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文档简介
蒋蒋 云云 生生 教教 授授 中南大学湘雅第二临床学院中南大学湘雅第二临床学院 l一、定义:向患者及相关人员获取病史 资料。病史采集(History taking ) 1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人 病人就诊难度) 2、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹 症、宫外孕月经史) 3、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程 1、一般项目: l姓名 民族 l年龄 职业 l性别 入院日期 l婚否 病史叙述者 l籍贯 住址 l提醒: (1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的? (2)职业:应问具体职业,排除职业病 记录格式:记录格式: 初潮年龄初潮年龄 行经期(天)行经期(天) 月经周期(天)月经周期(天) 末次月经时间(末次月经时间(Lmp) 或绝经年龄或绝经年龄 4 4、完整的诊断包括:、完整的诊断包括: 病因诊断病因诊断 可能的致病原因可能的致病原因 风心病风心病 病理诊断病理诊断 有何结构异常有何结构异常 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病生(功能)诊断有何功能改变病生(功能)诊断有何功能改变 心衰心衰3级级 肾功能不全,氮质血症期肾功能不全,氮质血症期 并发症诊断并发症诊断 亚细亚细 肾性高血压肾性高血压 合并症诊断
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