胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识(最全版)

1、胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识(最全版)关键词胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST )是最常见的间叶 源性肿瘤。近年来，随着对GIST生物学行为认识的加深,靶向药物、 分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了 GIST的治疗模式， 已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在 内的多学科合作模式。但迄今为止,外科手术切除仍是最主要和最有效 的治疗方法。为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学 组特制定本共识。1活检或标本处理1.1活检的原则术前评估手术能够完整切除且

2、不会明显影响相关脏器功能者，可直接行 手术切除。如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。但活检可能 引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。尽量通过 胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。对于转移性GIST , 可考虑经皮穿刺活检。1.2术前活检适应证(1 )需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如 胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。(2 )无法切除或估计难以获得 RO切除的病变。（3 ）疑似GIST者（如需排除淋巴瘤）。（4 ）疑似 复发转移的GIST病人。1.3活检方式（1 ）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可 导致严重

3、出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。（2 ）空芯针穿刺（core needle biopsy , CNB ）活检：在超声或CT引导下行CNB。（ 3 ）细针 穿刺活检（fine needle aspiration , FNA ）:在有经验的单位可尝试内 镜超声引导下FNA。但获得组织较少，诊断难度常较大。（4 ）经直肠 穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。（5）经皮穿刺活检： 对于转移性GIST ,可推荐此方式。（6 ）术中冰冻活检：不推荐常规进 行。1.4病理诊断活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤 性质。推荐用于GIST鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、

4、CD117. CD34、a-SMA、desmin. S-100蛋白。显微镜下观察到肿瘤细胞显著 异型、黏膜浸润、肿瘤性坏死等形态学特征，可描述在病理报告中，对 提示肿瘤性质有一定的帮助。穿刺组织通常50个高倍视野，可客观计 数高倍视野以及总的核分裂数目，供临床决策时参考。I. 5基因检测推荐检测KIT基因和PDGFRA基因的突变状况，至少包括KIT基因第9、II、13、17外显子和PDGFRA基因第12、18外显子。上述位点未检 测到基因突变者，有条件的中心可以加做KIT和PDGFRA基因冥他外 显子检测，或加做BRAF和SDH基因检测，或选择下一代测序技术进行 筛查。2 GIST手术适应证对

5、于临床上考虑为GIST的病人z应先进行临床评估，判定GIST位置、 大小、是否局限、是否转移,从而决定治疗方式。2.1直径s2cm的局限性胃GIST(1 )无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不 规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择治疗方式。如无上述因素,应 定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切 除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上 不良因素，应积极手术切除。(2 )伴出血或腹痛等临床症状者，应积极 行手术切除。2.2直径2cm的局限性胃GIST(1 )评估无手术禁忌证、能达到R0切除者z可直接行手术切除。(2 ) 临界可

6、切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影 响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手 术。2.3食管、直肠及小肠的局限性GIST(1 )因为其风险通常较高，而且不易随访或随访过程中肿瘤增大对手术 切除和术后脏器功能影响更为严重，因此，应重视以外科手术为主的治 疗措施。(2 )如果直接切除，可能会引起脏器功能丧失或可能引起严重 术后并发症，也可考虑术前先行甲磺酸伊马替尼治疗，在肿瘤缩小且达 到手术要求后，再行手术。2.4可切除的局部晚期和孤立性的复发或转移GIST局部晚期GIST的定义为术前影像学评估或术中发现GIST侵犯周围脏器 或局部淋巴结转移，但无远处转

7、移者。(1 )估计能达到R0切除且手术 风险不大，不会严重影响相关脏器功能者,可直接行手术切除。(2 )如 果术前评估不确定手术能否达到R0切除，或需要行联合多脏器手术，或 预计术后发生并发症的风险较高，应考虑术前行甲磺酸伊马替尼治疗， 在肿瘤缩小且达到手术要求后，再逬行手术治疗。2.5不可切除的原发、转移或复发GIST(1 )在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评估，如果出现手术机会， 可在疗效达到最大反应时行手术切除全部或部分病灶。(2 )为缓解症状, 在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，可以谨慎选择全身情况良好的病人，尽 可能切除更多的病灶。2.6合并外科急症的GISTGIST合并各类外科急症，如

8、穿孔、出血、梗阻时，应评估病人全身情况 决定是否行急诊手术。3 GIST的手术治疗原则3.1基本原则手术应完整切除肿瘤，保证切缘组织学阴性。不推荐常规行淋巴结清扫。 术中应避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。3.1.1 R0 切除GIST的首选治疗是外科手术完整切除肿瘤、肿瘤的假包膜和所在器官的 部分组织，保持切除组织的完整性和切缘的肉眼及显微镜下阴性。（1 ） 术中操作应避免挤压致肿瘤破裂。（2）不推荐常规行淋巴结清扫。（3） GIST很少有组织间漫润生长，在完整切除前提下，推荐行所在器官有限 的部分切除。（4 ）如果GIST与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将 肿瘤连同器官受累部分整块

9、切除。3.1.2 R1切除后处理R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据说明再次手 术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。3.1.3肿瘤破裂处理术前或术中肿瘤破裂，腹腔内种植转移不可避免，手术以处理外科急症（出血、梗阻等）和获取病理诊断为主要目的。3.2不同部位手术治疗原则3.2.1 食管 GIST食管GIST仅占全部GIST的0.66%和食管间叶类肿瘤中的40% ,多发 生于食管远端、直径较大，质地欠均匀。根据肿瘤直径、位置和性质， 在有经验的医疗中心可以开展内镜下剜除术、经黏膜下隧道内镜切除及 经左开胸肿瘤切除等不同术式。3.2.2 胃 GIST60%的GIST发生于胃部

10、,理论上可以发生于胃的任何部位，但是以胃 中上部最多见。应该根据肿瘤的具体解剖部位、肿瘤大小、肿瘤与胃壁 解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）以及手术后可能对胃功能造成的 影响综合分析后决定具体术式。开腹切除目前仍是局限性胃GIST最常用 的手术方法。3.2.2.1局部或楔型切除对于直径n2 cm的胃GIST ,应考虑行局部或楔型切除，切缘距离肿瘤1 cm即可。位于胃体大弯侧的小GIST ,可以采用直线切割闭合器直接 闭合切除。对于胃小弯侧及近胃窦或贲门侧的小GIST,应该采用电刀或 超声刀剖开胃部,直视下操作，既可以保证切缘完整，同时避免切除过 多胃壁。理论上，只要切缘距幽门（贲门）12 cm

11、距离就不会影响功 能。在胃小弯操作时，避免损伤迷走神经，如果不能确保迷走神经的完 整性，建议同时行幽门成形。对于特殊部位如胃体上部后壁腔内生长型 GIST ,可以采取沿胃体前壁纵轴方向剖开胃壁，经胃腔用30 mm残端 闭合器切除肿瘤,可吸收线加固，最后用直线切割闭合器闭合胃前壁开 口。切开胃壁前，应常规以纱垫稳妥保护。3.2.2.2近端胃切除贲门部的肿瘤无论大小均有可能行近端胃切除。如果在探查过程中不能 明确肿瘤与贲门的关系，建议沿肿瘤边缘浆膜面剖开胃壁，明确肿瘤与 贲门的关系，对无法行肿瘤局部或胃楔形切除，且预计残胃容量50% 的病人可以采取近端胃切除。近端胃切除术后，病人因贲门被切除,无

12、法控制消化液反流至食管形成反流性食管炎，需在术后长期服用奥美拉 哩等药物，且病人的睡眠、饮食均会受到影响。应尝试以下消化道重建 方法，以减少或避免食管反流等并发症：（1 ）食管-残胃前壁吻合。该 方法可以在残胃残端形成类似胃底结构（His角），平卧时可以接纳、 缓冲反流向残胃近端的消化液。（2）食管与胃黏膜单层套入式吻合。该 方法也可以达到防止反流的效果，吻合后胃黏膜宽松，高于食管黏膜， 从而保护食管黏膜不受胃液浚蚀。吻合口套入，接近正常生理食管胃连 接状态，使远端食管（长约3 cm）埋藏在胃壁中，吻合口突出于胃腔内 形成黏膜瓣环，起到瓣膜作用。（3）管状胃-食管消化道重建。首先于 胃小弯侧，

13、幽门上3 cm用直线型切割闭合器切除病灶，保留胃右血管。 管状胃管宽度约为5cm,长度与胃大弯侧残胃相当，最后吻合管状胃与 食管下端，该术式被认为是残胃-食管吻合的理想术式。（4 ）间置空肠 吻合。3.2.2.3远端胃切除对于发生于胃体的巨大GIST及发生于远端1/3胃的GIST,远端胃切 除是比较合理的术式。根据肿瘤大小（恶性潜能）、残胃大小及病人基 础疾病（是否有2型糖尿病）等综合因素选择消化道重建方法。3.2.2.4全胃切除全胃切除虽然也是治疗胃GIST的手术方式之一,但较少应用。因胃GIST 多为外生型，肿瘤即使巨大，但是其基底部往往较小，多数情况下可以 采取胃楔形切除，实际操作中应该

14、充分评估肿瘤位置，尽可能避免行全 胃切除手术，以免影响病人的生活质量。全胃切除后消化道重建方式一 般采取Roux-en-Y吻合。3.2.3十二指肠GIST手术治疗原则十二指肠是腹部脏器毗邻解剖关系最为复杂的空腔脏器，应尽量保护 Vater壶腹和胰腺功能并行符合生理的消化道重建。从保护器官功能的 角度，争取行局部手术切除肿瘤，尽量减少实施胰十二指肠切除术等扩 大手术。3.2.3.1手术适应证十二指肠GIST位置特殊且具有较高恶性潜能，因此,经发现应及时 治疗。不建议对十二指肠GIST进行内镜下切除。较小的、向腔外生长 的十二指肠GIST可以尝试腹腔镜手术切除，但应慎重采用腹腔镜技术。 3.2.3

15、.2术式选择位于非乳头区域直径在1 2 cm的GIST,或十二指肠系膜缘直径 cm的GIST,影像学评估与胰腺分界清楚,可行十二指肠楔形切除术。 乳头区肿瘤切除后直接关闭可能影响十二指肠乳头功能，可行部分十二 指肠切除术。位于非乳头区的较大GIST,根据GIST所在位置切除十二 指肠第一段至第二段近端（乳头上区节段切除）和切除十二指肠第二、 三段交界至第四段（乳头下区节段切除），选择节段性十二指肠切除术。 位于乳头区的较大GIST ,肿瘤未侵犯胰腺，可采用保留胰腺的十二指肠 全切除术；如侵犯胰腺应行胰十二指肠切除术或保留幽门的胰十二指肠 切除术。较大的系膜侧GIST ,特别是肿瘤与胰腺边界不清

16、或出现胰腺受 侵、无法分离，应选择胰十二指肠切除术。3.2.4空回肠GIST手术治疗原则3.2.4.1手术适应证空回肠GIST生长比较隐匿，无症状的小GIST很少在临床发现。由于 空回肠GIST有更高的恶性潜能,因此，空回肠GIST均应积极予以手术 切除。对于直径5 cm的较小GIST ,且瘤体比较游离，可行腹腔镜手 术切除。3.2.4.2术式选择孤立且游离的GIST可采用节段小肠切除术完成肿瘤的完整切除，近端 空肠GIST应离断treitz韧带，末端回肠GIST应将回盲部同时切除，大 网膜包戛肿瘤时应同时切除。累及其他小肠肠段时整块病变切除，如残 留肠管过短可保留受累肠管之间的正常肠管，但切

17、除后消化道重建的吻 合口不宜过多。累及具他脏器者应行联合脏器切除，或开展多学科讨论 以做出判断。涉及肠系膜根部的较大GIST ,可能累及主干血管，因该肿 瘤为膨胀性生长很少会侵犯至血管外膜，仔细分离大多可予游离。3.2.5结直肠GIST手术治疗原则结直肠来源的GIST由于恶性程度较高，特别是直肠下段肿瘤一旦増大， 保留肛门功能的手术难度相应增大，均倾向于及早进行手术切除，手术 目标是R0切除，应慎重选择腹会阴联合切除术（Miles术）。通常对 于直径3 cm估计难以局部R0切除的,或需要联合多脏器切除，或手 术（如Miles术）后可能影响相关脏器功能的结直肠GIST ,推荐行术 前治疗。结肠G

18、IST行结肠部分切除，如果有淋巴结转移，建议行根治性的右半、 横结肠、左半或乙状结肠切除术，必要时联合脏器切除。直肠GIST，对于距肛门齿状线810 cm以上（或腹膜返折以上）的病 灶，因不涉及肛门功能建议行根治性的Dixon手术。距肛门齿状线810 cm以内（或腹膜返折以下）的病灶，如因涉及保留肛门功能，推荐：（1 ）直径5 cm 的病灶，可行 Dixon、 Miles. Hartmann术。但强调在术前治疗后仍达不到要求时z才行腹 会阴（Miles ）手术或联合脏器切除。如果病人充分知情复发转移及耐药 可能的情况下，局部R1切除后不再行补救手术时，应建议术后行甲磺 酸伊马替尼治疗。3.2.

19、6 胃肠外间质瘤（extragastrointestinal stromal tumor z EGIST ） 的手术原则由于EGIST通常不累及胃肠道，罕有消化道出血、梗阻等典型的临床表 现，故病人大多数因发现腹部肿块就诊，就诊时多已属晚期，往往瘤体 巨大，并与邻近脏器粘连或浸润。且由于瘤体质地较脆，缺乏消化道壁 的覆盖,部分还可合并瘤体内出血及坏死，极易于术中破裂导致医源性 腹腔播散。因此,在手术过程中应该尽量避免过多接触翻动瘤体，防止 肿瘤破裂。对于腹膜后EGIST ,术前尤其需要完善必要的检查及准备以 评估可切除性和提高手术安全性,如行增强CT血管重建评估肿瘤与腹 腔内重要血管毗邻关系，

20、行静脉肾盂造影、肾图以了解肾脏功能，行术 前输尿管插管防止输尿管损伤等。部分估计无法根治性切除或切除存在 较大风险的EGIST ,如条件允许可行超声或CT引导下的穿刺活检,取 得病理学证据后使用甲磺酸伊马替尼药物治疗。3.3 GIST的腹腔镜手术治疗 3.3.1腹腔镜手术治疗GIST的可行性与争议 肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔发生破溃，具术 后种植复发的风险极高。因此,GIST肿瘤质脆容易破溃的特点限制了腹 腔镜手术的应用，在选择腹腔镜手术治疗GIST时应该严格掌握其适应证 且操作应谨慎规范。需要行联合脏器切除者不推荐使用腹腔镜。3.3.2腹腔镜手术治疗GIST的基本原

21、则腹腔镜手术治疗GIST同样遵循开腹手术的基本原则。手术中要遵循“非 接触、少挤压的原则，且必须使用“取物袋，注意避免肿瘤破溃播散， 导致腹腔种植等远处转移。3.3.3腹腔镜手术治疗GIST的适应证胃GIST的腹腔镜手术治疗一般推荐：（1 ）肿瘤直径为2 5 cm ; （2） 肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃底体前壁）；（3）辅助 检查提示肿瘤边界清晰、质地均匀，呈外生性生长；（4）无胃外侵犯和 腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST可行腹腔镜手术治疗。其他部位 的GIST,在具有丰富腹腔镜经验的中心可考虑行腹腔镜手术治疗。般较小的十二指肠GIST ,特别是向腔外生长的肿瘤，可谨慎应用

22、腹腔 镜治疗；如肿瘤需要较大腹部切口才能完整取出，不建议应用腹腔镜手 术。空回肠GIST行腹腔镜手术的意义主要在于探查、定位，对于瘤体 比较游离的直径5cm小肠GIST ,可考虑行腹腔镜手术切除，但手术探 查必须轻柔、有序，一定要避免瘤体破裂。部分腹膜后EGIST，如肾上 腺区EGIST可考虑行后腹腔镜手术。3.3.4腹腔镜手术治疗胃GIST的手术方式选择 腹腔镜手术切除胃GIST方式多种，应根据术中肿瘤位置、肿瘤大小及其 生长方式决定。单纯腹腔镜手术方式主要有胃楔形切除、胃大部切除（包 括近端胃切除、远端胃切除）和全胃切除；特殊部位的胃GIST还可采取 经胃前壁切开胃后壁肿瘤切除术、经胃壁切

23、开部分胃壁及肿瘤切除后胃 壁吻合术等。对于术前不能明确肯定肿瘤位置从而影响手术方式选择时, 有时需要行术中胃镜帮助定位肿瘤位置及大小。3.4复发转移性GIST的外科治疗复发转移性GIST外科治疗适应证建议如下：（1 ）分子靶向药物治疗有 效，且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST，估计所有复发转移病灶均可 切除的情况下，建议考虑手术切除全部病灶。（2 ）局限性进展的复发转 移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制满意，只有单个或少数病 灶逬展，可以考虑谨慎选择全身情况良好的病人行手术切除；术中将进 展病灶切除，并尽可能切除更多的转移灶，完成较满意的减瘤手术。（3 ） 在分子靶向药物治疗过程中

24、仍然广泛性进展的复发转移性GIST ,原则上 不考虑手术治疗。（4 ）姑息减瘤手术只限于病人能够耐受手术并预计手 术能改善病人生活质量的情况。（5 ）急诊手术适应证为GIST引起完全 性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破 裂引起腹腔大出血。3.4.1复发转移性GIST的手术原则总体手术原则为控制手术风险，尽可能完成较满意的减瘤手术，尽量保 留脏器功能,术前充分备血，输尿管逆行置管可减少输尿管损伤机会。 手术不宜太大或并发症风险过高，否则一旦出现严重的术后并发症（例 如痿）,病人将无法在术后短期恢复应用靶向治疗，则肿瘤很快进展。 有条件者均应尽可能多的切除腹腔转移肿瘤。

25、肠系膜和腹膜种植GIST 应尽量选择肿瘤剔除，避免切除过多的肠管和壁层腹膜。除非肿瘤能够 全部切除,否则应尽可能避免联合脏器切除。如为二次或多次手术，注 意耐心分离粘连,辨认解剖结构。复发转移性GIST常较原发局限性GIST 血供更丰富，特别是耐药肿瘤和位于盆腔的种植肿瘤。沿肿瘤包膜分离, 使包膜完整,可减少出血。甲磺酸伊马替尼治疗有效的病灶处理常较容 易，而进展病灶包膜常欠完整，特别是盆腔病灶，剥离面渗血较多。尽 可能切除全部的腹腔转移或完成较满意的减瘤手术，使残留的腹腔转移 病灶均1cm。尚无证据显示腹腔热灌注治疗能够提高晚期GIST手术治 疗疗效。3.5 GIST的内镜下处理原则对于食管

26、、胃和十二指肠的黏膜下肿瘤（submucosal tumors , SMT ） 应常规行内镜超声（endoscopic ultrasonography , EUS ）检查，以明 确病变的层次、特征、边缘、质地均一性、有无完整包膜、囊性变或出 血坏死等。对于直径2cm且组织学证实的GIST ,拟行外科手术切除； 对于直径2cm临床怀疑或证实的GIST,可在与病人充分沟通的基础上 行定期EUS随访，时间间隔通常为612个月；对于内镜超声下有坏死、 液化、快速增大和不均质等表现者，应考虑积极处理。由于GIST多数是起源于固有肌层的黏膜下肿瘤（SMT ）,生长方式多 样，部分瘤体与周围组织无明确分界或

27、缺乏完整包膜，常规内镜下切除 黏膜层及部分黏膜下层肿瘤的方法如内镜下黏膜切除术（EMR ）、内 镜黏膜下剥离术（ESD ）并不适合GIST,主要因为上述方法的出血、 穿孔发生率高、切除过程中瘤体破损后有肿瘤细胞进入腹腔播散风险， 以及切除深度、范围不够无法确保手术后无病灶残留。鉴于GIST是有 潜在恶性风险的肿瘤，任何手术治疗方式应以R0切除为基本原则，因 此，不推荐将软管内镜技术作为GIST的治疗手段。目前虽有各种内镜下深挖或隧道技术问世，但其在GIST治疗中的中长 期安全性和有效性尚缺乏充分的循证医学证据。4 GIST并发症及手术并发症的处理4.1肿瘤破裂对于肿瘤破裂或由于肿瘤造成的胃肠道

28、穿孔病人，术中应当尽量去除破 溃肿瘤，手术完成关腹前，应当使用大量温热蒸懈水或者温热生理盐水 冲洗。4.2肿瘤出血GIST造成消化道大出血或肿瘤破裂造成腹腔大出血时，应当行急诊手术 治疗。术前可以考虑采用介入治疗进行血管栓塞控制出血速度。对于无 法纠正低血容量休克病人，建议行开腹手术治疗。4.3胃排空障碍对于胃小弯侧GIST （尤其是胃食管结合部GIST ）,在保证切缘阴性的 前提下，尽量保留迷走神经的完整性。空肠起始段的GIST行手术切除 后发生胃肠排空障碍的发生率较高，对于此部位直径23 cm的小肠 GIST ,如包膜完整、无出血坏死，在保证阴性切缘的前提下可适当减少 切缘距离，而且尽量避

29、免过于靠近根部切断小肠系膜，逬而保护腹膜后 植物神经及其功能。4.4手术后狭窄对于贲门和幽门的GIST ,行胃局部切除时可能会造成狭窄。建议术中应 用内镜，可以保证阴性切缘、避免过多切除正常胃组织，同时还可以在 肿瘤切除后检查有无狭窄、吻合口出血和吻合口漏。5 GIST圉手术期药物治疗5.1 GIST术前治疗甲磺酸伊马替尼术前治疗进展期GIST的目的在于：（1 ）有效减小肿瘤 体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地保留器官功能，降低 手术风险，提高病人术后生存质量。（2 ）对于瘤体巨大、术中破裂出血 风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。（3 ）减少术后复发转 移的可能。5.5.1

30、术前治疗的适应证及原则术前治疗的适应证见2.4。基因突变分析对于术前治疗的临床治疗方案的 选择及疗效评估具有重要意义。推荐术前治疗前行基因检测突变分析， 以排除对伊马替尼治疗耐药的基因型（如PDGFR-a D842V突变的 GIST与神经纤维瘤病1-相关性GIST ）。5.5.2术前用药的剂量和时限近90%的KIT外显子11突变晚期GIST病人、近50%的外显子9突变 晚期GIST病人可从甲磺酸伊马替尼治疗中有效获益。甲磺酸伊马替尼 的推荐剂量为400 mg/d。检测到KIT夕卜显子9突变的病人，为提高治 疗的有效性、降低不良反应发生率，推荐将甲磺酸伊马替尼剂量从400 mg/d提高至600

31、mg/d。须及早进行疗效评估，以避免延误手术治疗 时机。达到肿瘤最佳疗效后(通常612个月)可逬行手术。5.5.3治疗效果的判断在行术前治疗前应行影像学基线评估。术前治疗期间，每13个月内使 用Choi标准或参考RECIST标准进行疗效评价。PET-CT可对肿瘤应答 作出早期评估，有条件者可考虑使用。5.5.4术前治疗停药的时间和术后恢复药物治疗时间如有手术机会，应尽早行手术治疗。关于术前何时停药，目前数据有限， 建议甲磺酸伊马替尼术前17d停用。病人术后可经口进食时即可恢复 服药。5.2 GIST术后辅助治疗5.2.1辅助治疗适应证目前推荐具有中高危复发风险的病人作为辅助治疗的适应人群。对于不 同基因突变类型病人，辅助治疗的获益存在差异。因此，基因突变分析 对