屈光不正14-12解读.doc

1、屈光不正（近视、远视、散光）概述屈光不正是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜上结成清晰的物像，而在视网膜前或后方成像。它包括远视、近视及散光。病因造成屈光不正的原因很多，其中遗传因素是很重要的原因。当然不合理的用眼也是不可忽视的原因，儿童处于生长发育时期，又不注意用眼卫生，如看书、写字的姿势不正确，或光线不好，造成眼与书的距离太近，或看书时间过长，或走路、坐车看书等都可造成眼睛过度疲劳，促成屈光不正。症状近视临床表现：轻度或中度近视，除视远物模糊外，并无其它症状，在近距离工作时，不需调节或少用调节即可看清细小目标，反而感到方便。但在高度近视眼，工作时目标距离很近，两眼

2、过于向内集合，这就会造成内直肌使用过多而出现视力疲劳症状。远视临床表现：远视眼的视力，由其远视屈光度的高低与调节力的强弱而决定。轻度远视，用少部分调节力即可克服，远、近视力都可以正常，一般无症状。这样的远视称为隐性远视。稍重的远视或调节力稍不足的，因而远、近视力均不好。这些不能完全被调节作用所代偿的剩余部分称为显性远视，隐性远视与视之总合称为总合性远视。远视眼由于长期处于调节紧张状态，很容易发生视力疲劳症状。视力疲劳症状是指阅读、写字或作近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。此种症状一般以下午和晚上为最常见。

3、严重时甚至恶心、呕吐。有时尚可并发慢性结膜炎、睑缘炎或麦粒肿反复发作。散光临床表现：屈光度数低者可无症状，稍高的散光可有视力减退，看远、近都不清楚，似有重影，且常有视力疲劳症状。检查验光。视力检查。治疗近视治疗治疗：轻度和中度近视，可配以适度凹透镜片矫正视力。高度近视戴镜后常感觉物象过小、头昏及看近物困难应酌情减低其度数， 或戴角膜接触镜 ,但后者如处理不当可引起一系列角膜并发症。放射状角膜切开术 ;在角膜周边部（瞳孔区以外）作816 条放射状切口，可使角膜中央变平坦，以降低眼的屈光度，达到矫治近视的目的。一般对 28D 近视眼的矫正效果好，其矫正效果与切口深度，放射状角膜切开的条数以及保留中

4、央透明区的大小有关。但此种手术对角膜造成一定损伤，处理不当可出现角膜穿孔、内皮失代偿及感染等严重并发症，而且远期效果尚未完全确定，故目前对此手术应采取慎重态度。远视治疗远视眼，如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应配戴合适的凸透镜片矫正。远视程度较高的，尤其是伴有内斜视的儿童应及早配镜。随着眼球的发育，儿童的远视程度有逐渐减退的趋势，因此每年还须检查一次，以便随时调整所戴眼镜的度数。除配戴凸镜矫正外，还可以用角膜接触镜矫正。散光治疗一般轻度而无症状者可不处理， 否则应配柱面透镜片矫正， 近视性散光用凹柱镜片，远视性散光用凸柱镜片。近视概述近视眼是指眼在不使用

5、调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态。 所以近视眼不能看清远方的目标。 若将目标逐渐向眼移近、发出的光线对眼呈一定程度的散开，形成焦点就向后移，当目标物移近至眼前的某一点。此点离眼的位置愈近，近视眼的程度愈深。病因近视发生的原因大多为眼球前后轴过长（称为轴性近视），其次为眼的屈光力较强（ 称为屈率性近视）。近视多发生在青少年时期，遗传因素有一定影响，但其发生和发展，与灯光照明不足，阅读姿势不当，近距离工作较久等有密切关系。大部分近视眼发生在青少年，在发育生长阶段度数逐年加深，到发育成熟以后即不发展或发展缓慢。其近视度数很少超过 6D，眼底不发生退行性变化，视

6、力可以配镜矫正，称为单纯性近视。另一种近视发生较早（在 5 10 岁之间即可发生），且进展很快， 25 岁以后继续发展，近视度数可达 15D 以上，常伴有眼底改变，视力不易矫正，称为变性近视。此外，习惯上常将 3D 以下近视称为轻度近视， 36D者称为中度近视， 6D 以上者称为高度近视。症状轻度或中度近视，除视远物模糊外，并无其它症状，在近距离工作时，不需调节或少用调节，即可看清细小目标，反而感到方便。但在高度近视眼，工作时目标距离很近，两眼过于向内集合，这就会造成内直肌使用过多而出现视力疲劳症状。高度近视的前房较深，瞳孔较大，眼球因前后轴长而显得稍有突出。在视盘颞侧可见一白色或灰白色新月形

7、斑，称为近视半月斑，这是由于巩膜向后伸长，视网膜色素上皮及脉络膜与视盘颞侧边缘脱开，露出巩膜或部分脉络膜与巩膜之故。后极部巩膜不断向后扩张在黄斑部可出现膝裂样条纹和视网膜下新生血管，附近视网膜、脉络膜出现斑块状萎缩变性， 导致后巩膜葡萄肿。 黄斑部常有色素增生， 甚至出血，形成萎缩斑（ Forster-Fuchs spot）从而严重损害视力，高度近视的黄斑病变已成为主要导致盲眼病之一。此种患者还常伴有玻璃体液化、混浊、少数还可发生视网膜脱离及并发性白内障。轻度及中度近视，眼部无特殊改变，但偶亦有近视半月斑及豹纹状眼底改变。近视眼日久可以导致集合功能不全，发生外斜视。检查眼底检查常因视网膜色素上

8、皮层色素减少，脉络膜萎缩，其小血管网消失，大血管可以透见，使眼底显现出红褐色相间的粗大条纹状，称豹纹状眼底。散瞳验光可明确诊断。治疗轻度和中度近视，可配以适度凹透镜片矫正视力。 高度近视戴镜后常感觉物象过小、头昏及看近物困难应酌情减低其度数，或戴角膜接触镜（ contact lens） ,但后者如处理不当可引起一系列角膜并发症。放射状角膜切开术（ radial keratotomy）；在角膜周边部（瞳孔区以外）作 8 16 条放射状切口，可使角膜中央变平坦，以降低眼的屈光度，达到矫治近视的目的。一般对 2 8D 近视眼的矫正效果好， 其矫正效果与切口深度， 放射状角膜切开的条数以及保留中央透明

9、区的大小有关。但此种手术对角膜造成一定损伤，处理不当可出现角膜穿孔、内皮失代偿及感染等严重并发症，而且远期效果尚未完全确定，故目前对此手术应采取慎重态度。远视概述远视是指眼在不使用调节时，平行光线通过眼的屈光系统屈折后，焦点落在视网膜之后的一种屈光状态。因而要看清远距离目标时，远视眼需使用调节 以增加屈光力，而要看清近目标则需使用更多的调节。当调节力不能满足这种需要时，即可出现近视力甚至远视力障碍。病因常见的原因是眼球前后轴较短（称为轴性远视），其次是眼的屈光力较弱（称为屈率性远视）。远视也可以认为是眼球发育不全，在儿童时一般常为远视，以后随年龄增长而程度减低。症状远视眼的视力，由其远视屈光度

10、的高低与调节力的强弱而决定。轻度远视，用少部分调节力即可克服，远、近视力都可以正常，一般无症状。这样的远视称为隐性远视。稍重的远视或调节力稍不足的，因而远、近视力均不好。这些不能完全被调节作用所代偿的剩余部分称为显性远视，隐性远视与视之总合称为总合性远视。远视眼由于长期处于调节紧张状态，很容易发生视力疲劳症状。视力疲劳症状是指阅读、写字或作近距离工作稍久后，可以出现字迹或目标模糊，眼部干涩，眼睑沉重，有疲劳感，以及眼部疼痛与头痛，休息片刻后，症状明显减轻或消失。此种症状一般以下午和晚上为最常见。严重时甚至恶心、呕吐。有时尚可并发慢性结膜炎、睑缘炎或麦粒肿反复发作。远视程度较重者， 其眼球较小，

11、前房较浅， 视网膜反光较强， 视网膜血管比较弯曲，有时盘色较红，边缘模糊，称假性视盘炎。在儿童有时会发生内斜视。检查散瞳验光可明确诊断。治疗远视眼，如果视力正常，又无自觉症状，不需处理。如果有视力疲劳症状或视力已受影响，应配戴合适的凸透镜片矫正。远视程度较高的，尤其是伴有内斜视的儿童应及早配镜。随着眼球的发育，儿童的远视程度有逐渐减退的趋势，因此每年还须检查一次，以便随时调整所戴眼镜的度数。除配戴凸镜矫正外，还可以用角膜接触镜矫正。隐斜视概述隐斜视是一种潜在性眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持双眼单视，以强制两眼球保持在正位而不显出偏斜，一旦大脑融合作用遭到阻断（如一眼被遮盖时）或失去控制（如

12、在过度使用目力或精神疲劳时），眼位偏斜就会表现出来。因此，隐斜视与显斜视之间，只是程度上而不是性质上的区别。隐斜视对于长时间应用目力的工作以及进行测距、使用双目仪器或飞行驾驶等，都有影响。这是由于这些工作过度使用目力，精神高度集中，因而常易导致眼肌力疲劳或大脑融合功能失去控制，从而破坏双眼单视，出现眼位偏斜。因此，在选拔飞行员、特种兵时，隐斜视检查是重要的检查项目之一。分类：临床上一般是根据眼球偏斜趋势方向来划分的。一眼有向内侧偏斜趋势者称为内隐斜（ esophoria）；一眼有向外侧偏斜趋势者称为外隐斜（ exophoria）；一眼有向上方偏斜趋势者称为上隐斜（ hyperphoria）；一

13、眼有下方偏斜趋势者称为下隐斜（ hypophoria）（这一诊断，以往不用，现在逐渐应用）角膜垂直轴上端有向鼻侧倾斜趋势的称为内旋转隐斜（ incylophoria）；角膜垂直轴上端有向颞侧倾斜趋势的称为外旋转隐斜（ excyclphoria）。病因与显斜视基本相同。共同性者较为多见，其所以成为隐斜视是由于偏斜程度较轻，维持双眼单视的大脑融合功能较强，因此平时尚能保持双眼轴平行而不显斜视；非共同性者常出现在麻痹性斜视早期或恢复期，轻度的眼外肌麻痹被融合功能控制而表现为隐斜视。症状轻者无症状，重者由于眼肌疲劳有头痛、眼痛、眼睑沉重感视物模糊，甚至可有暂时性复视及眩晕、恶心等症状，但稍稍休息后，症

14、状即可消失。检查可用遮盖法，马多克（ Maddox）杆法检查，隐斜计检查则更确切。治疗1.有屈光不正者，应首先矫正屈光不正。2.由 AC A 比值过高引起的内隐斜可配双焦点眼镜，或可用缩瞳剂治疗。AC(accommodative convergence)是指调节性集合 ,一定量的调节必伴有较恒定的调节性集合，形成调节性集合调节比值（AC/A ）。正视眼行使 1D 调节时，就产生一米角的集合。3.用同视机训练融合功能， 以扩大融合范围。 对青少年因集合不足所致的外隐斜，可作集合训练。4.加强锻炼，增强体质，注意眼的卫生，不要过分使用目力，防止视力疲劳。5.必要时可戴适度的 三棱镜矫正，甚至手术治

15、疗。共同性斜视概述眼位偏斜不能被融合机能所遏制，眼球运动无障碍，各种方向注视时斜视程度（斜视角）保持恒定者，称为共同性斜视。分类：1按偏斜的性质可分为：单眼性斜视：经常固定用一眼注视目标而另一眼偏斜。偏斜眼视力显著减退。交替性斜视：两眼可轮换注视或偏斜，如以左眼注视则右眼偏斜，右眼注视则左眼偏斜。两眼视力常接近。2按偏斜的方向可分为：内斜视（esotropia）眼球偏向内；外斜视（ exotropia）眼球偏向外；上斜视（ hypersropia）眼球偏向上；下斜视（ hypotropia）眼球偏向下。病因病因学说不一，虽然各有一定的理论根据，但尚无一种学说能够解释所有的共同性斜视问题。1.调

16、节学说：眼的调节作用与眼的集合作用是互相联系的，一定的调节带来相应的集合。常常由于调节 集合反射过强，其内直肌的作用有超出外直肌的趋向，而形成共同性内斜视。近视眼看近目标时少用或不用调节，集合力同时减弱，因此其内直肌的张力减低，有时就形成了共同性外斜视。近年来很多事实证明 AC/A （调节 性集合 /调节，即每一屈光度调节所引起集合的三棱镜屈光度的数量 -三棱镜度 / 屈光度）比值，与眼位偏斜有密切关系。2.双眼反射学说：双眼单视是一个条件反射，是依靠融合功能来完成，是后天获得的。如果在这个条件反射形成的过程中两眼视力不同，一眼视力受到明显的感觉或运动障碍（如单眼高度屈光不正，单眼屈光间质、眼

17、底或视神经的病变等）妨碍了双眼单视的功能，就会产生一种眼位分离状态即斜视。3.解剖学说：某一眼外肌发育过度或发育不全、眼外肌附着点异常，眼眶的发育、眶内筋膜结构的异常等，均可导致肌力不平衡而产生斜视。譬如内斜可能由于内直肌发育过强或外直肌发育不良或两者同时存在而引起。4.遗传学说：临床上常见在同一家族中有许多人患有共同性斜视。文献上统计数字不尽相同。有的报导多达 50%的患者有家族性的倾向，也有报导仅 10%上下者，这些事实使人们考虑斜视可能与遗传因素有关。症状一眼注视目标，另眼偏斜。当用任何一眼注视时，斜度就集中到另一眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注视目标，斜视眼的偏斜角（第一斜视角）与

18、用斜视眼注视目标，健眼的偏斜角（第二斜视角）相等。眼球运动无障碍，两眼向各个方向转动时偏斜的程度保持不变。但在某些高级神经活动的影响下，如在沉睡、麻醉或使用调节 集合等不同情况时，其斜度可能有所不同。患者多无自觉症状，常因容貌关系而就医。检查外观有眼球的偏斜，临床常用的检查方法有：遮盖法、三棱镜加遮盖法、角膜映光法、视野计检查。治疗治疗的目的是恢复双眼的视功能和获得正常眼位，以达到功能治愈。因此必须提高斜视眼的视力，恢复正常视网膜对应，矫正眼位偏斜，增强融合能力。否则只能是外貌上的改善。1.在睫状肌完全麻痹下进行验光， 属于调节型者应充分矫正其屈光不正， AC/A 比值高的内斜视，需加用强缩瞳

19、剂或戴双光眼镜治疗。非调节型者应在适当时候进行手术矫正。2.对斜眼视力已经减退或已形成抑制性弱视的儿童，应及早进行弱视治疗。3.用同视机或实体镜作双眼单视训练，进一步改善双眼视功能和矫正眼球位置。4.手术治疗：原则是增强或减弱眼外肌力量，以矫正眼位偏斜，前者常采用眼外肌截除术，后者采用眼外肌后徙术。手术后，根据情况继续配戴眼镜和进行双眼单视训练。麻痹性斜视概述因眼外肌麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视。双眼注视各方向时所表现的斜视角不同，为非共同性斜视（ noncomitant strabismus）。病因麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因如下:1.主要是由于支配眼外

20、肌的神经发生麻痹的结果。常见于： (1)外伤：如颅底部，眼眶部发生外伤及脑震荡等。 (2)炎症：如周围性神经炎，脑及脑膜炎等。 (3)脑血管疾病：如脑出血、血栓等。 (4)肿瘤：眼眶或颅内肿瘤。 (5)内、外毒素：如病灶感染、酒精、烟草、铅、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。 (6)全身病：如突眼性甲状腺肿，糖尿病等。2.眼外肌的直接损伤及肌源性疾患（如重症肌无力）。症状1.复视：为麻痹性斜视的特征之一。由于复视的困扰，病员可以出现眩晕、甚至恶心、呕吐。但复视轻微者往往无明显症状，只有双眼视物时显模糊，如分别检查两眼，均无异常，且视力正常，常易误诊为无病或神经官能症，临床上应予注意。2.眼位偏斜：麻

21、痹性斜视一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注视时，病眼偏斜越明显，复视亦加重；而背向麻痹肌作用方向注视时，偏斜及复视逐渐减轻，甚至消失。3.第二斜视角大于第一斜视角，即麻痹眼固视时出现的斜视度数大于健眼固视时的斜视度。4.眼球运动障碍：依据麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向转动或受到限制。5.头位偏斜：患者为了克服复视的干扰，常常将头部转向麻痹肌作用的方向，因为在这样的位置，需用麻痹肌的作用减少，复视相应得以改善。如遮盖一眼则头位偏斜可消失。检查头位时应与先天性胸锁乳突肌纤维化造成的斜颈相鉴别。检查可行眼球运动检查和进行复视检查。治疗1.对原因不明者，可试用抗生素及皮质类固

22、醇治疗。2.支持疗法：口服或肌注维生素B1， B12 及 ATP 等，以助神经功能恢复。3.局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。4.治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。5.病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者（一般是在病情稳定 612 个月以上），可行 三棱镜矫治或手术矫正。弱视概述眼部内外没有器质性病变而矫正视力达不到正常（低于 0.9）者称为弱视。弱视与斜视有密切关系，单眼偏斜可致该眼弱视，而弱视又可形成斜视。病因（一）斜视性弱视（ strabismic amblyopia）。患者有斜视或曾有过斜视，由于

23、眼位偏斜而发生复视，为了解除或克服斜视所造成的复视，大脑视皮质中枢就抑制由斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的黄斑功能长期被抑制而导致弱视。这种弱视是斜视的后果，是继发的，功能性的，因而早期适当治疗，弱视眼的视力可以提高，但也有少数顽固病例，虽经长期治疗，视力改善不多。（二）屈光参差性弱视（ anisometropic amblyuopia）。由于两眼屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物象清晰度不同或大小差别太大，融合困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光不正较大的眼的物象，日久发生弱视。这种弱视是功能性的，经过治疗有可能恢复视力。如果早期矫正屈光不正有可能防止其发生。（三）形觉剥夺性弱视（ form deprivation amblyopia）。在婴幼儿期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼，使得光线不能充分进入眼内，剥夺了该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视功能发育受到抑制而发生弱视。这种弱视，不仅视力低下，而且预后也差。（四）屈光不正性弱视（ ametroic amblyopia）。多为双侧性。发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正者。戴合适眼镜后，能使视力逐渐提高，但为时较长，一般需 23 年。（五）