗事故损害后果与患者原有疾 病状况之间的关系 v医疗事故除了分级外，还应当判定医疗过 失行为的责任程度。 v从条例的规定中，我们可以看出责任 程度是医疗事故中很重要的因素，其理论 基础是多个原因造成了一个不良后果，这 多少原因各起多少作用的责任分担。 v具体到医疗事故就是：患者有病到医院求医，

35、若有医疗不当，则疾病与医疗不当会造成一 个不良后果，此时不应让医务人员承担全部 后果，应将医疗不当在不良后果中的比例明 确，医务人员只承担相应责任。 案例九案例九 v 某22岁患者，在睡梦中突觉睾丸痛疼，经观 察三小时无效后到某医院求医，值班医生对病人 未仔细检查仅记录：右侧睾丸触痛，亦未做辅助 检查，诊断为“睾丸炎”，给予抗生素治疗，并 要求患者行B超检查，但患者由于经济原因拒绝， 值班医生也没有坚持，且没有做任何记录。患者 用药后症状未见缓解，再次到该院求医，泌尿外 科大夫诊断其为右侧睾丸扭转，立即收入院手术。 手术中大夫发现其右例睾丸已坏死，随予以切除。 v 该纠纷经医院内部讨论认为存在

36、医疗 过失，但考虑到患者睾丸扭转与先天解剖 异常有关，即使是当晚急诊手术也不一定 能挽救睾丸，故认定医疗过失不良后果中 的责任程度为主要责任而不是完全责任， 医患双方均同意该责任认定，双方协商， 由院方承担50责任，做出相应赔偿，解 决了该纠纷。 v条例第50条：赔偿的项目和标准 v医疗费 误工费 v住院伙食补助费 陪护费 v残疾生活补助费 残疾用具费 v丧葬费 被抚养人生活费 v交通费 住宿费 v精神损害抚慰金 v标准按各地经济水平和司法实践不同而有 所不同 三、医疗事故的防范三、医疗事故的防范 坚持预防为主的原则，重点从以下几个 方面防范和规避医疗事故的发生: 医疗事故的防范 （一）加强医

37、务人员的法制教育 和职业道德教育 1.1.定期开展医疗卫生管理法律法规宣传教育工作定期开展医疗卫生管理法律法规宣传教育工作 执业医师法、献血法、医疗机构管理条 例及实施细则、药品管理法规医疗 事故处理条例及其相关配套文件 2.2.加强诊疗护理规范和常规的培训加强诊疗护理规范和常规的培训 诊疗护理规范、常规： v 是长期医学时间经验的科学总结 v 是医疗护理技术科学化、标准化、规范 化的体现 v 是确保医疗质量、防范医疗事故的重要 措施 v 随着医学科学发展和实践经验积累不断 修订、充填和完善 3.3.加强职业道德教育加强职业道德教育 v 医疗事故的发生主要是责任心和工作 态度问题而不是技术水平

38、的问题 v 不重视职业道德教育会造成医务人员 责任心不强 v 要把职业道德教育纳入到医院的文化 建设中 医疗事故的防范医疗事故的防范 （二）建立医疗服务质量监控机制（二）建立医疗服务质量监控机制 v条例规定 医院根据规模和等级设置独立或兼职人员负 责医疗服务质量和安全监控工作。 医疗服务质量监控部门的主要工作：医疗服务质量监控部门的主要工作： v 1.制订医疗质量监控工作计划和工作制度，建立 质量监控指标体系和评价方法 v 2.定期或不定期组织检查、考核和评价指标完成 情况，提出改进措施 v 3.监督医院各科室和医务人员各项医疗法规、诊 疗护理规范和常规执行情况，向医院负责人提出 合理化建议

39、v 4.负责医疗服务投诉，提供医疗纠纷和医疗事故 处理程序等有关知识的咨询服务 v 5.负责医疗事故、医疗纠纷的处理及法律诉讼工 作 医疗事故的防范医疗事故的防范 （三）建立预案制度（三）建立预案制度 v 预案：是事先制定的一系列应急反应程序 包括：1、预防医疗事故预案 2、处理医疗事故预案 预防预防医疗事故预案医疗事故预案 要明确领导机构和具体工作部门，做到 分工具体，责任明确。 v医疗服务质量监控部门负责日常监督 v科教部门负责教育培训 v党团组织负责职业道德教育 v各部门各司其职，相互协调、相互配合， 共同承担医疗事故防范工作。 处理处理医疗事故预案医疗事故预案 v 同样，要明确领导机构

40、和具体工作部门，做到 分工具体，责任明确。 首先 要建立医院内部报告制度逐级上报 第二 要组织最强的技术力量及时采取有效的 治疗措施，防止损害的后果扩大 第三 做好患者及亲属工作，防止矛盾激化 第四 开展调查，分析原因，提出改进措施， 防止类似事件发生 随着社会经济的不断发展，资讯增加、 经济利益变化，群众对健康的需求、 维权意识提高，医患纠纷有逐年增长 趋势。 第三节第三节 医患纠纷管理医患纠纷管理 一、医患关系一、医患关系 狭义：医师与患者之间因疾病的诊疗而形成 的关系。 广义：以医生为主的群体一方和以患者为中 心的群体为另一方在医疗服务过程中形成 的关系 （一）医患关系的概念（一）医患关

41、系的概念 医疗机构或单位医疗机构或单位 医师医师 护理人员护理人员 医疗技术人员医疗技术人员 管理人员管理人员 患者患者 患者近亲属患者近亲属 监护人监护人 所在单位所在单位 医患关系的三个基本模式 模式模式 医生医生 的地位的地位 病人病人 的地位的地位 临床临床 模式应用模式应用 生活原生活原 型型 主动被动主动被动 型型 为病人为病人 做什么做什么 被动接受被动接受 昏迷、休克、昏迷、休克、 全麻、全麻、 严重创伤等严重创伤等 父母父母 和婴儿和婴儿 指导合作指导合作 型型 教会病教会病 人做什人做什 么么 合作合作急性疾病急性疾病 父母父母 和儿童和儿童 共同参与型共同参与型 帮助病帮

42、助病 人自我人自我 恢复恢复 进入进入 伙伴关系伙伴关系 多数多数 慢性疾病慢性疾病 成人之成人之 间间 （二）医患关系的类型（二）医患关系的类型 （三）医患关系内容（三）医患关系内容 是指医患双方各自具有的权利和 义务，从挂号起医患关系即已确立， 围绕医疗服务展开。 患方权利和义务患方权利和义务 权利 获得适宜的医疗服务的权利获得适宜的医疗服务的权利1 享有合理限度的医疗自主权享有合理限度的医疗自主权2 知情及同意权知情及同意权3 隐私权隐私权4 人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利人格尊严、民族风俗习惯得到尊重的权利 5 患方权利和义务患方权利和义务 义务 遵守医院制定的与患者有关的规章制

43、度遵守医院制定的与患者有关的规章制度3 配合医生诊疗的义务配合医生诊疗的义务1 支付医疗费用的义务支付医疗费用的义务2 医方的权利和义务医方的权利和义务 权利 诊治主导权诊治主导权1 医疗费用支付请求权医疗费用支付请求权2 5 5个个义务义务 诊治诊治解释说明解释说明解除痛苦解除痛苦保密保密对社会对社会 不得以任何不得以任何 理由来推托理由来推托 躯体上和躯体上和 心理上心理上 争取合作争取合作 尊重权利尊重权利 隐私、疾隐私、疾 病保密病保密 宣传、普及发宣传、普及发 展医学科学展医学科学 医方的权利和义务医方的权利和义务 二、医患纠纷的涵义二、医患纠纷的涵义 定义：医疗过程中或结束后，患方

44、可能会因 医疗服务过程或其结果不满意，致使医患 双方意见分歧而产生争议。 广义：医患双方所发生的任何争议 狭义：即通常所说的医疗纠纷 医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后 果及其产生原因认识不一致而发生的争议。 医患纠纷的定义医患纠纷的定义 三、医患纠纷的主要原因三、医患纠纷的主要原因 1.意料之外的工作失误 不一定引发纠纷，关键有时在于院方 对问题如何处理。 （1）不可接受的医疗服务：即未达到规范 标准的服务。 （2）不可获得的医疗服务：正常情况下能 够提供的医疗服务，当前不能提供。 （一）医院方面的原因（一）医院方面的原因 2.医患沟通问题 造成患方对疾病发展过程和检查 治疗的风险认识不足

45、 医患沟通不足 沟通技巧欠缺 （一）医院方面的原因（一）医院方面的原因 医务人员违背了医务人员违背了 医患双方的权利和义务医患双方的权利和义务 服务态度不好服务态度不好 医德及修养欠佳医德及修养欠佳 经济利益驱动、言论不当经济利益驱动、言论不当 3.3.医务人员医务人员 的不良行为的不良行为 （一）医院方面的原因（一）医院方面的原因 （二）患者方面的原因（二）患者方面的原因 1.缺乏对于医学知识的了解和认识，对医疗的期 望值过高 2.知识水平和法律意识的增强使患者投诉增多 3.病人及家属的心理因素对医护人员产生误会 4.患方的不良动机 四、医患纠纷的防范四、医患纠纷的防范 处理好医患关系是防范

46、纠纷的关键 医生要适当把握医患关系的类型医生要适当把握医患关系的类型1 明确医患双方所具有的权利和义务明确医患双方所具有的权利和义务2 加强医患沟通加强医患沟通 3 改善服务态度，提高医德修养改善服务态度，提高医德修养4 处理好投诉，做好医疗服务补救工作处理好投诉，做好医疗服务补救工作5 据2002年最高人民法院的统计：2002年 全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多 达170万件，全国每一个工作日平均诉讼到 法院的医疗纠纷案件为6000多件。1999年， 医疗纠纷在全国消费者投诉排行榜上位居 第五，2001年，在每10个投诉案件中，就 有6个为医疗纠纷。究竟是什么原因引起了 如此众多的医疗纠

47、纷？ v2005年2月22日，在中华医院管理学会主办 的医院报上，刊登了卫生部首次发布 国家级医院运行管理调查结果，根据他们 调查公布的数据看，按照医疗纠纷起因的排 列顺序，位居第一的也是：医务人员的服务 态度和医（护）患沟通不足，由它引起的医 疗纠纷约占所有医疗纠纷的84%。 v从以上统计数据分析，如果我们的医生护士 和患者之间，能够建立良好的沟通渠道，我 们国家的医疗纠纷将会得到有效的控制。 根据北京医师协会的统计：1998年 2001年，北京共发生医务人员被殴打 事件502起。 通过分析因医疗纠纷引发的恶性案件， 最终的原因大都是医（护）人员与患 者在沟通方面不当导致的。 西医鼻祖西波克

48、拉底有句名言：医生有三 大法宝语言、药物、手术刀。 而我们的很多医护人员却只注重了药物和 手术刀，忽视了语言在治疗患者过程中的 重要作用，很多医务人员只看到了“病” 而忽视了生病的“人”，多数医护人员至 今还认为：只要能把患者的病治好，沟通 与否并不重要。 古人讲：上医治国、中医治人、下医 治病。 同古人相比，单从治病理念上看，我 们很多医生都沦落为了“下医”。 在美国纽约撒拉纳克湖畔，雕刻着西 方一位名叫特鲁多医生的名言：有时， 去治愈；常常，去帮助；总是，去安 慰。 而我们的医护人员却反了过来，他们 对患者却是“总是，去治愈；很少， 去帮助；从来，不安慰”。 良好的医（护）患沟通不仅对减少

49、和 防止医疗纠纷有决定性意义，而且， 对医（护）人员加强自身保护，也具 有非常重要的现实意义。 正确对待患者的投诉正确对待患者的投诉 接待投诉的人接待投诉的人 要有平和的心态要有平和的心态 对患者的投诉和抱怨对患者的投诉和抱怨 应该给予肯定和鼓励应该给予肯定和鼓励 把不满意看作是医院改进工把不满意看作是医院改进工 作作和和提高服务质量的契机提高服务质量的契机 正确对待正确对待 患者的投诉患者的投诉 1 赔礼道歉赔礼道歉 多数患者只多数患者只 是希望讨个是希望讨个 说法或寻求说法或寻求 心理平衡心理平衡 2 快速解决问快速解决问 题题至少表至少表 示有迅速解示有迅速解 决问题的诚决问题的诚 意意

50、 3 做个好的倾做个好的倾 听者听者投诉投诉 的患者需要的患者需要 忠实的听者忠实的听者 把握投诉处理和补救的策略和技巧把握投诉处理和补救的策略和技巧 4 积极运用肢积极运用肢 体语言沟通体语言沟通 使对方感使对方感 到受重视，到受重视， 点头表示肯点头表示肯 定和支持定和支持 5 投诉最终的投诉最终的 合理解决还合理解决还 需要分析、需要分析、 掌握患方投掌握患方投 诉的真正原诉的真正原 因因 把握投诉处理和补救的策略和技巧把握投诉处理和补救的策略和技巧 第四节第四节 医院危机管理医院危机管理 医院面临各种各样的危机，如何 面对、处理危机关系到医院的生 存与发展。 一、医院危机管理概述一、医

51、院危机管理概述 危机定义： 是指因非常因素所引发的一种对 组织生存与发展具有威胁性的情境或 事件。 学者巴顿（Barton）认为： 危机是“一个会引起潜在负面影 响的具有不确定性的大事件，这种事 件及其后果可能对组织及其人员、产 品、服务、资产和声誉造成巨大的损 害”。 1.具有危险性和机会性 危险与机会是联系在一起的，这是事 物发展的必然规律 危机即代表危险的境界，同时又蕴涵 着大量的机会 危机特点危机特点 韦氏大字典之定义(Websters definition)认 为：“危机是事件转机与恶化间的转折 点”(turning point of better or worse)。 面对日益增多

52、的危机事件，如何在危 难、危险中寻找生机、转 机，这是危机管理与危机传播所要解决 的问题。 危机危险机会 危机特点危机特点 2.具有偶然性与必然性 危机是仓促爆发的偶然和意外事件 但是危机爆发，不会没有任何潜在因 素，主观或客观或主客观原因都有， 都是管理人员平时疏于警觉的后果 必然性 危机特点危机特点 3.危机具有紧迫性和渐进性 决策者必须立即对情境做出适当的反 应。 酿成危机的因素经过一个累计渐进的 过程，到一定程度后就会爆发。 危机特点危机特点 危机管理的目标是最大限度地减少 危机对社会和组织的伤害，帮助组织 控制危机的局面，尽最大能力保护组 织的声誉。 危机管理的任务：处理事故、控制

53、事态、协调关系、重塑形象。 危机管理的涵义危机管理的涵义 防范 v检视潜在危 机 v研拟防范措 施 v作好准备 v“买保险” 危机管理的三个阶段 处理（迅速反应）处理（迅速反应） 掌握正确信息掌握正确信息 采取行动，积极应变采取行动，积极应变 实时沟通实时沟通 善后（复原）善后（复原） 评估总结评估总结 彻底整顿改进彻底整顿改进 主动沟通主动沟通 进行新的营销举措进行新的营销举措 危机管理成功个案危机管理成功个案 美国强生公司因成功处理泰诺药片中 毒事件蠃得了公众和舆论的广泛同情，在 危机管理历史中被传为佳话。 1982年9月，美国芝加哥地区发生有人服 用含氰化物的泰诺药片中毒死亡的严重事 故

54、，一开始死亡人数只有3人，后来却传说 全美各地死亡人数高达250人。其影响迅速 扩散到全国各地，调查显示有94%的消费 者知道泰诺中毒事件。 美国强生公司泰诺药片中毒事件美国强生公司泰诺药片中毒事件 事件发生後，在首席执行官吉姆 博克（Jim Burke）的领导下，强生公司迅速采取了一系列有 效措施。 首先，强生公司立即抽调大批人马对所有药片进 行检验。经过公司各部门的联合调查，在全部 800万片药剂的检验中，发现所有受污染的药片 只源於一批药，总计不超过75片，并且全部在芝 加哥地区，不会对全美其他地区有丝毫影响，而 最终的死亡人数也确定为7人。 强生公司按照公司最高危机方案原则，即“在遇

55、到危机时，公司应首先考虑公众和消费者利益”， 不惜花巨资在最短时间内向各大药店收回了所有 的数百万瓶这种药，并花50万美元向有关的医生、 医院和经销商发出警报。 对此华尔街日报报道说： “强生公司选择了一种自己承担巨大 损失而使他人免受伤害的做法。如果 昧着良心干，强生将会遇到很大的麻 烦。”泰诺案例成功的关键是因为强 生公司有一个“做最坏打算的危机管 理方案”。该计划的重点是首先考虑 公众和消费者利益，这一信条最终拯 救了强生公司的信誉。 事故发生前，泰诺在美国成人止痛药市场中 占有35%的份额，年销售额高达4.5亿美元，占强 生公司总利润的15%。事故发生後，泰诺的市场 份额曾一度下降。当

56、强生公司得知事态已稳定， 并且向药片投毒的疯子已被拘留时，并没有将産 品马上投入市场。当时美国政府和芝加哥等地的 地方政府正在制定新的药品安全法，要求药品生 産企业采用“无污染包装”。强生公司看准了这 一机会，立即率先回应新规定，结果在价值12亿 美元的止痛片市场上挤走了它的竞争对手，仅用5 个月的时间就夺回了原市场份额的70%。 强生处理这一危机的作法成功地向公 众传达了企业的社会责任感，受到了 消费者的欢迎和认可。强生还因此获 得了美国公关协会颁发的银钻奖。原 本一场“灭顶之灾”竟然奇迹般的为 强生迎来了更高的声誉，这归功於强 生在危机管理中高超的技巧。 医院危机管理医院危机管理 定义：指

57、医院预防危机、控制及处理危 机、危机总结与工作改进等管理活动。 是一个系统的概念，涵盖预防、处理、 善后、总结、改进。 目的：危机未发生时预防其发生 危机发生时，采取措施避免或减少危 机损害，尽早从危机中恢复过来，将 危机转化为发展提高的机会。 （二）医院危机的主要原因（二）医院危机的主要原因 内部原因 1 医院管理混乱医院管理混乱 造成的危机造成的危机 人、财、物、人、财、物、 信息等管理问信息等管理问 题题 2 医院经营不善医院经营不善 导致的危机导致的危机 科室结构不合科室结构不合 理，医疗服务理，医疗服务 不能适应市场不能适应市场 的需要的需要 3 医院形象危机医院形象危机 医院形象如

58、医院形象如 服务环境不好，服务环境不好， 医疗质量差，医疗质量差， 对病人造成伤对病人造成伤 害害 （二）医院危机的主要原因（二）医院危机的主要原因 外部原因外部原因 1 突发事件引起的危突发事件引起的危 突发自然灾害后突发自然灾害后 流行病、公共卫生流行病、公共卫生 事件、新发传染病事件、新发传染病 2 社会环境因素引发社会环境因素引发 的危机医院所处的危机医院所处 地区人口状况、市地区人口状况、市 场需求等发生重大场需求等发生重大 变化时将给医院带变化时将给医院带 来来危机危机 3 公众的误解公众的误解 尤其是媒体误尤其是媒体误 解，如医院忽解，如医院忽 视媒体作用，视媒体作用， 可能引发

59、危机可能引发危机 （三）医院危机发展过程（三）医院危机发展过程 1.医院危机潜伏期 危机已表现出某种前兆和迹象，但未 形成损害。 管理重点是做好预防和监测、采取措 施预防危机、转化危机，为处理好危 机做好准备。 2.医院危机爆发期 特点：进展快、强度大，持续时间短 管理重点：紧急控制或减少危机造成 的危害和损失 （三）医院危机发展过程（三）医院危机发展过程 3.医院危机恢复期 危机得到控制，不再造成损害，潜 在危害被认识。 管理重点：使医院工作尽早从危机中 恢复，并改进工作，发展医院。 （三）医院危机发展过程（三）医院危机发展过程 二、医院危机预防 （一）树立危机意识（一）树立危机意识 只有敏

60、锐的意识，才能发现危机可能 即将到来，才能采取有效措施，防止 危机爆发 强化医院危机的宣传教育是提高医务 人员危机意识的关键,强化员工危机意 识，使其警钟长鸣 （二）医院危机的监测与预警（二）医院危机的监测与预警 1.掌握信息，发现危机前兆 通过信息的收集、筛选、统计分析 使之系统化，条理化，从而发现危机 的前兆和导致危机的因素 医疗业务量下降医疗业务量下降 门诊就诊、病床利用率、手术量下降门诊就诊、病床利用率、手术量下降1 医疗质量滑坡医疗质量滑坡 感染率、误诊率、投诉及索赔增加感染率、误诊率、投诉及索赔增加 2 媒体的负面报道和宣传媒体的负面报道和宣传 3 医务人员满意率下降明显医务人员满