神经内镜与微创钻孔引流术治疗基底节区高血压脑出血的疗效对比[精选]

1、自发性iph是多种风险因素相互作用的产物，其中最重要的是高血压9。一项meta分析显示，基础血压超过160/90的患者iph风险增加9倍10。即使在血压正常的人中，血压升高与脑叶和非脑叶出血性卒中风险增加呈线性关系11。高血压可能对脑中血管破裂产生直接影响。其他已确定的危险因素是吸烟，使患者脑出血风险增加倍 12，高酒精摄入量，低胆固醇水平，糖尿病，脑血管淀粉样变性13，使脑实质出血风险相对增加倍 14，这仅占所有脑叶出血的约50。服用阿司匹林15，华法林16和直接口服抗凝剂（doacs）（达比加群酯，利伐沙班和阿哌沙班）的患者iph发生风险增加，但这种风险往往远远超过预防缺血性脑卒中所带来的

2、益处 17。尽管没有前瞻性研究评估特定的可控风险因素管理（例如降压治疗和戒烟对iph风险）对脑实质出血的影响，但改变这些生活方式改变可能显着降低iph的风险。三、脑实质出血病情评估及非手术治疗（一）早期管理医疗管理着重于降低颅内压、治疗高血压、初步预防血肿扩大。除了早期的血压控制外，目前还没有成功的3期临床试验显示医学干预总体上有益于神经功能改善或降低死亡率 18。手术管理主要集中在血肿疏散，清除有害血液分解产物以及预防颅内高压后遗症。早期应着重于呼吸系统和血液循环系统的管理，重视血压稳定，尝试改善凝血异常。接下来，使用nih卒中量表（nihss）和格拉斯哥昏迷量表（gcs）19对临床严重程度

3、进行评分并记录。此后每小时或更频繁的行神经系统检查。美国心脏协会考虑使用ct（金标准）或增强mri进行神经影像学检查，使用增强ct血管造影（cta）评估血管病变和进一步评估再出血可能 20。女性、65岁以下、脑叶出血、脑室内出血和无高血压病史、无吸烟史或凝血病史的患者血管异常可能性更大 21。如果有潜在的血管病变22，血管内造影检查可以明确证实。如果根据血肿位置，脑静脉窦异常出现或相对水肿体积增大怀疑脑静脉窦血栓形成，则应进行ct静脉造影或mrv 23。应综合电解质情况评价血容状态。为避免加剧脑水肿，建议防治低钠血症。应用等渗液维持血量正常，以避免加剧脑水肿24。（二）评分标准ich分级量表通

4、常用于评估病情严重程度，以促进医务人员之间的沟通，并用来指导评价预后。但是，不应该孤立地使用它们，因为依赖分级可能会导致主观臆测，早期干预患者病情有可能会导致不良预后 25。 很多研究证实了ich评分表的可信度，26目前ich评分表已广泛应用于临床。及时的gcs评分很重要，研究表明如患者病情稳定，gcs评分是最实用的评分标准27。（三）评估血肿的影像学表现早期出血后，血肿可以进一步扩大，许多研究都在研究血肿扩大的因素，根据出血的不同时期应用不同的方法评估血肿体积。血肿扩大发生在高达三分之一的患者中，并且通常在24小时内发生，并且延迟扩张仍存在 28。无论定义如何，血肿扩张与病情恶化和预后不良显

5、著相关，特别是存在中线移位或脑疝时。 “斑点征象”是最初在cta源图像上定义的高密度斑点，其可预测血肿扩大 29。如果随后的普通ct显示血肿对比度的外渗，这与斑点征象一起显着与iph血肿扩大和预后不良有关46。尽管可以评估cta或ct后对“早期”（30 s造影后注射）和“晚期”（造影剂注射后2-5 min）的斑点征象，但目前这些信息对指导预防iph扩大的临床治疗方案没有实质上的意义。在predict研究中，与斑点阴性患者（）30相比，有斑点的患者在3个月时的死亡率显着更高（）。精准的iph体积可通过配有相关软件的电脑自动计算获得，iph体积对预后有重要的影响，体积超过30ml会明显增加死亡率和

6、并发症的发生率。最近一项meta分析显示，入院时出血量每增加1 ml，早期神经功能恶化的几率增加3731。根据头部普通ct的数值，利用多田公式可快速计算出血肿体积。所有的测量应该在轴向切片上获得，其中a是在任何切片中看到的最大直径的血肿，b是垂直于同一切片上的直径。 c是切片厚度乘以切片数量。这三个数值相乘在一起，然后除以二，得出假设球形的血肿体积的估计值。虽然不如商业上可用的图像分析软件准确，但它是快速评估血肿体积的有效方法32。（四）血压、血糖、体温管理一些试验试图通过控制高血压或补充凝血因子来阻止iph的进一步扩大。 interact1研究证明了脑出血急性期血压降低的安全性和可行性。这导

7、致了interact2，一项国际开放的随机多中心前瞻盲法试验，但interact2显示尽管强化降压治疗显着降低了改良rankin量表（mrs）评分，但血压的强化治疗（强化治疗的收缩压低于140 mmhg）未能显着降低血肿体积或改善患者预后33。虽然目标收缩压140毫米汞柱似乎是一个安全的目标，但它并不代表经证实可改善结果或降低死亡率的以证据为基础的目标，并且收缩压下降过快可能对某些患者造成不良影响。无论是否存在糖尿病，高血糖是iph患者死亡和预后不良的独立危险因素34。目前尚无大规模的随机对照试验证明iph严格血糖正常的有效性，iph患者应该频繁监测葡萄糖以避免严重的低血糖和高血糖，但血糖正常

8、不应该成为积极追求的目标35。发热在iph后很常见，并与预后不良和血肿扩大有关36。目前还没有关于iph低温治疗结果的试验，但一项小规模（80例患者）iph常温下病例对照研究显示结果无差异，因此，目前的指南将iph中的低温降至恰当的水平，并指出发热的管理可能是合理的（五）止血药物的应用fast试验的重点是通过促进血液在出血部位的凝结来减少血肿造成的损害，此研究指示rfviia的施用未能改善神经功能或降低死亡率。血小板、凝血因子异常的患者或服用抗凝剂的患者由于其形成稳定血块的倾向降低而具有增加的iph扩张的可能性。但最近的研究表明，血肿扩张和结局的发生率与抗血小板治疗无关37。对于服用维生素k拮

9、抗剂的患者应该停止使用维生素k拮抗剂，并应该接受维生素k治疗，但由于这需要24小时才能生效，因此他们从凝血酶原复合物浓缩物中受益，因为这可以更快地校正inr并且具有比新鲜冷冻血浆更好的安全性38。（六）静脉血栓的预防阻止iph出血和预防进一步再出血必须与防治深静脉血栓栓塞（dvt）相平衡。 iph患者有症状dvt的发生率在回顾性病例研究中报道约1-339，其中的iph患者出现症状性肺栓塞。以前，关于iph中使用压缩长袜和间歇式气动压缩装置的建议是从类似环境中的数据（神经外科手术后患者，缺血性卒中患者）推断出来的，但一项随机试验专门考虑了这一设置，表明在一组151例患者中，仅使用压迫袜的占，间歇

10、式气动压缩装置和丝袜发生dvt的患者占（相对风险0.29,95）40。 clots3试验显示使用间歇式气动压缩装置的患者绝对风险降低（95可信区间）.因此，建议患者在入院后立即使用气动加压装置（有或没有加压袜）进行dvt预防并持续至出院41。（七）癫痫管理大多数自发性iph患者并未发生癫痫发作，但在前7天内，高达16的患者经历临床癫痫发作，高达31的患者发生电癫痫发作42。目前的指南支持临床癫痫患者或精神状态患者、临床表现明显差于iph出血体积的患者进行持续脑电监测。癫痫发作是皮质刺激的产物，最有可能发生于皮质延伸的颅内出血患者。值得注意的是，尽管一项大型单中心研究显示，预防性治疗可降低iph

11、癫痫发作的风险，但前瞻性研究报道癫痫发作似乎不会影响死亡率或神经功能恢复 43。事实上，现有的数据似乎表明，预防性使用抗癫痫药物苯妥英钠和预后不良及死亡率增加有关43。目前的指南不支持在颅内出血中使用抗癫痫药物进行预防，但是建议治疗癫痫发作伴随精神状态改变的患者。（八）医疗过程中的并发症iph与许多医疗并发症有关，必须与脑实质出血一起进行管理。在607例脑血肿和nxy治疗试验中，88的患者至少有一次不良事件。这些包括肺炎，肺栓塞，呼吸衰竭，吸入性肺炎，败血症和尿路感染。鉴于卒中的医疗并发症造成高达50的死亡率，积极处理这些并发症是必要的。吞咽困难是误吸和随之而来的吸入性肺炎或化学性肺炎的危险因

12、素，但是对于所有卒中患者的规范的床旁吞咽功能筛查已在前瞻性多中心研究中显示，将肺炎的绝对风险从大约5降至244。通过放置口胃或鼻胃饲管可避免营养不良、减少消化道出血，同时增加食物摄取。高达21的iph患者需要机械通气来保护其气道。通气患者的住院死亡率高达48，并监测呼吸机相关性肺炎和急性呼吸窘迫综合征45。为尽量降低吸入性肺炎的风险，床头应保持在30，加强口腔护理，并尽可能缩短插管时间46。参考文献1 johnston sc, mendis variation in stroke burden and mortality :estimates from monitoring,surveilla

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