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文档简介

-作者xxxx-日期xxxx出入境检疫健康申明卡(样卡)【精品文档】出入境检疫健康申明卡（样卡）中华人民共和国出入境检验检疫出/入境健康申明卡根据中华人民共和国国境卫生检疫法有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。姓名 性别：男 女出生日期_年_月 国籍/地区 护照（回乡证、通行证）号码 目的地 航班（船、车次）号 座位号_ 1.在中国7天内的行程 继续旅行乘坐的航班（船、车次）号 日期中国境内详细联系地址真实有效的联系电话2.如7天内离开中国，请填写离开日期月日，目的地国家 所乘交通工具的航班（船、车次）号 3.过去7天内您到过的国家和城市： 4.过去7天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接触？ 是 否5.您如有以下症状和疾病，请在“”中划“”发热 咳嗽 嗓子痛（喉咙痛）肌肉痛和关节痛 鼻塞头痛 腹泻 呕吐 流鼻涕呼吸困难 乏力其它症状我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。体温（检疫人员填写）：_C检疫人员签名： 旅客签名： 日期： 【精品文档】

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