神经疾病瞳孔异常定位诊断思路

1、神经疾病瞳孔异常神经疾病瞳孔异常 定位诊断思路定位诊断思路 主要内容主要内容 一、一、 瞳孔异常的定义瞳孔异常的定义 二、瞳孔异常的神经支配二、瞳孔异常的神经支配/生理生理 二、瞳孔异常的常见原因二、瞳孔异常的常见原因 一、瞳孔异常定义一、瞳孔异常定义 正常瞳孔大小约为正常瞳孔大小约为34mm。 瞳孔扩大：瞳孔直径瞳孔扩大：瞳孔直径5mm 瞳孔缩小：瞳孔直径瞳孔缩小：瞳孔直径2mm 瞳孔异常指瞳孔瞳孔异常指瞳孔大小大小、位置、形态、位置、形态 和和对光反射对光反射等异常。等异常。 二、瞳孔的神经支配二、瞳孔的神经支配/生理反射生理反射 两组平滑肌纤维控制瞳孔大小：两组平滑肌纤维控制瞳孔大小：

2、1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的 副交感神经纤维支配。副交感神经纤维支配。 缩小缩小 2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经 系统支配。系统支配。 扩大扩大 瞳孔收缩及光反射通路瞳孔收缩及光反射通路 两侧两侧E-W核核 动眼神经动眼神经 睫状神经节睫状神经节 节后纤维节后纤维 瞳孔括约肌瞳孔括约肌 光线光线瞳孔缩小瞳孔缩小 瞳孔扩大肌的神经支配瞳孔扩大肌的神经支配 颈上交感神经节 下丘脑交感中枢下丘脑交感中枢 C8-T2前角前角 颈上交感神经节颈上交感神经节 颈内动脉交感神经从颈内动脉交感神经从 睫状神经节睫状神经节 第、

3、颅神经 上睑提肌、眼眶肌、上睑提肌、眼眶肌、瞳瞳 孔开大肌孔开大肌、汗腺及血管、汗腺及血管 直接加入 瞳孔扩大瞳孔扩大 三三 神经系统疾病瞳孔异常神经系统疾病瞳孔异常 1、传入性瞳孔运动障碍（、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变）核前病变） 2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变）病变） 3、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等）、其他瞳孔运动障碍（强直性瞳孔等） 传入性瞳孔运动障碍： 单侧眼球或视交叉前神经病变单侧眼球或视交叉前神经病变,有黑朦性有黑朦性 瞳孔强直、瞳孔强直、Marcas Gunn瞳孔；瞳孔； 视交叉病变；视交叉病变； 视束病变；视束病变； 外

4、侧膝状体至顶盖前区病变；外侧膝状体至顶盖前区病变； 中脑顶盖前区病变；中脑顶盖前区病变； 传入性瞳孔运动障碍传入性瞳孔运动障碍视神经损伤视神经损伤 瞳孔扩大瞳孔扩大 病侧直接对光反射消失病侧直接对光反射消失 对侧间接对光反射消失对侧间接对光反射消失 常见原因：常见原因： 视乳头炎视乳头炎 视神经压迫视神经压迫 高颅压等高颅压等 传入性瞳孔运动障碍传入性瞳孔运动障碍 视交叉正中损伤视交叉正中损伤 双眼颞侧瞳孔直接对双眼颞侧瞳孔直接对 光反射减弱或消失光反射减弱或消失 常见病因：常见病因： 垂体肿瘤垂体肿瘤 颅咽管瘤颅咽管瘤 结节脑膜瘤等结节脑膜瘤等 传入性瞳孔运动障碍视束损伤视束损伤 病侧鼻侧瞳

5、孔对光反病侧鼻侧瞳孔对光反 射减弱或消失射减弱或消失 对侧颞侧瞳孔对光反对侧颞侧瞳孔对光反 射减弱或消失射减弱或消失 常见病因：常见病因： 颞叶肿瘤向内侧颞叶肿瘤向内侧 压迫压迫 传入性瞳孔运动障碍 中脑后联合（顶盖前核）中脑后联合（顶盖前核）损损伤 双侧对光反射减弱或消失双侧对光反射减弱或消失 辐辏反射存在辐辏反射存在 即：光反射与辐辏反射分离即：光反射与辐辏反射分离 传入性瞳孔运动障碍 顶盖前区与缩瞳核之间损伤顶盖前区与缩瞳核之间损伤 病侧病侧直接、间接直接、间接对对 光反射减弱或消失光反射减弱或消失 对侧正常对侧正常 传出性瞳孔运动障碍 动眼神经病变；动眼神经病变； 交感神经病变；交感神

6、经病变； 强直性瞳孔强直性瞳孔 传出性瞳孔运动障碍传出性瞳孔运动障碍 动眼动眼神经损伤神经损伤 观察：观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、 向内、向下运动障碍。向内、向下运动障碍。 光反射光反射：直接、间接对光反射消失：直接、间接对光反射消失 昏迷患者：昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查瞳孔扩大和光反应消失是检查 动眼神经损伤的动眼神经损伤的最简单方法。最简单方法。 动眼动眼神经损伤原因神经损伤原因 脑疝：脑疝： 两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大 瞳孔变化情况：瞳孔变化情况： 病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝 瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应

7、消失瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失 双侧瞳孔散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失 脑疝继续发展脑疝继续发展 动眼动眼神经损伤原因神经损伤原因 外伤外伤 ：如眼眶与眶尖骨折。如眼眶与眶尖骨折。 脑肿瘤：脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、 脑干肿瘤。脑干肿瘤。 动脉瘤：动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等如基底动脉瘤，交通动脉瘤等 其他：其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等海绵窦血栓形成，颅内手术等 传出性瞳孔运动障碍传出性瞳孔运动障碍Horner综合征综合征 临床表现：临床表现： 瞳孔缩小瞳孔缩小 上睑下垂上睑下垂 出汗异常出汗异常 眼球内陷眼球内陷 交感神经损伤部

8、位：交感神经损伤部位： 脑干：胶质瘤、脑干：胶质瘤、Wallenberg综合征、综合征、 血管性损伤、血管性损伤、 颅中窝：肿瘤、肉芽肿颅中窝：肿瘤、肉芽肿 颈内动脉：外伤、闭塞颈内动脉：外伤、闭塞/夹层夹层 颈交感链：肺尖癌（颈交感链：肺尖癌（Pancoast综合征）综合征） C8、T2前根：肿瘤、低位臂丛神经前根：肿瘤、低位臂丛神经 麻麻 痹痹 中枢性中枢性 周围性周围性 中枢性和周围性损伤鉴别中枢性和周围性损伤鉴别 1%可卡因可卡因 神经节前损伤神经节前损伤神经节后损伤神经节后损伤 瞳孔扩大瞳孔扩大反应轻微反应轻微 原理：可卡因作用于肾上腺素能神经末梢，阻原理：可卡因作用于肾上腺素能神经

9、末梢，阻 止肾上腺素再摄取。止肾上腺素再摄取。 其他瞳孔异常其他瞳孔异常 强直性瞳孔（强直性瞳孔（Adies pupil） 特点：特点： 瞳孔散大，光反射及调节反射异常瞳孔散大，光反射及调节反射异常； 普通光线下光反射消失，强光持续照射时，普通光线下光反射消失，强光持续照射时， 瞳孔可缓慢收缩，光停止后瞳孔又缓慢散大瞳孔可缓慢收缩，光停止后瞳孔又缓慢散大 Adies syndrome： 强直性瞳孔强直性瞳孔 同时伴有节段性无汗及直立性低血压。同时伴有节段性无汗及直立性低血压。 诊断：诊断：毛果芸香碱（毛果芸香碱（0.1%或或0.05%）试验）试验 特点：特点： 瞳孔小、不规则；瞳孔小、不规则；

10、 光反射消失，但调节反射存在；光反射消失，但调节反射存在； 散瞳药物有部分反应；散瞳药物有部分反应； 病变位于中脑；病变位于中脑； 病因：病因： 梅毒感染、肿瘤、血管性病变、炎症或梅毒感染、肿瘤、血管性病变、炎症或 脱髓鞘等病变致中脑损伤。脱髓鞘等病变致中脑损伤。 糖尿病、酒精性神经病等糖尿病、酒精性神经病等 其他瞳孔异常其他瞳孔异常阿阿-罗瞳孔罗瞳孔 特点特点： 头痛头痛 动眼神经受累，常有上睑下垂、瞳孔扩动眼神经受累，常有上睑下垂、瞳孔扩 大。大。 短暂性，反复发作。短暂性，反复发作。 其他瞳孔异常其他瞳孔异常 眼肌麻痹性偏头痛眼肌麻痹性偏头痛 其他瞳孔异常其他瞳孔异常 马库斯马库斯-冈恩瞳孔（瞳孔逃避冈恩瞳孔（瞳孔逃避 ） 正常情况：正常情况：光线照射一只眼睛会使瞳孔光线照射一只眼睛会使瞳孔 收缩，且会出现一定程度的虹膜震颤收缩，且会出现一定程度的虹膜震颤 （ 收缩收缩-放松交替放松交替 ）现象）现象 。 瞳孔逃避：瞳孔逃避：若光源在两眼之间摆动，每若光源在两眼之间摆动，每 支眼睛照射支眼睛照射23秒，最后会令病眼瞳孔放秒，最后会令病眼瞳孔放 大。大。 见于视神经病变见于