临床输血学检验归纳

1、第十一章第十一章 免疫性溶血性贫血免疫性溶血性贫血 第一节第一节 新生儿溶血病新生儿溶血病 HemolyticDiseaseOf Newborn 32021/3/27 定义 新生儿溶血病（HDN）是指母胎血型不合所 致的或新生儿免疫性溶血性疾病。 胎儿从父方遗传所获血型抗原为母方所缺乏, 分娩过程中该胎儿血型抗原进入母体,使母体产 生抗该血型抗原的抗体（IgG类).当母体再次妊 娠时,抗该血型抗原的抗体（IgG类）可通过胎盘 进入胎儿血液循环,是胎儿在宫内或生后发生大 量红细胞破坏,出现一系列溶血性征象的疾病。 42021/3/27 一、发病原因 由于母亲的ABO血型或RhD血型与胎儿（或新生

2、 儿）的血型不合所致。RhD血型不合所致溶血常较 ABO血型不合严重。 （一）、（一）、ABOABO血型不合血型不合 以ABO血型不合最常见,最多见的是母亲为O型, 胎儿或新生儿为A型或B型。第一胎即可发病,分娩次 数多,发病率越高,且一次比一次严重。也可见于母 亲为A型,胎儿或新生儿为B型或AB型,或母亲为B型, 胎儿或新生儿为A型或AB型,但少见。胎儿或新生儿 为O型者,可排除HDN。 52021/3/27 （二）（二）RhDRhD血型不合血型不合 RhD血型不合引起在我国的发病率较低。 通常是母亲为RhD抗原阴性,胎儿为RhD抗原 阳性而血型不合,并引起溶血。一般第一胎 不发病,而从第二

3、胎起发病若RhD抗原阴性的 母亲在第一胎前RhD阳性血液制剂的输注,则 第一胎也可发病。 62021/3/27 二、发病机制 胎儿由父方遗传来的显性抗原为母亲所缺乏, 胎儿血因某种原因进入母体,母体产生相应的IgM 抗体,当胎儿血再次进入母体,母体发生次发免疫反 应,产生大量IgG抗体,通过胎盘进入胎儿,是胎儿或 新生儿发生溶血。 72021/3/27 ABO血型不合溶血病 ABOABO血型不合溶血病主要见于O型母亲、 A或B型胎儿。ABO溶血病可发生在第一胎,主 要是由于食物、格兰阴性细菌、肠道寄生虫、 疫苗等也具有A或B血型物质,持续的免疫刺 激可使机体产生IgG抗A或抗B抗体,怀孕后通

4、过胎盘进入胎儿体内可引起溶血。 母婴ABO血型不合很常见,但发病者仅占 少数。 82021/3/27 Rh血型不合溶血病 多数是母亲为RhD抗原阴性,但 RhD抗原阳性母亲的婴儿同样也可发病。 第一胎发病率很低,第一胎处于初次免 疫反应阶段。当再次妊娠第2次发生免 疫反应时,仅需数天就可出现,主要为 IgG能通过胎盘的抗体,并能迅速增多, 故第二胎发病。若母亲有RhD抗原不合 输血史,则第一胎也可发病。 102021/3/27 外祖母学说 孕妇Rh阴性,孕妇自己在胎儿时期,孕妇的 母亲（外祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘反向流 入胎儿体内而发生了初次免疫反应,当孕妇第一 胎妊娠Rh阳性胎儿时,进入

5、孕妇体内的胎儿红细 胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞,引起免疫会反应, 产生足够Rh抗体,可导致第一胎发病。 142021/3/27 三、临床表现 v新生儿溶血病的临床表现轻重与缓急取决于抗原 性的强弱、个体的免疫反应、胎儿的代偿能力和 产前的干预措施等因素。 v主要症状和体征有贫血、黄疸、胎儿水肿、胆红 素脑病、肝脾肿大。 152021/3/27 贫血 v溶血病患儿有不同程度的贫血, 以Rh溶血病较为明显。如血型 抗体持续存在可导致溶血继续 发生,患儿在生后35周发生 明显贫血(Hb80g/L),称晚期 贫血,多见于未换血者和已接 受换血的早产儿中。 162021/3/27 黄疸 v患儿黄疸出现早

6、,一般在生后 24小时内出现黄疸,发展迅速, 血清胆红素以非结合胆红素 增高为主。但也有少数患儿 在病程恢复期结合胆红素明 显增高,出现胆汁粘稠综合征。 部分ABO血型不合溶血病黄疸 较轻,与生理性黄疸相似。 172021/3/27 胎儿水肿 主要见于主要见于RhRh血型不合溶血病血型不合溶血病, ,其原因与严重其原因与严重 贫血所致的心力衰竭、肝功能障碍所致的低蛋白贫血所致的心力衰竭、肝功能障碍所致的低蛋白 血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等血症和继发于组织缺氧的毛细血管通透性增高等 因素有关。由于胎儿期有大量红细胞破坏因素有关。由于胎儿期有大量红细胞破坏, ,患儿患儿 可有全身水肿

7、、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹可有全身水肿、苍白、皮肤瘀斑、胸腔积液、腹 水、心音低心率快、呼吸困难、肝脾肿大等。胎水、心音低心率快、呼吸困难、肝脾肿大等。胎 盘明显水肿胎盘重量与新生儿体重比可达盘明显水肿胎盘重量与新生儿体重比可达1 1 （3434）, ,严重者可发生死胎。严重者可发生死胎。 182021/3/27 胆红素脑病 患儿可出现患儿可出现胆红素脑病胆红素脑病（又称（又称: :核黄疸）核黄疸）, ,足足 月胆红素超过月胆红素超过306umol/L,306umol/L,早产儿胆红素超过早产儿胆红素超过204204 255umol/L255umol/L应高度怀疑有发生胆红素脑病的可能。应

8、高度怀疑有发生胆红素脑病的可能。 可表现为神志萎靡、吸允反射和拥抱反射减弱、可表现为神志萎靡、吸允反射和拥抱反射减弱、 肌张力低下肌张力低下, ,历时半天到一天历时半天到一天, ,如病情进展如病情进展, ,出现发出现发 热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反射等热、两眼凝视、肌张力增高、抽搐、角弓反射等, , 最终可因呼吸衰竭或肺出血死亡最终可因呼吸衰竭或肺出血死亡。 192021/3/27 肝脾肿大 v红细胞受免疫抗体的作用而发生溶血时红细胞受免疫抗体的作用而发生溶血时, ,以骨髓外以骨髓外 造血组织代偿造血组织代偿, ,因此引起不同程度的肝脾肿大。因此引起不同程度的肝脾肿大。 vABOAB

9、O系系HDNHDN较轻较轻, ,RhHDNRhHDN（尤其水肿儿）肝脾肿大可（尤其水肿儿）肝脾肿大可 以很明显。以很明显。 202021/3/27 四、实验室与辅助检查 实验室检查实验室检查 （一）常规检查（一）常规检查 （1 1）外周血常规检查外周血常规检查: :血红蛋白降低（145g/L）, 红细胞计数降低,网织红细胞增高,血涂片可见有 核红细胞;白细胞计数可增高,血小板计数可正常。 （2 2）胆红素测定胆红素测定: :胆红素205.2umol/L,已非结合 胆红素升高为主。 （3 3）羊水胆红素含量测定羊水胆红素含量测定: :正常羊水透明无色,严重 溶血病时呈黄色。对估计病情和考虑母体终

10、止妊 娠时间具有重要意义。 212021/3/27 （二）血型血清学检查 （1 1）血型血型:孕期取样水测定胎儿ABO血型,若证 实母胎同型者或新生儿O型者可排除ABO血型 不合溶血病,但不排除其他血型系统的溶血 病。胎儿RhD血型应取胎儿血检测。 （2 2）抗体效价抗体效价:ABOABO血型不合溶血病可执行A和 （或）抗B效价测定,RhDRhD血型不合溶血病可 执行抗D效价测定。 222021/3/27 （3）抗人球蛋白试验 间接试验间接试验 抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红抗人球蛋白间接试验是用已知抗原的红 细胞去检查受检者血清中有无不完全抗体细胞去检查受检者血清中有无不完全抗体 直接试

11、验直接试验 抗人球蛋白直接试验是检测受检者抗人球蛋白直接试验是检测受检者 红细胞是否被不完全抗体致敏红细胞是否被不完全抗体致敏。 一般产前行间接法测定一般产前行间接法测定,生后行直接法测定生后行直接法测定 232021/3/27 。v(4)(4)游离试验游离试验:游离试验是在新生儿血清中检 测是否存在能与红细胞结合的尚未致敏红细 胞的不完全抗体,结果阳性可考虑新生儿溶 血病。 v（5 5）释放试验）释放试验: :是诊断新生儿溶血病的主要 依据。结果阳性应诊断新生儿溶血病,因致 敏红细胞通过加热加热抗体释放出来,而释 放液中抗体的特异性可用标准红细胞来确定。 ABO血型不合溶血病行56热放散法,

12、R 和D血型不合溶血病行乙醚放散法。 242021/3/27 辅助诊断 X线摄片线摄片 全身水肿胎儿在全身水肿胎儿在X X线摄片可见软组织增线摄片可见软组织增 宽的透明带宽的透明带, ,四肢弯曲度较差。四肢弯曲度较差。 超声检查超声检查 全身水肿胎儿可见软组织增宽透明带全身水肿胎儿可见软组织增宽透明带, , 四肢弯曲度较差。四肢弯曲度较差。B B超检查比超检查比X X线摄片更线摄片更 为清晰为清晰, ,可出现肝脾肿大可出现肝脾肿大, ,胸腹腔积胸腹腔积 液征象。液征象。 252021/3/27 五、诊断与鉴别诊断 诊断诊断 凡既往有原因不明的死胎、流产、输血史、新 生儿重症黄疸史的孕妇或生后早

13、期出现进行性黄 疸加深,应进行特异性抗体检查结果阳性即可诊断。 262021/3/27 鉴别诊断鉴别诊断 可与红细胞酶缺陷（G-6-PD缺乏症）、红细 胞膜缺陷（遗传性球形红细胞增多症）及感染 （新生儿败血症）等所致溶血性黄疸相鉴别。 272021/3/27 六、治疗措施 一、药物治疗一、药物治疗 1、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素:能阻止抗原与抗体反应减少溶 血,促进肝细胞葡萄糖醛酸转移酶对胆红素的结合 能力。 2、酶诱导剂酶诱导剂:能诱导肝细胞滑面内质网中葡萄糖醛 酸转移酶的活性,降低血清非结合胆红素。苯丙安 妥类药物尚能增加Y蛋白,促进肝细胞对胆红素的 摄取。 282021/3/27 3

14、3、碳酸氢钠碳酸氢钠: :酸中毒时,血脑屏障开放,使胆红 素进入脑组织的量增加,及时输给碱性溶液 纠正酸中毒,预防胆红素脑病。 4 4、葡萄糖溶液葡萄糖溶液: :供给患儿热量,营养心、肝、 脑等重要器官,减少代谢性酸中毒产生。 5 5、中药中药: :具有退黄作用,常用的方剂有三黄汤、 茵陈篙汤和消黄利胆冲剂等。可与西药联合 应用。 292021/3/27 二、光疗 光疗原理光疗原理 胆红素能吸收光,在光和氧的作用下,脂溶性 的胆红素氧化成为一种水溶性的产物,能从胆汁或 尿液排出体外,从而降低血清非结合胆红素浓度。 胆红素的吸收光带是400500nm,故多采用蓝色荧 光灯进行治疗。 302021

15、/3/27 光疗方法光疗方法 光照时间根据病因、病情轻重和血清胆 红素浓度减退的程度来定。让患儿裸睡于蓝 光箱中央,光源距婴儿体表50nm,两眼及外生 殖器用黑罩或黑布遮盖。箱周温度应保持在 3032,每小时测肛温1次,使体温保存在 36.537.2之间。可连续照射2472小时。 312021/3/27 注意事项注意事项 光疗对结合胆红素的作用很弱。以结合 胆红素增高为主或肝功能有害的病儿不宜做 光疗。 322021/3/27 三、血液治疗 1 1、血液制剂与血液制品输注、血液制剂与血液制品输注 可输注血浆和白蛋白。白蛋白可与非结合素 结合,使游离非结合胆红素减少,预防胆红素脑病。 生后两个月

16、内,应及时复查红细胞和血红蛋白。若 血红蛋白70g/L,可多次少量输注红细胞。 332021/3/27 2、换血疗法、换血疗法 （1 1）目的目的: :置换出血液中已致敏红细胞及抗体, 阻止进一步溶血;减少血清非结合胆红素浓度, 预防发生胆红素脑病;纠正贫血,防止心力衰竭。 （2 2）指征指征:产前已经确诊为新生儿溶血病,出 生时有贫血、水肿、肝脾肿大及心力衰竭,脐 血血红蛋白120mg/L; 脐血胆红素 59.8468.4umol/L,或生后6小时达 102.6umol/L,12小时达205.2umol/L; 生后 胆红素已达307.8342umol/L、早产儿胆红素 达273.6umol/

17、L者; 已有早期胆红素脑病症 状者。 342021/3/27 （3 3）血液制品选择）血液制品选择: :ABO血型不合溶血症应选用 AB型血浆与O型悬浮红细胞混合后的血液。RhD 血型不合溶血症应选用ABO血型同型（或O型）、 RhD抗原阴性全血。最好选择3天内的近期输血。 （4 4）置换血量的速度）置换血量的速度: :常用的置换血量为 85ml/kg,约为婴儿全血的2倍。每次抽出和注 入的血量为1020ml,病情重、体重轻者抽出 10ml。速度要均匀,约每分钟10ml。换血与光 疗可结合进行,以减少换血次数。 （5 5）注意事项）注意事项: :换血操作较复杂,极易发生感染、 血容量改变及电解

18、质紊乱等并发症,应予以高 度重视。 352021/3/27 七、预防措施 （一）胎儿期（一）胎儿期 1、提前分娩提前分娩 2、血浆置换、血浆置换 3、宫内输血、宫内输血 4、药物、药物 5、必要时可终止妊娠、必要时可终止妊娠 362021/3/27 （二）出生后 RhD抗原阴性妇女在分娩出GhD抗原阳 性新生儿后72小时内,应肌注IgG抗RhD血清 制剂以避免被致敏,再次妊娠29周时再肌注 1次效果更好;对流产者,产前出血、羊膜穿 刺后或输注RhD抗原阳性血液制剂时,应肌 注同样剂量。 第二节第二节 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 （AIHA） 382021/3/27 定义 由于自身

19、免疫机制紊乱产生抗自身红 细胞的抗体,导致自身红细胞破坏的一 组溶血性贫血。 392021/3/27 一、疾病分类与发病原因 根据抗体在机体内作用的最适温度,将AHIA分 为温抗体型和冷抗体型。 402021/3/27 温抗体型 温抗体一般在37时最活跃,主要是IgG,少数是 IgM,为不完全抗体。 可分为特发性及继发性两 种。 412021/3/27 常见继发性疾病 血液或淋巴系统肿瘤 （如慢性淋巴细胞白血病、 慢性髓细胞性白血病、骨髓增生异常综合征、霍 奇金病、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、原因 不明性巨蛋白血症等） 结缔组织病 （如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风 湿关节炎甲状腺功能亢进、甲

20、状腺炎、重症肌无 力等） 感染性疾病 (尤其是儿童病毒感染或支原体感染） 422021/3/27 免疫性疾病 （如低丙种球蛋白血症、异常球蛋白 血症、免疫缺陷病等） 胃肠系统病 （如溃疡性结肠炎） 良、恶性实体肿瘤 （如卵巢皮样囊肿、卵巢畸胎 瘤、肺癌、肾癌） 其他 如高雪病、硬化性胆管炎、肾移植后等 432021/3/27 冷抗体型 主要为IgM,因在低温时可以较强地凝聚红细 胞称为冷凝集素。 IgG体也可偶见,他们有较强的补体结合能力, 可引起阵发性寒冷性血红蛋白尿症。罕见IgA,但 这些抗体在体内不引起溶血,主要是由于缺乏补体 结合的活性。 442021/3/27 病因 感染性疾病 尤其

21、是病毒感染、支原体感染、原 虫感染等。 淋巴增生性疾病 尤其是大细胞淋巴瘤等 良、恶性实体肿瘤等 452021/3/27 二、发病机制 一般情况下,在免疫系统发育和功能的过程中,机 体可通过免疫耐受机制包括中枢耐受和周围耐受 使免疫系统不对自身细胞或组织发生免疫反应。 倘若某些因素促使这种免疫耐受遭受破坏,其免 疫系统可对自身细胞或组织产生体液或细胞免疫 介导性破坏,造成自身免疫性疾病。 462021/3/27 温抗体型 温抗体型AIHA的自身抗体多为不完全抗体,与 红细胞结合,使抗体的Fc端构型发生变化,同时激 活少量补体使红细胞膜上黏附一定量的C3b/C4b, 通过单核-吞噬细胞系统器官时

22、被巨噬细胞识别, 分别与单核-巨噬细胞上的Fc受体及C3b/C4b受体 结合并被吞噬破坏,从而发生血管外溶血。 472021/3/27 冷抗体型 冷抗体型AIHA的自身抗体主要有两类,即冷凝集 素和D-L抗体。 冷凝集素 大多数是IgM抗体,主要红细胞Ii血型抗 原系统为抗I抗体。低温条件可直接引起红细胞的 凝集;2025时与补体结合最活跃,并能通过经 典补体激活途径形成C5C9膜攻击复合物,造成红 细胞直接破坏,致血管内溶血。 D-L抗体 主要是一种IgG型双相溶血素,可见于红 细胞P血型抗原系统为抗P抗体。 482021/3/27 三、临床表现 临床表现多样化,轻重不一。一般起病缓慢,常表

23、 现为全身虚弱、头昏,以发热和溶血起病者较少见。 急性起病易见于小儿,但也可见于成人,往往有病毒 感染史。 492021/3/27 温抗体型 临床表现多样化,轻重不一。起病急,数月后才发 现有贫血,表现为虚弱及头晕。以发热及溶血起病 就诊患者相对较少。急性型以小儿多见,易伴有病 毒感染;起病急,有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹 泻等。严重时可伴休克或头痛、烦躁、昏迷等神 经症状。 502021/3/27 冷抗体型 冷凝集素病 因冷凝集素引起毛细血管内红细胞凝 集导致循环障碍及慢性溶血。 阵发性寒冷性血红蛋白尿 急性发作时在全身或局 部机体遇到寒冷后可出现血红蛋白尿,可伴有寒战、 高热、腰背痛、四肢、呕吐等急性血管内溶血的 表现;也可出现皮肤苍白、黄疸、肝脾轻度肿大。 512021/3/27 四、实验室检查 一般检查 血常规 贫血程度不一,重者血红蛋白可50/L, 为正细胞性贫血。严重患者体外细胞有自凝现象。急 性溶血阶段白细胞计数增多,血小板计数多数正常。 网织红细胞值明显增高,可达0.50. 骨髓检查 骨髓成增生性反应,以幼红细胞增生为 主,15患者幼红细胞可呈巨幼样变。 522021/3/27 溶血相关检查 其他 血清华氏反应呈阳性,免疫球蛋白增高,抗核抗 体阳性,循环免疫复合物增多,补体C3下降。 血清胆红素:血清胆红素增高