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文档简介
1、2021/3/111 腹腹 水水 (Ascites) 仁济医院消化内科仁济医院消化内科 2021/3/112 定义定义 n正常人体腹腔内有正常人体腹腔内有 50ml50ml液体,起润滑、液体,起润滑、 肠曲间及肠道蠕动作肠曲间及肠道蠕动作 用,但腹腔内积液用,但腹腔内积液 200ml200ml以上则称腹水以上则称腹水 n少量腹水:仔细检查才少量腹水:仔细检查才 能够发现;能够发现; n中等量腹水:容易发现,中等量腹水:容易发现, 但量相对少;但量相对少; n大量腹水:非常明显,大量腹水:非常明显, 但非张力性;但非张力性; n张力性腹水:大量腹水,张力性腹水:大量腹水, 腹压高。腹压高。 程度
2、分级程度分级 2021/3/113 鉴别鉴别: n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿 n肥胖肥胖 n肠胀气肠胀气 2021/3/114 腹水分类腹水分类 l外观:浆液性、化脓性、血性、外观:浆液性、化脓性、血性、 l 乳糜性、胆汁性乳糜性、胆汁性 l病因:肝源性、肾源性、胰源病因:肝源性、肾源性、胰源 性、心源性、肿瘤性性、心源性、肿瘤性 l渗出性、漏出性渗出性、漏出性 l高高SAAG、低、低SAAG 2021/3/115 渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念 渗出液渗出液 Exudate 漏出液漏出液 Transudate 病因病因 外观外观 凝固性凝固性 李氏试验李氏试验 炎症性、恶性肿瘤炎症性
3、、恶性肿瘤 混浊混浊 常自行凝固常自行凝固 阳性阳性 门脉高压、心源性门脉高压、心源性 澄清澄清 一般不凝固一般不凝固 阴性阴性 蛋白质定量蛋白质定量 细菌细菌 2.5g/dl 感染者可找到细菌感染者可找到细菌 500 100 2021/3/116 血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG) 在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用 2021/3/117 SAAG测定注意事项测定注意事项 n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。 n梯度是差值,而不是比率。梯度是差值,而不是比率。 n
4、一般测定一次即可,一般测定一次即可,SAAG为为1.0 1.1时需时需 重复。重复。 n补充白蛋白短时间内可影响补充白蛋白短时间内可影响SAAG。 2021/3/118 SAAG的应用的应用 高高SAAG 替代替代 漏出液漏出液 低低SAAG 替代替代 渗出液渗出液 2021/3/119 腹水的病因腹水的病因 2021/3/1110 低血清低血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 2021/3/1111 癌性腹水癌性腹水 n由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源 于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。 n次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌
5、、腹膜间皮瘤、食次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食 管 癌 、 胆 管 细 胞 癌 和 腹 膜 癌 病管 癌 、 胆 管 细 胞 癌 和 腹 膜 癌 病 (carcinomatosiscarcinomatosis)。)。 2021/3/1112 n腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗 出,腹膜血管通透性增加。其血清出,腹膜血管通透性增加。其血清- -腹水的白腹水的白 蛋白梯度蛋白梯度1.13L3L, 白细胞数增多,淀粉酶白细胞数增多,淀粉酶 常常1000IU/L1000IU/L。 n发生于胆管手术或穿刺发生于胆管手术或穿刺 损伤损伤, ,或胆
6、管自发性破裂或胆管自发性破裂 时,腹水内胆红素浓度时,腹水内胆红素浓度 可高于可高于6mg/dl,6mg/dl,而腹水而腹水- - 血清胆红素比值血清胆红素比值1.01.0。 2021/3/1116 肾源性腹水肾源性腹水 n 肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋 白血症白血症, ,也可有腹水,肾移植有助于治疗,但如合也可有腹水,肾移植有助于治疗,但如合 并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。 2021/3/1117 乳糜腹水乳糜腹水 n乳糜外观乳糜外观 n真性、假性乳糜腹水真性、假性乳糜腹水(苏丹苏丹酒精试验)酒精试验) n
7、甘油三酯浓度甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达到可达到 1000mg/dl。 2021/3/1118 乳糜腹水 n乳糜乳糜性性 n由于淋巴液漏入腹腔所由于淋巴液漏入腹腔所 致致 n病因:病因: 恶性肿瘤,恶性肿瘤, 特别是淋巴瘤特别是淋巴瘤 腹部手术、损伤腹部手术、损伤 丝虫病丝虫病 先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张 n乳糜乳糜样样 n由于脓细胞变性坏死所由于脓细胞变性坏死所 致致 n病因:病因: TB 腹膜癌腹膜癌 2021/3/1119 高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水腹水白蛋白梯度腹水 2021/3/1120 肝静脉血栓形成(肝静脉血栓形成(Budd-chiariBudd-chiar
8、i综合症)综合症) n9090急性患者、急性患者、6060慢性患者有腹水,均源起于肝慢性患者有腹水,均源起于肝 静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高,富含蛋白静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高,富含蛋白 的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入DisseDisse间隙,从间隙,从 肿胀的肝表面渗漏形成腹水。肿胀的肝表面渗漏形成腹水。 2021/3/1121 n该病原发较少,多为继发。该病原发较少,多为继发。 n急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、 腹水。腹水。 n慢性发展较慢,有时与肝硬化较难鉴别:慢性发展较慢,有时与肝硬化较难鉴别
9、: 肝脾大小肝脾大小 肝功能肝功能 2021/3/1122 下腔静脉阻塞征 n较为罕见较为罕见 n病因:血管本身病变(如血栓栓塞性静脉炎)、病因:血管本身病变(如血栓栓塞性静脉炎)、 肿瘤压迫肿瘤压迫 n临床表现:腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大临床表现:腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大 n体征:腹壁曲张静脉体征:腹壁曲张静脉 n诊断方法:造影诊断方法:造影 2021/3/1123 肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症 n病因:植物(狗舌草)、肝区化疗、化学药品病因:植物(狗舌草)、肝区化疗、化学药品 (硫唑嘌呤、阿糖胞苷)(硫唑嘌呤、阿糖胞苷) n发展过程:肝小静脉内膜炎发展过程:肝小静脉内膜炎纤维化纤
10、维化管腔狭管腔狭 窄窄闭塞、血栓形成闭塞、血栓形成 2021/3/1124 门脉血(癌)栓形成门脉血(癌)栓形成 n极为罕见极为罕见 n急性患者约三分之一有一过性腹水,可表现为急性患者约三分之一有一过性腹水,可表现为 腹痛、呕吐、呕血、便血,往往继发于门脉手腹痛、呕吐、呕血、便血,往往继发于门脉手 术、创伤、脾切除术后。术、创伤、脾切除术后。 n慢性患者往往继发于肝硬化,有时与肝硬化较慢性患者往往继发于肝硬化,有时与肝硬化较 难鉴别。造影可有助鉴别。难鉴别。造影可有助鉴别。 2021/3/1125 粘液性水肿性腹水粘液性水肿性腹水 其它其它 n常起因于毛细血管通透常起因于毛细血管通透 性增加。
11、性增加。 n多浆膜腔积液多浆膜腔积液 n诊断性治疗诊断性治疗 n系统性红斑狼疮(浆膜系统性红斑狼疮(浆膜 下动脉炎)、下动脉炎)、 n嗜酸细胞性胃肠炎及腹嗜酸细胞性胃肠炎及腹 膜炎(周期性、自行缓膜炎(周期性、自行缓 解、腹水中嗜酸性细胞解、腹水中嗜酸性细胞 增多)。增多)。 2021/3/1126 肝硬化腹水 2021/3/1127 肝硬化腹水形成的机制肝硬化腹水形成的机制 n血浆胶体渗透压减低血浆胶体渗透压减低 n液体静水压增高液体静水压增高 n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻 n肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩 n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透
12、性增加 2021/3/1128 诊断步骤诊断步骤 2021/3/1129 病病 史史 n肝炎病史肝炎病史 n长期酒精摄入长期酒精摄入 n恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史 n心脏病史心脏病史 n结核病史或结核毒血症状结核病史或结核毒血症状 n肾脏病史肾脏病史 2021/3/1130 体格检查体格检查 n确定腹水的存在确定腹水的存在 n肝硬化体征:腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣肝硬化体征:腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣 n侧腹部或背部静脉显露:下腔静脉阻塞侧腹部或背部静脉显露:下腔静脉阻塞 n阴囊水肿:肾源性或心源性腹水阴囊水肿:肾源性或心源性腹水 n脐部坚硬的淋巴结:癌肿转移脐部坚硬的淋巴结:癌肿转移 n左
13、锁骨上淋巴结:上腹部癌左锁骨上淋巴结:上腹部癌 n颈静脉充盈或怒张:心源性腹水颈静脉充盈或怒张:心源性腹水 2021/3/1131 腹水的实验室检查腹水的实验室检查 常常 规规选选 择择少少 用用 腹水常规(细胞腹水常规(细胞 计数)计数) 细胞学检查细胞学检查结核菌涂片结核菌涂片+ +培养培养 生化生化革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养 白蛋白浓度白蛋白浓度腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶甘油三酯甘油三酯 淀粉酶淀粉酶 2021/3/1132 腹水常规检查项目腹水常规检查项目 n白细胞计数和分类:最有价值的单项试验白细胞计数和分类:最有价值的单项试验 n感染性腹水(白细胞大于感染性腹水(白细胞大于50
14、0 106 6/L、多核计数大于、多核计数大于 250) n敏感性敏感性100% n准确性准确性83-92% 2021/3/1133 SBP(自发性细菌性腹膜炎) n发生率:发生率:10-27% n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L,SBP危险性增加危险性增加 n临床表现:腹水骤增、肝性脑病,可以无腹膜炎体临床表现:腹水骤增、肝性脑病,可以无腹膜炎体 征征 n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升 n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高 n腹水性质:介于漏出液与渗出液之间腹水性质:介于漏出液与渗出液之间 n腹水细菌培养腹水细菌培养 2021/3/1134 nCNNA n细菌培养阴
15、性的中细菌培养阴性的中 性粒细胞性腹水性粒细胞性腹水 nMNB n单微生物非中性粒单微生物非中性粒 细胞性细菌性腹水细胞性细菌性腹水 2021/3/1135 选择进行的腹水检查项目选择进行的腹水检查项目 n细胞学检查:细胞学检查:2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性恶性肿瘤相关性腹水阳性 n革兰氏染色:腹水离心染色,细菌阳性率低;革兰氏染色:腹水离心染色,细菌阳性率低; nLDH:AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高;感染、恶性肿瘤升高; n淀粉酶:胰源性腹水;淀粉酶:胰源性腹水; nADA 2021/3/1136 少用的腹水检查项目少用的腹水检查项目 n结核菌涂片结核菌涂片+ 培养:阳性率低,培
16、养:阳性率低, n细菌培养:较难细菌培养:较难 n甘油三酯:乳糜腹水甘油三酯:乳糜腹水 2021/3/1137 肝硬化腹水的分型肝硬化腹水的分型(Arroyo) GFRGFR尿钠尿钠水耐受水耐受 I I型型正常正常50mmol/d50mmol/d正常正常 IIII型型正常正常10-15mmol/d10-15mmol/d正常正常 IIIIII型型50ml/min50ml/min10mmol/d1ml/min1ml/min为水耐受为水耐受, ,尿量尿量1ml/min1ml/min为不耐受为不耐受 治疗:治疗:I I型:限钠、卧床休息型:限钠、卧床休息 IIII型:限钠、排钠、利尿型:限钠、排钠、利
17、尿 IIIIII型:宜采用扩容基础上利尿型:宜采用扩容基础上利尿 2021/3/1138 肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗(1) n积极治疗肝脏疾病:积极治疗肝脏疾病: n确定诱发因素:确定诱发因素: 钠摄入增加钠摄入增加 肝损害加重肝损害加重 腹水感染腹水感染 2021/3/1139 肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗(2) 治疗性放腹水治疗性放腹水 肝移植肝移植腹水浓缩回输腹水浓缩回输利尿剂利尿剂 腹腔腹腔-静脉分流静脉分流治疗性放腹水治疗性放腹水限制钠摄入限制钠摄入 第三线第三线第二线第二线第一线第一线 2021/3/1140 限制钠、水摄入限制钠、水摄入 n限制钠摄入:限制钠摄入: 500mg (22mmol) /d - 理想,但难以长期坚持理想,但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合,较实际与利尿剂配合,较实际 n限制水分摄入:限制水分摄入: 血钠血钠 120mmol/L n体重:无周围水肿时,减轻体重:无周围水肿时,减轻 0.5kg /d 2021/3/1141 利尿剂的应用利尿剂的应用 安体舒通安体舒通 n起效慢,起效慢,2-4周充分作用周充
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