专业技术工作实例表4

1、螄附件4袁专业技术工作实例表蒈申报人：魏怡丰科室：外科申报资格：畐U主任医师申报专业：骨外科芆【病史】薃患者王某某，女性，55岁，因“青霉素皮试过程中突发过敏性休克5分钟”于2007-8-20-9 : 40被就地抢救。5分钟前患者于青霉素皮试过程中向护士诉全身搔痒，随即向医生报告，发现患者全身斑丘疹部分融合成大片状，即初步诊断为荨麻疹，口头指示立即予以地塞米松10mg静推，10%葡萄糖酸钙静脉推注。注射过程中发现患者全身大汗淋漓，精神疲软，意识朦胧。羁【体格检查】衿查体：神志不清，精神疲软，无力应答，双瞳等大、等圆，对光反射存在，脉搏100次/分，呼吸20次/分，体温未测，血压 0/0mmhg

2、,两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，率齐，全身大汗淋漓，全身遍布融合成片的斑丘疹，四肢活动无殊，神经系统未查。初步诊断： 青霉素过敏性休克。羈【抢救治疗过程】薆立即予以平卧位，静脉注射肾上腺素1mg同时吸氧，快速滴注复发氯化钠注射液，心电监护，启动急诊抢救小组。三分钟后血压未见明显上升，意识仍朦胧，全身仍有大汗，脉搏120次/分，呼吸24次/分，氧饱和度80%心肺听诊无殊。予以另开一条静脉通道，继续快速滴注复发氯化钠 注射液，并再次静脉注射肾上腺素1mgo五分钟后患者意识转清，能点头应答，精神软，大汗逐渐减少，斑丘疹逐步消退，脉搏130次/分，呼吸20次/分，血压100/60

3、mmhg,心肺听诊无殊，四肢活动无殊，神经系统未查。予以复方氯化钠液中再次加入地塞米松针10mg缓慢滴注，0.9%氯化钠注射液中加入奥美拉唑针 40mg静脉滴注，并肌注异丙嗪50mg,同时转入急诊观察室继续心电监护， 观察治疗。当天下午患者自觉无任何不适，小便自解。查体：脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmhg,神志清，精神稍软，双瞳等大等圆，对光反射存在，心肺听诊无殊，全身斑丘疹 消退。输液完毕后自行要求出院，准予出院。肁【最后诊断】芀过敏性休克蒅【小结】莄该患者在青霉素皮试过程中发生过敏性休克，病情进展迅速。在本人近二十年的临床工作中首次遇到如此凶险的药物过敏反应，让人意想

4、不到。此次抢救成功得益于 1、休克发生前已开通静脉通道，为快速输液、注射肾上腺素提供了很好条件，为抢救生命赢得了宝贵的时间，2、病例发生在白天，医院医务人员充足，启动急诊抢救小组后医务人员都能快速到达抢救现场，共同救治病人。3、医院平常严格的医疗管理在实际应用中起到至关重要的作用，在发现荨麻疹发生后，首先予以 地塞米松静脉注射，为抢救赢得先机，冋时护理人员良好的素质在抢救中起到很重要的作用，平 时长期备而不用的肾上腺素、地塞米松等抢救药品在急需时能迅速被使用，真是养兵千日、用兵 一时。賺【本人发挥的作用】蚀本人作为该患者的门诊医生，同时也是急诊抢救小组组长，组织指挥该次抢救工作，发挥的作用 是

5、巨大的。1、在护士报告患者发生荨麻疹时思想上没有麻痹大意，立即前往输液室检查病人，冋 时立即下口头医嘱指示护士，先予治疗，赢得先机。2、发生休克后立即就地抢救，指挥得当。虽测血压O/Ommhg，内心焦急，但在静脉通道开通的情况下并不慌张，应用肾上腺素是关键，且很 快起效。3、本人所在是基层卫生院，医疗技术力量较市级医院肯定薄弱，但医院平时只要严格实 行医疗质量管理，医务人员具备良好的医疗素质，关键时刻转危为安。腿.本人签名：年月曰肃科室审查意见賺单位意见肁科主任签名：薅年月日膆负责人签名：芁年月日（盖章）芈注：填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或 处置重大突发公

6、共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或 贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。莇附件4袅专业技术工作实例表莀申报人：魏怡丰科室：外科申报资格：畐I主任医师申报专业：骨外科 虿【病史】聿患者张某某，男性，35岁，因“触电致意识丧失、心跳骤停约10分钟”于2008年7月18日上午10时被送来本院急诊室。患者于10分钟前工厂工作时不慎被电击伤，当即倒地不醒人事，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。即被工友送至本院急诊。蚄【体格检查】蒀入院初步查体：神志不清，瞳孔散大，对光反射迟钝，大动脉未及搏动

7、，监护仪未见心电图波形。肀【抢救治疗过程】蒇立即不间断实施 CPR，同时启动急诊抢救小组，予以开通静脉通道、吸氧、心电监护，静脉注 射肾上腺素针1mg、利多卡因针0.1g、阿托品针1mg。5分钟后评估仍未见自主心率和呼吸恢复， 继续实施CPR，再次静脉注射肾上腺素针1mg，利多卡因针0.1g。大约3分钟后评估：脉搏140次/分，呼吸24次/分，血压90/60mmhg，氧饱和度86%，恢复自主心率和呼吸，意识转清，精 神软弱，双瞳约3.0*3.0mm ,对光反射存在，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音， 心率140次/分，心律齐。四肢能自主活动，神经系统未查，心电图提示窦性心动过速。见心肺复苏

8、成功， 继续予以静脉滴注 20%甘露醇250ml。考虑本人所在乡镇卫生院，对复苏后的后续救治没有经验， 后由120转入市急救中心继续治疗。蒃【最后诊断】薀1、电击伤2、心跳、呼吸骤停蒁【小结】腿该患者是一名工厂工人，涉事工厂离我院约5分钟车程。当工友们缺乏院前急救知识时，快速转运到最近医疗机构， 由医院来开展院前急救确是最佳办法。此次抢救成功得益于 1、医院快速的反应机制，能快速启动急诊抢救小组。2、接诊医生经验充足，能快速判断患者情况，即刻实现CPR。 3、患者相对年轻，身体素质较好应该也是抢救成功的基础。4、CPR开始后即未中断是复苏成功的保障，当时也曾有气管插管考虑，因需中断胸外心脏按压

9、而暂未实施，仅给予人工呼吸球囊， 现体会幸而当时暂不予插管。蒆【本人发挥的作用】蚀本人作为该患者的首诊医生，同时兼任急诊抢救小组组长，组织指挥本次抢救工作，发挥的作用 是突出的。1、基层卫生院碰到病例较少，抢救技术相对薄弱，但医院和医务人员迅速的反应机制 是不可缺少的，为抢救生命赢得宝贵的时间。2、临危不乱，有条不紊的指挥医务人员实施抢救过程中的各种操作技术。3、正确有效的CPR操作技术是复办成功的关键。薈本人签名：年月日蚆科室审查意见芅单位意见螀科主任签名：罿年月日莈负责人签名：肃年月日（盖章）肄注：填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或 处置重大突发公共卫生事

10、件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或 贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。荿附件4祎专业技术工作实例表肆申报人：科室：申报资格：申报专业: 膄【病史】（病例号：2013069）螀患者黄某某，女，78岁，因“无明显诱因下反复纳差2个月”去余姚市人民医院内科住院治疗，诊断为：胰腺癌W期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌、肝囊肿、左颈动脉斑块形成。住院时，以护胃、护肝、营养支持等对 症治疗为主，于2013年4月13日携带胃肠减压管出院，4月14日转入我院继续治疗。薈【体格检查】袅体检：T36.0 C，

11、P80次/分，R19次/分，BP114/72mmhg神志清，精神软，慢性病容，消瘦，皮肤巩膜轻度黄染， 锁骨上淋巴结可及，大约 1.5 x 1.5cm，呼吸平稳，情绪稳定，心肺听诊无殊，腹平软，肝肋下3cm,触之软，无明显压痛，中上腹压痛明显，未及包块，无反跳痛，胃肠减压管在位通畅，双下肢无浮肿。芄【实验室与辅助检查】賺 4 月 15 日生化全套示： ACT92J/L，AST94u/L，GGT761u/L，ALP109gu/L羆【抢救治疗过程】薄入院后患者病情逐渐加重，反复恶心、呕吐，皮肤巩膜黄染逐日加深，予禁食，心电监护、血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，泮托拉唑 60mg加入250ml生理盐水中

12、静滴护胃，维生素类及20%L剂250ml等营养支持治疗，按照生化报告补充电解质，甘利欣针30ml加入250ml生理盐水中护肝治疗，上腹部癌性疼痛予阶梯止痛治疗。2013年6月6日10： 30,患者突发意识丧失，点头样呼吸，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔0.4*04cm，对光反应迟钝，测血压50/30mmhg, HR50次/分，R6次/分，SPO264%鼻导管吸氧改面罩吸氧，医嘱予多巴胺针 200mg加入250ml生理盐水中以10ml/小时微泵输入升压治疗，尼可刹米针0.375g静推兴奋呼吸，10: 40,患者血压测不出，HR20次/分，R4次/分，SPO2测不出，按呼吸皮囊辅助呼吸，并辅以胸外按压，予

13、肾上腺素1mg立即静推，洛贝林 3mg静推，10: 50患者血压测不出，SPO2测不出，HR40次/分，继续胸外按压，呼吸皮囊辅助呼吸，医嘱予肾上腺素1mg立即静推，10 ： 55患者一般情况差，家属签字同意放弃进一步抢救。莃【小结】莈该患者年老体差，因胰腺癌W期、胃潴留、胆道梗阻、转移性肝癌等多种疾病转入我院，家属的目的只想让患者 在最后的日子尽量能舒适，并能延长生存时间，我院给予对症止痛、护肝、支持治疗，在病情恶化时及时采取有 效措施，挽救患者生命，最终因家属放弃而停止抢救。螈【本人发挥的作用】莃作为医院抢救小组中的一员，在本次救治中我起的作用是：给主诊医生做好抢救协助工作，及时下达抢救指

14、令， 并及时向家属做好沟通工作。蒃本人签名：年月日膆单位意见蝿科室审查意见莆科主任签名：膀负责人签名:蒃年月日袈年月日（盖章）膅注：填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或 处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或 贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。肅附件4专业技术工作实例表螇申报人：科室：申报资格：申报专业:莅【病史】（病例号：2013042）膅患者，男，75岁，因“反复咳嗽、咳痰、气急十余年，再发加重三天”于2013年3月25日15时入院。

15、患者十余年前无明显诱因下岀现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，每遇寒冷天气咳嗽咳痰反复发作，每年至少持续34个月，同时伴气急，曾多次在本院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺病”，予以输液治疗好转（具体药名不详），3天前因受凉后再次岀现咳嗽，咳痰，痰不易咳岀，伴气急，活动后气急加剧，伴纳差，伴发热，体温未测，自行口服退 热药后热退，今又复升，无畏寒，无胸痛，无咯血，无心慌，无盗汗，今来本院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺病 伴感染”收入住院。患者有高血压病史，糖尿病史，怕金森病史多年，常口服二甲双胍肠溶胶囊0.5Tid,厄贝沙坦胶囊0.15qd控制血压和血糖，控制情况可。美多芭片0.25Tid 口服，治疗帕金森病。

16、否认“心肌炎”，“肝硬化”，“慢性肾炎”等其他重大脏器病病史，否认“冠心病”，“慢性病史”，否认“肝炎”，“肺结核”等传染性疾病史。否认手术外伤史，否认中毒输血史，否认食物药物过敏史。预防接种史不详。腿【体格检查】T38.2 C，R22次/分，P76次/分，BP130/80mmHg神志清，精神软，口唇无发绀，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，呼吸稍急促，颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽， 双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音增粗，闻及较多痰鸣音，HR 76次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一），双肾无叩

17、痛，双下肢无水肿，四肢肌张力略增强，肌力三级，双巴氏征阴性。蕿【实验室及辅助检查】膄血常规： WBC9.SX 10T/L , N84.5% L12.3%, RBC3.47X 10T2/L , Hb107g/L, PLT277X 10A9/L , CRP23.1mg/L, 空腹葡萄糖 8.0mmol/L，血生化:ALT33u/L, AST43u/L，白蛋白 30.7g/L , A/G1.1，钾 5.39mmol/L，钠 145mmol/L , 氯 112.2mmol/L ,钙 2.01mmol/L ,镁 0.64mmol/L ,肌酐 361mmol/L ,尿素 25mmol/L.芅心电图：窦性心

18、率，室性早搏。薀B超：双肾弥漫性病变，右侧输尿管上端结石伴肾盂积水，双肾多发结石，两侧胸腔积液，肝右叶低回声肿块， 胆囊息肉。羇肿瘤标志物：CEA,AFP,CA199结果提示均正常。腿尿常规隐血2+ ,尿白细胞+-,尿蛋白+-,余无殊,大便常规正常。莅【抢救治疗过程】羁入院后，予完善相关检查，用“氨苄西林舒巴坦钠针3.75及头抱呋辛针1.5g ”静滴Bid抗炎治疗，同时鼻导管吸氧，喘定针平喘，厄贝沙坦胶囊降血压，二甲双胍胶囊降血糖，纠正水电解质混乱等治疗，病情未见明显好转。4月5日上午11： 35,患者突发出现意识不清， 双侧瞳孔0.3cm,对光反射迟钝，点头样呼吸10次/分，P50次/分。

19、立即予洛贝林3mg静脉注射，尼可刹米 0.375g静脉注射，肾上腺素针 1mg静脉注射，心率30 次/分，R6次/ 分, 给予气囊按压辅助呼吸，病情急剧恶化，家属放弃进一步治疗，自动岀院。虿【最后诊断】羆慢性阻塞性肺病伴感染，高血压病，2型糖尿病，帕金森病，低蛋白血症，电解质混乱，泌尿结石伴积水，慢性肾功能不全，胸腔积液，肝右叶肿块，胆囊息肉。莄【小结】莂该患者由于多种慢性疾病多年，各种器官组织功能严重受损，治疗主要是以对症为主，缓解病情，减轻患者痛苦。本人作为参与该病人抢救工作的医务人员，所起的作用是：给主诊医生做好抢救协调工作，及时下达各项抢救指令，及时向家属做好沟通工作。腿本人签名：年月

20、日蒄单位意见螅科室审查意见螃科主任签名：衿年月日螈负责人签名：薄年月日（盖章）袀注：填写本人主持危急重症抢救或解决疑难病例或关键、重大技术（科研）问题或 处置重大突发公共卫生事件等能够代表本人专业技术水平的实例。填写内容要求准确、具体、详实，一般应包括时间、地点、对象、过程、结果及本人所起的作用或 贡献，字数不少于1000字。每页填写1例，共填写5例。薁附件4薇专业技术工作实例表蚄申报人：科室：申报资格：申报专业: 芁【病史】肇患者石某某，男性，29岁，外来务工者，因“醉酒后骑车跌伤致头部疼痛、出血半小时”于2008年11月28日下午3时来院就诊。患者于半小时前因醉酒后骑摩托车不慎跌伤，致头部

21、疼痛、出 血，当时昏迷史不详，伴呕吐一次，呕出胃内容物，不伴有四肢抽搐，不伴有大小便失禁。被他 人送至本院就诊，并诉喝醉酒了导致头部摔破，伴有逆行性健忘。【体格检查】入院查体：神志清，精神软，应答自如，双瞳等大等圆约2.5*2.5mm，对光反射存在，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmhg，头顶部皮肤见约 10cm伤口，深至骨质，颅骨平整未 及凹陷，外耳道未见流液，心肺听诊无殊，胸廓挤压试验阴性，腹平软，全腹无压痛，骨盆挤压 试验阴性，四肢活动无殊，神经系统检查无阳性体征。【初步诊断】1、头部皮肤挫裂伤 2、脑震荡？【治疗过程】入院后即予以头部伤口清创缝合，敷料包扎。向患者家

22、属说明不能排除颅内出血和脑震荡的可能，需留院观察，必要时转上级医院。同时予以TAT针1500单位肌注，10%GS500ml液中加入止血敏针2.0、维生素C针2.0静脉滴注，纳洛同针 2mg静脉注射，0.9%氯化钠注射液250ml液中加 入头孢拉定针 5.0抗感染。注意观察神志、血压、瞳孔等生命体征情况，向家属告病重。16 : 50分发现患者再次呕吐、诉头痛，逐渐出现意识障碍。查体：脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmhg，神志不清，右侧瞳孔约扩大约4.0*4.0mm，左侧2.5*2.5mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐。立即予以头侧向一边，清理口腔异物，吸氧，静脉滴注20%甘露醇125ml，地塞米松针20mg静脉注射，密切观察生命体征情况，冋时向家属告病危，呼叫 120急救中心。20分钟后意识情况未见明显好转，脉搏120次/分，呼吸 28次/分，血压160/100mmhg，呕吐共3次。由120急救车转运至市急救中心治疗。【最后诊断】1、头部挫伤2、颅内出血