胸腔积液课件

1、胸腔积液的诊治 pleural effusions 聊城市肿瘤医院结核科聊城市肿瘤医院结核科 安庆震安庆震 概 述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一 层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸 膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一 次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变 化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动 态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions， 简称胸水）。 胸膜腔示意图1 胸膜腔胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙壁

2、之间的潜在腔隙 胸膜腔示意图2 内 容 v胸腔积液与吸收的机制 v病因 v临床表现 v影像学表现 v实验室检查 v诊断与鉴别诊断 v治疗 胸水循环的旧旧机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉） （肺动脉） 静水压30 5 腔内负压 胶体渗透压34 8 胶体渗透压 11 34 液体渗入胸膜腔 5+8+30-34=9 结果 液体经脏层膜回吸收 34-(5+8+11)=10 胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图 人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环） （体循环体循环 肺循环）肺循环） SC SC PC SC 微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡 肺泡 肺间质淋巴管肺

3、间质淋巴管 单向瓣 壁壁 层层 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微孔淋巴管微孔 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O) 35 静水压30 胸腔内负压5静水压24 胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 34 2929 29 35-29=629-29=0 胸水循环的新新机制 病 因 病 因 v原发胸膜疾病胸膜炎症炎性渗 出液（浆液性、脓性、血性、乳糜性） v继发于其他疾病非炎性液体漏 出液 原发胸膜疾病 胸膜炎症（渗出液）胸膜炎症（渗出液） 感染性 非感染性 感染性胸膜炎症 v细菌结核菌、化脓性细菌、真菌 v病毒、支原体、衣原体、 v膈下炎症（膈下肝脓疡、

4、急性胰腺炎） v寄生虫肺吸虫、阿米巴原虫 非感染性胸膜炎症 肿瘤（转移癌、间皮瘤） 结缔组织病（SLE、类风湿） 化学性（尿毒症、出血） 物理性（创伤、肺梗塞） 淋巴回流障碍（压迫、外伤破裂、淋巴管炎、 丝虫病） 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸 病因和发病机制 (pathogenesis: What causes Pleurisy?) 临临 床床 表表 现现 一、症状症状 (symptom) 呼吸困难（呼吸困难（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain)

5、咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别 结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy） 多见于青年人青年人 常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加 重 恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleural effusion) l 多见于中年以上 l 一般无发热 l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发 部位肿瘤的症状 体 征 体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征， 或可触及胸膜磨擦感及闻及 胸膜磨擦音。 中大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸 动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱

6、， 气管向健侧移位。 叩诊：患侧避部诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失， 语音共振减弱 实验室检查 laboratory examine 1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 外 观 细 胞 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症; Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。

7、5、血性胸水(haemothorax) 6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。 PH 正常约7.6 结核性7.3; 脓胸及食管破裂0.5, 蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞） 胆固醇

8、胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液。 葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶腺苷脱氢酶（ADA）：）：在淋巴细胞淋巴细胞内含量较高。 结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性 检出率 右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影 肋膈角变钝 影 像 诊 断 X 线 大量积液表现为整个患侧密

9、度增高影，纵隔推向健侧 包裹性积液边 缘光滑饱满， 不随体位而变 动。 CT表现 肺外周与胸壁平 行的弧形、新月 形、半月形影， 密度均匀，呈液 性密度。 B B超示胸腔积液超示胸腔积液 影 像 诊 断 定位、定量、引导穿刺 胸膜活检胸膜活检(pleura biopsy) 胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检 支气管镜（咯血或气道阻塞）支气管镜（咯血或气道阻塞） 诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate 确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因 三步骤：三步骤： 确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积

10、液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 区别漏出液和渗出液 漏出液渗出液 外观清澈透时、不凝 固 透明或混浊或血性， 可自行凝固 比重1.0181.018 蛋白质30g/L30g/L 细胞数500106/L500106/L 胸腔积液/血清蛋白0.50.5 胸腔积液/血清LDH0.60.6 LDH200U/L或小于 血清正常值 200U/L或大于血清 正常值 高限的2/3高限的2/3 1.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LD

11、H水平2/3血清正常值高限 符合以下任何一条： 渗出液 Light标准标准 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、 肝硬化及低蛋白血症有关。 渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由 全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结 核性胸膜炎； 寻找胸腔积液的病因 类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion) 病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液

12、恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大 胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性 胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快 癌细胞癌细胞 阴性阴性 阳性阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性阴性 阳性阳性 染色体染色体 整倍体整倍体 非整倍体非整倍体 胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 临床表现 渗出性结核性胸膜炎胸腔积液 早期表现为干性胸膜炎，进而发展为胸腔积 液 胸腔积液胸胀痛、呼吸困难、体查或X线 胸液渗出液、草黄色（可有血性）、淋巴 细胞 ，ADA 胸水结核抗体阳性，结核菌阳性率低 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎 治 疗 treatment 一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时 1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。 2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml 3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次 4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。 注意事项注意事项