内科新理论新技术COPD

1、2021/3/271 背景及简介 定义概况 危险因素 诊断与鉴别诊断 评估 治疗 并发症 2021/3/272 男性：12.4% 女性：5.1% 农村：7.8% 城镇：8.8% 中国COPD患病率 l患病率 40岁及以上人群:8.2% Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760 2021/3/273 COPD的定义 慢性阻塞性肺病（COPD）,一种以持续性气流 受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限 多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有 害气体和有害颗粒的慢性炎症反应增强相关。急性急性 加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。加重和合并症影响患者整体

2、疾病的严重程度。 2021/3/274 气流受限的确定 l 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 l 在吸入支气管舒张剂后,FEV180%预计值,且 FEV1/FVC70%,表明存在气流受限,并且不能完 全逆转。 l 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不 是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD。 l 少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽 、咳痰症状。 2021/3/275 COPD的危险因素 一、 个体因素 1 1-抗胰蛋白酶缺乏 2 支气管哮喘和气道高反应性 二、环境因素 1 吸烟 2 职业性粉尘和化学物质 3 空气污染 4 感染 5 社会经济地位 2021/3/276 CO

3、PD诊断标准诊断标准 暴露于危险因素: 烟草、职业、环境 既往史: 哮喘、过敏、儿童期感染 家族史 肺功能测定 症状 呼吸困难 咳嗽 咳痰 2021/3/277 肺功能测试肺功能测试 l 存在不完全可逆性存在不完全可逆性 气流受限气流受限 是诊断是诊断COPDCOPD的必备的必备 条件条件 应用短效支气管扩应用短效支气管扩 张剂后张剂后FEVFEVl l/FVC%/FVC% 70%70%可确定为不完全可确定为不完全 可逆性气流受限可逆性气流受限 l 肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断 COPDCOPD的金标准的金标准 GOLD2009. 2021/3/278 COPDCOPD鉴别诊断鉴别诊断 诊

4、断鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;不可 逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）;每日症状变化快;夜间和清 晨症状明显;过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹;哮喘家 族史;气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音;X线胸片示心脏扩大、肺水肿; 肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限） 支气管扩张 大量脓痰;伴有细菌感染;粗湿啰音、杵状指;X线胸片或 CT示支气管扩张、管壁增厚 2021/3/279 COPD鉴别诊断鉴别诊断 诊断鉴别诊断要点 肺结核 所有年龄阶段发病;胸部X线检查显示肺侵润;微生物学证 实;当地结核病流行史

5、 闭塞性细支气管炎 年轻非吸烟患者;可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露; 可见于肺和骨髓移植后;呼气相CT可见低密度区 弥漫性泛细支气管炎 主要见于亚洲人,大多数为男性非吸烟患者,几乎均患有慢性鼻 窦炎,胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过 度充气。 2021/3/2710 COPD的评估的评估 l（1）症状评估 l（2）肺功能评估 l（3）急性加重风险评估 l（4）慢阻肺的综合评估 2021/3/2711 （1）症状评估 表1 改良版英国医学研究委员会呼吸问卷 2021/3/2712 2021/3/2713 （2）肺功能分级 12 *使用支气管扩张剂后FEV1 2021/3/2

6、714 （3）急性加重风险评估 l急性加重风险评估:上一年发生2次或以上的 急性加重或上一年因急性加重住院1次,预提 示以后频繁发作急性加重的风险大。 2021/3/2715 （4）慢阻肺的综合评估 l目的:改善慢阻肺的疾病管理。 l症状评估方法:mMRC分级（2分）/CAT评 分（ 10分） l急性加重风险:1）气流受限分级的肺功能评 估法:级或级具有高风险;2）患者急性 加重的病史,上一年发生2次或以上的急性加 重或上一年因急性加重住院1次,预提示以后 频繁发作急性加重的风险大。二者评估结 果不一致时,就高不就低。 2021/3/2716 慢阻肺综合评估示意图 级 级 级 级 2次 2次

7、风险（气流受限分级） 风险（急性加重病史） mMAC2分 CAT评分10分 mMAC 2分 CAT评分 10分 注:mMRC:英国医学研究委员会呼吸问卷;CAT:慢阻肺评估测试 患者分类: A: 较少症状,低风险 B: 较多症状,低风险 C: 较少症状,高风险 D: 较多症状,高风险 2021/3/2717 慢阻肺的综合评估综合评估 2021/3/2718 COPD病程的分期 lCOPD病程可分为急性加重期急性加重期与稳定期稳定期。 l急性加重期指在疾病过程中,患者短期内咳 嗽、咳痰、气短和/或喘息加重,痰量增多,呈 脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重 的表现。 l稳定期指患者咳嗽、咳痰、

8、气短等症状稳 定或症状轻微。 2021/3/2719 减轻症状 改善运动能力 改善健康状态 短期目标减轻症状 COPD的稳定期管理目标 26 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率 长期目标降低风险 Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011 2021/3/2720 COPD稳定期治疗治疗原则 1教育与管理: （1）教育与督促患者戒烟 （2) 使患者了解COPD的病理生理与临床基础 （3）掌握一般和某些

9、特殊的治疗方法 （4）学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及 缩唇呼吸锻炼等 （5）了解赴医院就诊的时机 （6）社区医生定期随访管理 2021/3/2721 COPD稳定期治疗原则 2控制职业性或环境污染:避免或防止粉尘烟 雾及有害气体吸入。 3药物治疗:药物治疗用于预防和控制症状, 减少急性加重的频率和严重程度,提高运动 耐力和生活质量。 2021/3/2722 2受体激动剂:特布他林、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱药:异丙托溴胺、噻托溴胺 激素:布地奈德、氟卡替松 2021/3/2723 2021/3/2724 SAMA:短效抗胆碱药 SAB:短效-2受体激动剂 LAMA:长效抗胆碱药

10、 LABA:长效-2受体激动剂 ICS: 吸入激素 PDE4:磷脂二酶4 ;替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应 用;各栏中药物并非按照优先顺序排序。 慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案 2021/3/2725 COPD稳定期治疗氧疗（一） 4氧疗: 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）对具有慢性呼衰的患者 可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、 运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的 影响。LTOT应在极重度COPD患者应用,具体指 征是 （1）PO255mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸 血症。 （2） PO255-70mmHg,或SaO2 55%）。

11、2021/3/2726 COPD稳定期治疗氧疗（二） LTOT一般是经鼻导管吸入氧气,流量1- 2L/min,吸氧持续时间15h/d。长期氧疗的 目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达 到PaO260mmHg和/或使SaO2升至90%, 这样才可维持重要器官的功能,保证周围组 织的氧供。 2021/3/2727 COPD稳定期治疗康复治疗 5康复治疗: （1）肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育 等。 （2）帮助患者咳嗽,用力呼气以促进分泌物 清除。 （3）使患者放松,进行缩唇呼吸及避免快速 浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。 2021/3/2728 COPD稳定期治疗外科手术 6 外科治疗

12、（1）肺大疱切除术 （2）肺减容术（目前不建议广泛应用） （3）肺移植术（技术要求高,花费大,很 难推广应用。 2021/3/2729 慢阻肺急性加重期的管理慢阻肺急性加重期的管理 慢阻肺急性加重是一种急性事件,特征 为患者的呼吸症状加重,超过日常的波 动范围,且导致药物治疗的改变。 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2013） 51 2021/3/2730 COPD加重期的治疗确定急性加 重的原因 1确定

13、COPD加重的原因 最常见原因是气管-支气管感染。理化 、环境因素改变、稳定期治疗不规范可导 致急性加重。 2021/3/2731 COPD加重期的治疗 加重的诊断和严重性评价（一） 2诊断和严重性评价 COPD加重的诊断主要依据急性起病的过程,主要 症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧 、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热 等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏 、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐 力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为 COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提 示细菌感染。 2021/3/2732 COPD加重期的治疗 加重的诊断和严重性评价（

14、二） l 评价是基于患者的病史、反应严重程度的体征和 实验室检查。 l 与加重前的临床表现进行比较,对判断COPD加重 的严重性甚为重要。 l 应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气 促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和颜色,日常活动 的受限程度,是否曾出现水肿及水肿持续时间,既往 加重情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等 。 2021/3/2733 COPD加重期的治疗 加重的诊断和严重性评价（三） l本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往 对比可提供非常重要的信息。 l严重COPD者,神志变化是病情恶化的最重 要指标。 l是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹 矛盾呼吸、发绀、外周水肿、

15、右心衰、血 流动力学不稳定等征象亦可有助于判断 COPD加重的严重程度。 2021/3/2734 COPD加重期的治疗 实验室检查（一） l肺功能测定:加重期患者常难以满意地进行 肺功能检查。 l动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下 ,PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸 衰竭。如PaO270 mmHg,pH7.30,提示病情危重。需加严密 监护或住ICU治疗。 2021/3/2735 COPD加重期的治疗 实验室检查（二） l X线胸片:有助于COPD加重与其它具有类似症状 的疾病鉴别。 l ECG:对右心室肥大、心律失常及心肌缺血诊断有 帮助。 l 螺旋CT扫描和血管造影,或辅

16、以血浆D-二聚体检测 是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段,而核素通气 血流灌注扫描在此诊断上价值不大。低血压和/或 高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示 肺栓塞可能。如果高度怀疑合并肺栓塞,临床上需 同时处理COPD加重和肺栓塞。 2021/3/2736 COPD加重期的治疗 实验室检查（三） 其它实验室检查: l血常规、红细胞压积检查。 l痰培养加药敏,COPD加重并有脓性痰是应 用抗生素的指征,最常见的病原菌是肺炎球 菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。 l血液生化检查,如电解质、血糖、三蛋白、 肝肾心功等。 2021/3/2737 COPD加重期的治疗 l目的:最小化本次急性加重

17、的影响,预防再次 急性加重的发生。 l根据急性加重和伴随症状的严重程度,可选 择院外治疗和院内治疗。 2021/3/2738 COPD加重期的治疗院外治疗 支气管舒张剂 增加以往所用剂量及频度,单一吸入短效2受 体激动剂或短效2受体激动剂+短效抗胆碱药。严 重者可较大剂量雾化。 激素 症状较重及频发急性加重患者,可口服激素,泼 尼松30-40mg,10-14天,或联合SABA雾化。 抗生素 根据常见致病菌及耐药菌,选择敏感抗生素。 2021/3/2739 COPD加重期的治疗 住院治疗指征 COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征: （1）症状显著加剧,如突然出现的静息状态下呼吸困难。

18、（2）出现新的体征,如发绀、外周水肿。 （3）原有治疗方案失败。 （4）有严重的伴随疾病。 （5）新近发生的心律失常。 （6）诊断不明确。 （7）高龄患者的COPD急性加重。 （8）院外治疗不力或条件欠佳。 2021/3/2740 COPD加重期的治疗 收入ICU指征 COPD急性加重收入ICU的指征: （1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。 （2）精神紊乱,嗜睡,昏迷。 （3）经氧疗和NIPPV后,低氧血症（ PaO270mmHg)严重或 恶化,和/或呼吸性酸中毒（pH7.30）严重 或恶化。 2021/3/2741 COPD急性加重期住院治疗方案 1. 氧疗:改善患者的低氧血症,维持SPO2 88- 92%,氧疗30-60min复查动脉血气,确定氧 和满意或有无二氧化碳潴留及酸中毒。 2021/3/2742 COPD急性加重期住院治疗方案 2. 抗菌药物 l 应用抗菌药物指征: （1）呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰是3个必要症状; （2）脓性痰在内的2个必要症状; （3）需要有创或无创机械通气治疗。 l 铜绿假单胞菌感染的危险因素: （1）近期住院史; （2）经常（4次/年）或近期（3个月内）抗菌药物应用史 （3）病情严重（ FEV1占预计值% 30%） （4）应用