最终Beijing LVH Regression Kjeldsen 20-22 juni 2016翻译

1、高血压治疗高血压治疗 聚焦靶器官损害和左心室肥厚聚焦靶器官损害和左心室肥厚 Sverre E. Kjeldsen, MD, PhD, AHA委员会成员, ESC委员会成员 挪威奥斯陆大学医院，心内科教授 美国密歇根大学安娜堡分校，心内科兼职教授 Kjeldsen SE, Erdine S, Farsang C, Sleight P, Mancia G. J Hypertens 2002; 20: 153-55. M, men; W, women; LVMI, left ventricular mass index; IMT, intima-media thickness ESH/ESC 200

2、7: Prognostic Value, Availability and Cost of some markers of organ damage (scored from 0 to 4 pluses) +Microalbuminuria + Est. Glomerular Filtration Rate or Creatinine Clearance +?Cerebral lacunae/ White matter lesions +Endothelial dysfunction +?Circulatory collagen markers +?Cardiac/Vascular tissu

3、e composition +Coronary calcium content +Ankle-Brachial index +Arterial stiffness (Pulse wave velocity) +Carotid Intima-Media Thickness +Echocardiography +Electrocardiography CostAvailabilityCV predictive valueMarkers J Hypertens 2007; 25: 1105-1187, Eur Heart J 2007; 28; 1462-536, Blood Press 2007;

4、 16: 135-232. 20132013年年ESH/ESCESH/ESC指南指南 ：靶器官损害检测指标：靶器官损害检测指标 指标指标心血管预测价值心血管预测价值可行性可行性重复性重复性性价比性价比 心电图 + 超声心动图 + 估算的肾小球滤过率 + 微量白蛋白尿 + 颈动脉中膜-内膜厚度和斑块 + 动脉僵硬度(PVW) + 踝臂指数 + 眼底镜检查 + 其他检测 冠脉钙化评分 + + + 内皮功能受损 + + + + 脑腔隙/脑白质病变 + + + 心脏核磁共振 + + 2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC指南指南: : 心血管风险分层心血管风险分层 其他危险因素，其他危险因素

5、， 靶器官损害或并发疾病靶器官损害或并发疾病 血压血压(mmHg)(mmHg) 正常高值正常高值 SBP 130139 SBP 130139 或或 DBP DBP 85898589 一级高血压一级高血压 SBP 140159SBP 140159或或DBP 9099DBP 9099 二级高血压二级高血压 SBP 160179SBP 160179或或DBP100109DBP100109 三级高血压三级高血压 SBP 180 SBP 180或或DBP 110DBP 110 无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危 12 12 危险因素危险因素低危低危中危中危中到高危中到高危高危高危 3

6、3 危险因素危险因素低到中危低到中危中到高危中到高危高危高危高危高危 靶器官损害，靶器官损害，CKD3CKD3期或期或 糖尿病（糖尿病（DMDM） 中到高危中到高危高危高危高危高危高到很高危高到很高危 有症状的心血管疾病（有症状的心血管疾病（CVDCVD），）， CKD 4CKD 4期或糖尿病合并靶器官期或糖尿病合并靶器官 损害损害/ /危险因素危险因素 很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危 BP=BP=血压；血压；CKD=CKD=慢性肾脏疾病；慢性肾脏疾病；CV=CV=心血管；心血管；CVD=CVD=心血管疾病；心血管疾病；DBP=DBP=舒张压；舒张压； HT=HT=高血压；高

7、血压；OD=OD=靶器官损伤；靶器官损伤；RF=RF=风险因素；风险因素；SBP=SBP=收缩压收缩压 科素亚（氯沙坦钾）逆转LVH 疗效显著优于氨氯地平 一项在高血压合并LVH和2型糖尿病患者中展开的为期12个月的研究显示14： 在两组患者降压效果相当的情况下，氯沙坦钾显著降低心肌纤维化 ，抑制LVH进展，疗效显著优于氨氯地平 Fogari R, et al. Diabet Med 2011;29:2431. P0.05 P0.05 P2440 mm2440 mm* *msecmsec （性别校正（性别校正6mm6mm） Sokolow-LyonSokolow-Lyon指数指数 38 mm

8、38 mm 10 11 LIFE: Patient Recruitment ECG-Criterion (n=9192) Both Cornell Product Sokolow-Lyon Dahlf B, Kjeldsen SE et al. Hypertension 1998;32:989-997. The Cornell Product criterionThe Cornell Product criterion QRS duration 2.440 mm x msek RaVL+ SV3 + 6+ * o 38 mm The SokolowThe Sokolow- -Lyon crit

9、erion Lyon criterion RV5+ SV1 相对室壁厚度相对室壁厚度 LV 质量 正常结构正常结构 向心性肥厚向心性肥厚 离心性肥厚离心性肥厚 向心性重构向心性重构 0.43 男性男性 116 g/m2 女性女性 104 g/m2 14 Left ventricular geometry in patientsLeft ventricular geometry in patients with ECG LVHwith ECG LVH 19% 11% 45% 25% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Normal geometry Con

10、centric remodelling Eccentric hypertrophy Concentric hypertrophy Wachtell K et al. Hypertension 2000;35:6-12 n=960 15 LIFE研究（研究（24个月）患者左室结构变化个月）患者左室结构变化 比例比例 (%) Devereux RB et al: JAMA 2004 P0.001 P0.001 P0.001 基线基线 12个月个月 24个月个月 正常结构正常结构 向心性重构向心性重构 离心性肥厚离心性肥厚 向心性肥厚向心性肥厚 16 JAMA 2004 基线至研究结束时的变化基线至

11、研究结束时的变化 第第1年年 第第2年年 第第3年年 第第4年年 第第5年年 最后次最后次Echo检查检查 06121824303642485460 0 2 4 6 8 10 12 14 18 LIFE Echo Substudy: Lower Event Rates with Lower In-Treatment LV Mass EndpointEventsHazard Ratio*95% CIP Composite1070.800.70-0.950.009 Cardiovascular Mortality 340.670.57-0.830.001 Myocardial Infarction

12、 390.870.67-1.170.325 Stroke610.780.66-0.950.021 Per 25 g/m2 (1 standard deviation); analysis adjusted for baseline LVMI, treatment 25:1105-87. Conclusions: End Organ Damage Regression of left ventricular hypertrophy and reduction of albuminuria during treatment of hypertension translate into less h

13、ard endpoints including less CV mortality, stroke, myocardial infarction, heart failure, atrial fibrillation and new onset diabetes. These data support antihypertensive treatment with RAAS blockade (e.g. losartan) when end organ damage has been detected. Markers of organ damage (e.g. ECG, echocardio

14、graphy, urinary albumin excretion) should be followed for normalisation. 2013: Possible combinations between some classes of antihypertensive drugs Thiazide diuretics ACE inhibitors -blockers Angiotensin receptor antagonists Calcium antagonists Other J Hypertens 2013; 31: 1281-1357, Eur Heart J 2013

15、;34:2159-2219, Blood Press. 2013;22(4):193278. 2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC指南指南: : 血压目标值血压目标值 推荐推荐 收缩压目标值140mmHg a. 低中危CV人群 b. 伴糖尿病患者 c. 既往有过卒中或短暂性脑缺血发作的患者 d. 伴冠心病患者 e. 伴糖尿病慢性肾病或非糖尿病慢性肾病的患者 SBP160mmHg的80岁以下的老年高血压患者，推荐降低SBP至140-150mmHg之间 80岁以下健康的老年高血压患者的SBP目标值为140mmHg，但是对于身体虚弱的老年高血压患者人群，其SBP目标值 需视个人情况而定

16、起始SBP160mmHg的80岁以上的老年高血压患者，如果患者身体和精神情况良好，建议降低SBP至140-150mmHg之间 推荐DBP目标值90mmHg，糖尿病患者DBP目标值50岁的高血压患者 随机分为强化降压组SBP目标值120 mmHg 及标准降压组SBP目标值140 mmHg 心脏病发作、心衰及卒中的概率下降近3分 之一，死亡风险下降近四分之一 SPRINT研究主要终点和死亡率研究主要终点和死亡率 发生主要终 点事件人数 :两组相差 76 例 发生全因死 亡人数: 两组相差55 例 时间（年）时间（年） A 主要终点主要终点 B 全因死亡全因死亡 标准标准治疗治疗 强化治疗强化治疗

17、标准标准治疗治疗 强化治疗强化治疗 危险人数危险人数 标准治疗标准治疗 强化治疗强化治疗 累积危险比累积危险比 累积危险比累积危险比 SPRINT研究特别纳入了研究特别纳入了LVH的患者的患者 Ambrosius WT, et al. Clin Trials 2014;11(5):532-46. SPRINT研究中特别将近两 年ECG、超声心动图或其 他心脏影像学诊断为左室肥 大(LVH)列入了纳入标准 表表1.1.入选患者基线特征入选患者基线特征 特征特征 强化降压组强化降压组 n=4,678n=4,678 标准降压组标准降压组 n=4,683n=4,683 心血管风险增加标准心血管风险增加

18、标准人数（人数（% %） 年龄年龄7575岁岁1,317(28.2%)1,317(28.2%)1,319(28.2%)1,319(28.2%) 慢性肾脏病慢性肾脏病1,331(28.5%)1,331(28.5%)1,317(28.1%)1,317(28.1%) 既往心血管疾病既往心血管疾病( (卒中除外卒中除外) )940(20.1%)940(20.1%)937(20.0%)937(20.0%) 临床临床779779（16.716.7）783783（16.716.7） 亚临床亚临床247247（5.35.3）246246（5.35.3） Framingham10Framingham10年心血管

19、风险评分年心血管风险评分15%15%2,870(61.4%)2,870(61.4%)2,867(61.2%)2,867(61.2%) 女性女性人数（人数（% %）1,684(36.0%)1,684(36.0%)1,648(35.2%)1,648(35.2%) 年龄年龄 总数总数67.967.9 年龄年龄7575岁岁79.879.9 其中一部分人群其中一部分人群为为极高危心衰患者极高危心衰患者 SPRINT 研究：研究： 鼓励但并不鼓励但并不强强制使用利尿制使用利尿剂剂治治疗疗 部分患者或多或少接受了部分患者或多或少

20、接受了 利尿利尿剂剂治治疗疗 表表1.入入选选患者基患者基线线特性特性 SPRINT 研究主要研究主要终终点点 强化治疗组心衰发生强化治疗组心衰发生 率较低（率较低（62vs10062vs100） 的现象，或可通过两的现象，或可通过两 组患者利尿剂滴定方组患者利尿剂滴定方 案的不同来解释；心案的不同来解释；心 衰是一种致命性疾病，衰是一种致命性疾病， 因此对研究的死亡数因此对研究的死亡数 据有所影响；该研究据有所影响；该研究 主要发现可能存在局主要发现可能存在局 限性，这是因为标准限性，这是因为标准 治疗组的利尿剂治疗治疗组的利尿剂治疗 不足而增加了心衰发不足而增加了心衰发 生率所导致生率所导

21、致 终点终点 主要终点主要终点 次要终点次要终点 心肌梗死心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 卒中卒中 心衰心衰 心血管死亡心血管死亡 全因死亡全因死亡 主要终点或死亡主要终点或死亡 所有患者所有患者 强强化治化治疗组疗组标标准治准治疗组疗组 自主测量自主测量 非自动测量非自动测量 非自动测量非自动测量 非自动测量非自动测量 非自动测量非自动测量 非自动测量非自动测量 非自动测量非自动测量 设备名称设备名称研究名称研究名称血压测量方法血压测量方法 表表. 大型临床研究中使用的自动大型临床研究中使用的自动/半自动半自动 血压测量设备及测量方法血压测量设备及测量方法 Filipovsk J e

22、t al. Blood Press. 2016 /10.3109/08037051.2015.1134086 自自动动化的化的诊诊室血室血压测压测量量 自自动动化化诊诊室室测测量只需量只需5分分钟钟 较传统较传统的听的听诊测诊测量，自量，自动动化血化血压测压测量量 的的SBP/DBP 值值下降下降15.7/8.0 mmHg (n=353) 按照按照传统诊传统诊室血室血压压，判定高血，判定高血压压的的临临 界界值为值为140/90mmHg（自（自动动化血化血压测压测量量 为为125/82） ） 2016 加拿大高血压教育计划指南 根据SPRINT研究，2016年 加拿大高血压教育计划（ CHEP）指南推荐，高危人群 应强化血压管理，目标 SBP120mmHg DOI: 10.1056/NEJMoa1511939 published on November 9, 2015, at NEJM.org. 拜访诊室的平均3次血压测量： 拜访时座位血压 静息5分钟后的血压 自动化血压测量系统（Model 907, Omron Healthc