干眼诊疗新进展与相关眼病

1、 传统观念传统观念: : 三层：三层：脂质层脂质层 水液层水液层 粘蛋白层粘蛋白层 新观念新观念: : 两层两层 : : 以粘蛋白为主体的水化的粘以粘蛋白为主体的水化的粘 液胶，外层覆盖着脂质层液胶，外层覆盖着脂质层 睑板腺睑板腺 ZeisZeis腺腺 MollMoll腺腺 主要功能是防止泪液溢出主要功能是防止泪液溢出 和包含泪液，防止泪液损和包含泪液，防止泪液损 伤眼睑缘的皮肤，睡眠时伤眼睑缘的皮肤，睡眠时 在眼暴露的部分形成封闭。在眼暴露的部分形成封闭。 睁眼时减少泪液蒸发。睁眼时减少泪液蒸发。 雄激素控制睑板腺腺泡细胞的分化和脂质产生。可以增加雄激素控制睑板腺腺泡细胞的分化和脂质产生。可

2、以增加 能够刺激脂质合成和分泌的蛋白质生成基因的转录。能够刺激脂质合成和分泌的蛋白质生成基因的转录。 主泪腺主泪腺 副泪腺副泪腺 角膜和结膜上皮细胞角膜和结膜上皮细胞 功能多种多样，各不相同功能多种多样，各不相同 1. 角膜养分的主要来源角膜养分的主要来源 2. 多种多种电解质电解质和葡萄糖和葡萄糖 是维持眼表细胞健康是维持眼表细胞健康 的必要物质的必要物质 3. 多种多种蛋白质蛋白质通过干预通过干预 病毒、细菌和寄生虫病毒、细菌和寄生虫 的侵害保护眼睛的侵害保护眼睛 4. 生长因子生长因子参与角膜、参与角膜、 结膜伤口愈合增殖、结膜伤口愈合增殖、 迁移迁移 5. 免疫成分免疫成分可通过抑制可

3、通过抑制 补体途径的活化调节补体途径的活化调节 眼部炎症反应眼部炎症反应 男性男性女性女性 形态学形态学大腺泡大腺泡小腺泡小腺泡 生化生化 高水平的雄激素受体高水平的雄激素受体 蛋白蛋白 大量的褪黑激素大量的褪黑激素 免疫免疫大量产生免疫球蛋白大量产生免疫球蛋白 自身免疫性疾病的高发自身免疫性疾病的高发 率率 分泌和泪液分泌和泪液分泌量增大分泌量增大少量分泌少量分泌 结膜杯状细胞结膜杯状细胞 角膜复层鳞状细胞角膜复层鳞状细胞 结膜上皮细胞结膜上皮细胞 1. 具有多种防止细菌、病毒、具有多种防止细菌、病毒、 化学和机械损害的机制，化学和机械损害的机制， 是眼前段上皮的最后一道是眼前段上皮的最后一

4、道 防御。防御。 2. 高度亲水，覆盖角膜上皮高度亲水，覆盖角膜上皮 眼表，通过水样层的递呈，眼表，通过水样层的递呈， 可在瞬目时维持泪膜的稳可在瞬目时维持泪膜的稳 定性。定性。 3. 还可通过阻止脂质穿过水还可通过阻止脂质穿过水 样层扩散至角膜上皮从而样层扩散至角膜上皮从而 阻止干燥斑形成。阻止干燥斑形成。 干眼 分泌减少分泌减少蒸发过快蒸发过快 Sjgren 综合征综合征 非非Sjgren 综合征综合征 MGD 暴露暴露 瞬目异常瞬目异常 配戴接触镜配戴接触镜 结膜杯状细胞或结膜杯状细胞或 角膜上皮细胞角膜上皮细胞 黏蛋白分泌不足黏蛋白分泌不足泪膜不稳定泪膜不稳定 干眼干眼 炎症或损伤炎症

5、或损伤 手术源性上皮细胞损伤、眼表化学伤、热烧伤、手术源性上皮细胞损伤、眼表化学伤、热烧伤、 角膜缘功能障碍、维生素角膜缘功能障碍、维生素A A缺乏、滴眼液中防腐剂缺乏、滴眼液中防腐剂 泪液排出困难泪液排出困难干眼 瘢痕性结膜疾病瘢痕性结膜疾病 泪腺导管阻塞泪腺导管阻塞 干眼干眼 眼睑的不一致性而妨碍眼睑的不一致性而妨碍 瞬目时泪液的重新分布瞬目时泪液的重新分布 泪液分泌低下泪液分泌低下 紫外线紫外线 精神因素精神因素 药物毒性药物毒性 口服药口服药 外外 伤伤 糖尿病糖尿病 睑板腺炎睑板腺炎 结膜松弛结膜松弛戴隐型眼镜戴隐型眼镜 手手 术术 眼睑闭合困难眼睑闭合困难 睫毛乱生睫毛乱生 炎炎

6、症症 老老 龄龄 眼表泪膜不稳定眼表泪膜不稳定 角结膜上皮损伤角结膜上皮损伤 泪液质或量异常泪液质或量异常 恶性循环恶性循环 过敏过敏 眼表疾病眼表疾病 自身免疫性自身免疫性 外分泌性病变外分泌性病变 水样液分泌不足水样液分泌不足 生长因子改变生长因子改变 环境及物理因素环境及物理因素 神经原性炎症神经原性炎症 激素的影响激素的影响 睑板腺疾病睑板腺疾病 炎症性炎症性 细胞因子和细胞因子和 趋化因子趋化因子 高渗透压高渗透压 微损伤微损伤 感觉减退感觉减退 白细胞活化白细胞活化 黏附因子和协同黏附因子和协同 刺激因子刺激因子 趋化因子趋化因子 细胞凋亡细胞凋亡 蛋白酶蛋白酶 黏蛋白失调黏蛋白失

7、调 生长因子改变生长因子改变 眼部检查眼部检查 1.早期，眼睛的表现可早期，眼睛的表现可 以完全正常以完全正常 2.检查眼睑是否有皮炎，检查眼睑是否有皮炎， 眼睑的功能，闭合情眼睑的功能，闭合情 况况 3.瞬目频率瞬目频率 4.泪腺大小泪腺大小 1.泪河高度泪河高度 2.黏液线黏液线 3.结膜结膜 4.角膜角膜 5.睑缘、睫毛睑缘、睫毛 0 03 3分分 角膜角膜 颞侧颞侧 鼻侧鼻侧 03分分03分分 角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍，角膜神经丛完整性破坏、角膜上皮微绒毛损伤、泪膜涂布障碍， 眼睑结构破坏以及瞬目功能异常是引起手术源性干眼的常见原因眼睑结构破坏以及瞬目功能

8、异常是引起手术源性干眼的常见原因 围手术期不当用药围手术期不当用药损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响损害对泪膜稳定起重要作用的微绒毛或影响 上皮修复过程，上皮修复过程，可加重症状及体征，如：可加重症状及体征，如：抗青光眼药物、抗病毒抗青光眼药物、抗病毒 眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的眼液、抗真菌药物非甾体消炎药、皮质类固醇激素、各种类型的 防腐剂防腐剂 临床表现临床表现 角膜移植术后的干眼症角膜移植术后的干眼症 角膜移植术后植片干燥角膜移植术后植片干燥 植片中央上皮缺损无完整泪膜植片中央上皮缺损无完整泪膜 原因：原因：1 1、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均、

9、缝线结扎后植片边缘高起，泪膜涂布不均 2 2、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少、角膜植片缺少神经支配，主动顺目减少 3 3、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性、局部炎症反映损伤上皮微绒毛，影响泪膜稳定性 陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，20072007 上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重上方角膜瓣损伤的神经更多，术后干眼症状更重 角膜知觉减退，神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱角膜知觉减退，神经支配异常，瞬目减少，对角膜上皮营养支持减弱 角膜上皮组织脱落，影响泪液膜稳定性角膜上皮组织脱落，影响泪液膜稳定性, ,术后药物应用等，需

10、术后药物应用等，需6 69 9月逐渐恢复月逐渐恢复 Donnenfeld Ophthalmology 2003:1023 白内障术后的干眼症白内障术后的干眼症 刘祖国刘祖国 中华眼科杂志，中华眼科杂志，2002, 38: 274-2772002, 38: 274-277 目的目的 增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒增加泪膜的稳定性、控制炎症反应，保护上皮微绒 毛毛 替代治疗替代治疗人工泪液人工泪液 其它治疗其它治疗 方法方法 如性激素、免疫抑制剂等如性激素、免疫抑制剂等 注意原则注意原则 （）手术后合理使用人工泪液（）手术后合理使用人工泪液 （）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮

11、（）增强眼表泪膜稳定性的同时，加速角膜上皮 愈合过程愈合过程 （）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量（）改善术后干眼症状，提高术后视觉质量 陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，陈家祺教授，眼科手术性干眼研讨会，20072007 糖尿病糖尿病 高血压高血压 基底膜异常基底膜异常 （糖化最终产物沉着）（糖化最终产物沉着） 神经麻痹性角膜病变神经麻痹性角膜病变 （三叉神经）（三叉神经） 糖尿病性角膜病变糖尿病性角膜病变 （PEE SPK PEDPEE SPK PED） 细胞功能异常细胞功能异常 醛糖还元酶醛糖还元酶 神经病变神经病变泪腺功能泪腺功能 1 1、延长、延长BUTBUT，稳定泪膜。，稳定泪膜

12、。 2 2、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。、修复角膜上皮，恢复角膜上皮的神经营养。 3 3、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿、注意控制糖尿病人的全身情况。控制糖尿 病性视网膜病变的程度。病性视网膜病变的程度。 季迅达等，季迅达等，2 2型糖尿病角膜知觉减退及其与型糖尿病角膜知觉减退及其与 眼表异常的相关性研究眼表异常的相关性研究，Vol.9,No.2,2007Vol.9,No.2,2007 炎症性角结膜炎与干眼炎症性角结膜炎与干眼 对结膜细胞的损伤对结膜细胞的损伤 致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损致病微生物直接对结膜上皮细胞造成损 伤。使眼表泪液分布不均，发生干眼症状。伤。使眼表

13、泪液分布不均，发生干眼症状。 粘蛋白分布不均匀粘蛋白分布不均匀 致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细致病微生物产生的毒性物质对结膜上皮细 胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成胞造成损伤，影响粘蛋白分泌，造成结膜结膜 炎期间一时性泪液分布不均匀，炎期间一时性泪液分布不均匀， 表现为干眼症状。表现为干眼症状。 自觉症状自觉症状 结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、结膜炎的外眼症状，包括：眼红、分泌物增多、畏光、 眼睛不适。眼睛不适。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute co

14、njunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 炎症性角结膜炎与干眼炎症性角结膜炎与干眼 Bowman RW.International Ophamol，1982，94：383 炎症性角结膜炎与干眼炎症性角结膜炎与干眼 只治疗急性结膜炎只治疗急性结膜炎 不治疗干眼的结果不治疗干眼的结果 急性结膜炎合并急性结膜炎合并 干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解干眼的症状需要一个月或更长时间才可以缓解。 急性结膜炎合并干急性结膜炎合并干 眼的治疗方案眼的治疗方案 适当使用干眼治适当使用干眼治 疗药物疗药物 在急性结膜炎的恢复期，可以适在急性结膜炎的恢复期，可以适 当考虑在应用抗菌滴眼

15、剂的同时，当考虑在应用抗菌滴眼剂的同时， 用人工泪液来缓解患者的干眼症状。用人工泪液来缓解患者的干眼症状。 Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterTing Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007 过敏性结膜炎与干眼过敏性结膜炎与干眼 分型分型 1

16、1、季节性过敏性结膜炎；、季节性过敏性结膜炎； 2 2、常年性过敏性结膜炎；、常年性过敏性结膜炎； 3 3、春季角结膜炎；、春季角结膜炎； 4 4、特应性角结膜炎；、特应性角结膜炎； 5 5、巨乳头性结膜炎。、巨乳头性结膜炎。 流行病学流行病学 1 1、约、约5 5以上人因过敏性眼病就诊，其中以上人因过敏性眼病就诊，其中5050为过敏性结膜炎；为过敏性结膜炎； 2 2、各种亚型分布无明显地区差异；、各种亚型分布无明显地区差异； 3 3、总性别分布无明显差异；、总性别分布无明显差异； 4 4、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高，、常年过敏性结膜炎及季节过敏性结膜炎的发病率最高， 5

17、5、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续、儿童以春季角结膜炎为主（常于青春期起病，持续5 51010年，年， 男女比例男女比例2:1)2:1)。 刘祖国等：中国实用眼科杂志刘祖国等：中国实用眼科杂志, 2004, 2004年年9 9月第月第2222卷第卷第9 9期期 刘祖国等：中华眼科杂志刘祖国等：中华眼科杂志, 2004, 2004年年7 7月第月第4040卷第卷第7 7期期 邹留河等邹留河等: :充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题, ,眼科眼科20072007年第年第1616卷第卷第3 3期期 嗜酸性粒细胞活化嗜酸性粒细胞活化 炎性因子释放炎性

18、因子释放 角膜上皮细胞角膜上皮细胞 杯状细胞受损杯状细胞受损 黏液层缺乏黏液层缺乏 泪膜稳定性泪膜稳定性 干眼干眼 无足够泪液冲刷无足够泪液冲刷 过敏原及炎性因子过敏原及炎性因子 角膜上皮细胞角膜上皮细胞 杯状细胞受损杯状细胞受损 黏液层缺乏黏液层缺乏 泪膜稳定性泪膜稳定性 加重加重 干眼干眼 眼表损害眼表损害 刺激三叉神经刺激三叉神经 神经肽分泌旺盛神经肽分泌旺盛 容易引起眼容易引起眼 表过敏反应表过敏反应 泪膜镜泪膜镜4 4级级 Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53 自觉症状自觉症状 特征特征 临床检查所见临床检查所见 1 1、SchirmerSchir

19、mer 和和均减少均减少 2 2、BUTBUT明显缩短明显缩短 3 3、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损、荧光素染色阳性、伴有明显的角膜上皮受损 4 4、泪液镜检查大于、泪液镜检查大于3 3级（级（3 3级以上可诊断干眼）级以上可诊断干眼） 邹留河等邹留河等: :充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题, ,眼科眼科20072007年第年第1616卷第卷第3 3期期 刘祖国等刘祖国等: :过敏性结膜炎的诊治过敏性结膜炎的诊治, ,中华眼科杂志中华眼科杂志20042004年年7 7月第月第4040卷第卷第7 7期期 同时治疗干眼同时治疗干眼 1.1.使用人工

20、泪液，严重时使用不含防使用人工泪液，严重时使用不含防 腐剂的人工泪液腐剂的人工泪液 2.2.使用暂时性泪小点栓使用暂时性泪小点栓 邹留河等：邹留河等： 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题，眼科充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题，眼科20072007年第年第1616卷第卷第3 3期期 刘祖国等刘祖国等: :过敏性结膜炎的诊治过敏性结膜炎的诊治, ,中华眼科杂志中华眼科杂志20042004年年7 7月第月第4040卷第卷第7 7期期 眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译 环境调节环境调节 减少恶化因子减少恶

21、化因子 人工泪液是治疗干眼中应用最广泛的方法。人工泪液是治疗干眼中应用最广泛的方法。 理想的人工泪液应理想的人工泪液应 具有的特点：具有的特点： 1.良好的耐受性良好的耐受性 2.低表面张力低表面张力 3.接近正常泪膜电解质成分以及可以保持长时间的接近正常泪膜电解质成分以及可以保持长时间的 角结膜驻留时间角结膜驻留时间 4.需长时用药或角膜上皮严重损伤者，应用不含毒需长时用药或角膜上皮严重损伤者，应用不含毒 性保存剂的人工泪液性保存剂的人工泪液 人工泪液及防腐剂人工泪液及防腐剂 已禁用：硫柳汞已禁用：硫柳汞 最常使用：氯化苯甲烷胺、三氯叔了醇、双氯苯双胍最常使用：氯化苯甲烷胺、三氯叔了醇、双氯

22、苯双胍 己烷己烷 最近推出：微量或接触眼表后即分解最近推出：微量或接触眼表后即分解 使用替代法的建议使用替代法的建议 治疗干眼的疗法取决于疾病的严重程度治疗干眼的疗法取决于疾病的严重程度 轻度：无体征，使用人工泪液一日四次轻度：无体征，使用人工泪液一日四次 中度：轻度角膜损伤，需频繁用药如无防腐剂人工泪中度：轻度角膜损伤，需频繁用药如无防腐剂人工泪 液一日液一日12次，睡前无防腐剂润滑性眼膏次，睡前无防腐剂润滑性眼膏 重度：除上述疗法外，还需其他治疗。重度：除上述疗法外，还需其他治疗。 一般轻、中度干眼一般轻、中度干眼 每天使用人工泪液的次数在每天使用人工泪液的次数在4 46 6次合适，次合适

23、， 可据症状程度增减。可据症状程度增减。 重度干眼重度干眼 可使用眼用凝胶剂，出现暴露性角膜溃可使用眼用凝胶剂，出现暴露性角膜溃 疡是可使用眼膏。疡是可使用眼膏。 需长期连续使用需长期连续使用 或角膜严重损伤或角膜严重损伤 选用不含防腐剂的剂型选用不含防腐剂的剂型 每一种人工泪液都有其特点，应熟悉其成分，含量、作用机制、优缺每一种人工泪液都有其特点，应熟悉其成分，含量、作用机制、优缺 点及价格。根据患者病因、严重程度、眼表损伤及经济条件合理选择人工点及价格。根据患者病因、严重程度、眼表损伤及经济条件合理选择人工 泪液。泪液。 如溴苄环已胺（必嗽平）、拟胆碱能制剂（新斯的明、如溴苄环已胺（必嗽平）、拟胆碱能制剂（新斯的明、 匹罗卡品）、章鱼唾液精匹罗卡品）、章鱼唾液精 局部补充雄激素疗法局部补充雄激素疗法 对照研究表明脂肪酸衍生物可改善干眼的症状并增加对照研究表明脂肪酸衍生物可改善干眼的症状并增加 泪膜的稳定性。且干眼的高发与摄取富含泪膜的稳定性。且干眼的高发与摄取富含-3-3食物过食物过 少有关。少有关。 局部应用可逆转眼表的鳞状上皮化和角质化，但仅见局部应用可逆转眼表的鳞状上皮化和角质化，但仅见 于严重干眼。尚有争议。于严重干眼。尚有争议。 因因SjSjg grenren综合征发病机制涉及病毒感染，所以