消化道出血护理查房

1、2021/3/111 一例上消化道出血患者护理查房一例上消化道出血患者护理查房 ICU 张益红 刘艳茹 卢巧林 2021/3/112 目录 1 1 上消化道出血相关知识上消化道出血相关知识 2 2病例简介病例简介 3 3主要护理诊断与护理措施主要护理诊断与护理措施 2021/3/113 上消化道出血相关知识上消化道出血相关知识 2021/3/114 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的 出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 相关知识相关知识 2021/3/115 上消化道大量出血是指在数小时内失血量 超出1000ml或循环血容量的2

2、0%，其临床主要表现 为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起 的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而 危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达 8-13.7%。 相关知识相关知识 2021/3/116 临床表现： 1、呕血、黑便 2、失血性周循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象 1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征 性表现性表现 2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有 呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、 量及速度量及速度 3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐 色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴 血凝块血凝块 4 4、需与

3、下消化道出血及其、需与下消化道出血及其 他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别 1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重 要的临床表现要的临床表现 2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异 3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏 力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、 脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收 缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重 者呈休克状态者呈休克状态 4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高 1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、 肾性氮质血症肾性氮质血症 2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时

4、血尿素氮 开始上升，开始上升，24244848小时达小时达 高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。 3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下， 如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提 示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停 止。止。 1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内 常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过 3838，可持续，可持续3 35 5天；天； 2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、 周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调 节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、 基础代谢增高；基础代谢增高； 3 3、

5、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续 7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症 存在。存在。 1 1、失血性贫血；、失血性贫血； 2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出 现贫血；现贫血； 3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细 胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高， 提示出血未停止；提示出血未停止； 4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细 胞可达胞可达10102020109 /L109 /L， 血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常； 相关知识相关知识 2021/3/117 相关知识相关知识 失血量的估计 2021/

6、3/118 相关知识相关知识 出血量的估计 2021/3/119 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色； 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音 亢进； 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定 4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织 红计数持续升高； 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不 见脾恢复肿大亦提示出血未止。 提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止 2021/3/1110 治疗要点治疗要点： 1、原发症 2、补充血容量

7、 3、止血 4、治疗并发病 5、治疗原、一般急救措施 1 1、心理护理、心理护理 2 2、休息：提高下肢的平卧、休息：提高下肢的平卧 位，头偏一侧位，头偏一侧 3 3、环境、环境 4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，、保持呼吸道通畅，吸氧， 吸引器等吸引器等 5 5、严密监测：、严密监测： BpBp、P P、R R、尿量、神、尿量、神 志、呕血与黑粪量、志、呕血与黑粪量、 HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。 放在一切治疗之首放在一切治疗之首立即配立即配 血，快速输液，必要时紧血，快速输液，必要时紧 急输血。急输血。 紧急输血指征：紧急输血指征： （1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕

8、厥、 BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较（或较 基础压下降基础压下降25%25%） （3 3）Hb70g/LHb70g/L或血细胞比或血细胞比 容低于容低于25%25%。 1 1）药物治疗）药物治疗 2 2）内镜直视下治疗）内镜直视下治疗 3 3）手术及介入治疗）手术及介入治疗 4 4）三腔气囊管压迫止血）三腔气囊管压迫止血 2021/3/1111 气囊压迫止血 三腔二囊管三腔二囊管 食管囊 (3545mmHg) 胃囊胃囊 (5070mmHg) 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性 肺炎,窒息,食管粘 膜坏死,心律失常等)

9、早期再出血率高 v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 2021/3/1112 内镜治疗内镜治疗 皮圈套扎 硬化剂注射 硬化剂注射+皮圈套扎 优点优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手 段 并发症并发症: :局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等 时机时机: :大出血基本控制,患者基本情况稳定 2021/3/1113 经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPSTIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如 同外科分流术。除了能有效地降低门 静脉压外，还有创伤小，分流量个体 化等优点，因此现在有人提出了“急 诊TIPS”的概念。 适用于准备肝移植的患者

10、 介入治疗介入治疗 2021/3/1114 病病 例例 简简 介介 2021/3/1115 病例简介病例简介 基本信息：基本信息： 患者朱养富 男44岁住院号201907907 因 “呕血（量约150mL）伴黑便一小时”急诊拟：1 上消化道出血2失血休克 于2019年05月04日 22:55平车推入我科 既往史：既往史： 乙型病毒性肝炎17年 平素无异常不适，偶尔口服 中药未接受正规治疗 否认其它病史 病情转归病情转归： 经过五天治疗患者转入感染科继续治疗 2021/3/1116 护理体检 神志神志T TP PR RBPBPSPO2SPO2 清36.57020127/5598 各种评分 导管滑

11、脱导管滑脱 危险危险 MorseMorseCOPTCOPTBardenBardenDVTDVTBarthelBarthel 335114420 2021/3/1117 辅助检查 CT CT示：示： 肝硬化 脾肿大 胆囊炎 食管下段胃底静脉曲张 实验室检查实验室检查 白细胞白细胞红细胞红细胞血小板血小板血红血红 蛋白蛋白 总胆红总胆红 素素 胆碱酯酶胆碱酯酶谷丙转谷丙转 氨酶氨酶 谷草转氨酶谷草转氨酶 10.772.854692584538325194 2021/3/1118 诊断诊断 1、上消化道出血 2、失血性休克 3、乙型病毒性肝炎 4、肝硬化失代偿期 5、食管下段胃底静脉曲张 6、脾肿大

12、、腹腔积液 2021/3/1119 诊疗过程 患者入院后呕血1000ml 测BP84/49mmHg立即予以 平衡液500ml静脉输液。 去甲肾组泵入抑酸护胃 及生长抑素应用 2019-05-2019-05- 0404 第第2 2天天 禁食，去甲肾组 2-6ml/h继续泵 入.艾司奥美， 奥曲肽持续泵入。 第第3 3天天 神志清，停去甲肾 组BP1维持在 100/60mmHg.血红蛋 白92 g/L悬浮红细 胞2单位输注 神志清，停禁 食改为温凉无 渣流质饮食 第第4 4天天 四天未呕 血，未解 黑便。转 传染科继 续治疗 第第5 5天天 2021/3/1120 主要护理诊断与护理措施主要护理诊

13、断与护理措施 2021/3/1121 护理诊断护理诊断 1.体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多有关 2.活动无耐力：与血容量减少有关 3.排便异常：与上消化道出血有关。 4.焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后 果有关 5.知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服 药，手术等知识。 6.潜在并发症：窒息 有感染的危险 。 2021/3/1122 护理措施与评价护理措施与评价 1 1、体液不足：与上消化道出血有关、体液不足：与上消化道出血有关 卧床休息，保持情绪稳定，并给予心理安慰 建立有效的静脉通路，必要时给予中心静脉补液以 补充血容量，适当加快输液速度 遵医嘱给予止血药，输血。并

14、观察用药后的反应 观察并记录病人呕血及黑便的量，性质 密切观察病人的面色，皮肤的温湿度T 、P、R、BP 及24小时的出入量并随时测量记录 评价:05-06停去甲肾应用血压维持在100/60mmHg 2021/3/1123 护理措施与评价护理措施与评价 2.活动无耐力：与血容量减少有关活动无耐力：与血容量减少有关 提供安静舒适的环境，温度22-24湿度60-70% 协助患者日常基本生活 卧床休息至出血停止，保持病房安静创造良好睡 眠环境 评价：患者活动无限制。 2021/3/1124 护理措施与评价护理措施与评价 3 3、排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关、排便异常：与消化道大量出血、进

15、食减少有关 观察病人出血量及再出血情况 大便的性状、量、排便次数 保持肛周皮肤清洁、干燥 评价：患者住院第2日后未排便 2021/3/1125 护理措施与评价护理措施与评价 4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关 热情主动迎接患者，做好入院宣教。 尽量满足患者生理、心里需求，让患者对医护人 员产生信任感。 针对患者的焦虑确认、解释或指导 注意安抚患者及家属情绪，尤其是大量呕血时， 做好患者的交流与沟通。 耐心细致的讲解疾病的症状、体征和病情发展， 治疗经过。 评价：焦虑状态得以改善 2021/3/1126 5 5、知识缺乏、知识缺乏: :缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其 防治的知识防治的知识 病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出 现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床 休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以 免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随 访。 上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因 而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱 因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危 险 护理措施与评价护理措施与评价 2021/3/1127 护理措施与评价护理措施与评价 饮食卫生和饮食的规律，