美国糖尿病学会2019年“妊娠期糖尿病诊治指南”介绍(二)

1、美国糖尿病学会2019年妊娠期糖尿病诊治指南介绍(二)一、孕期血糖控制目标的推荐1. 为了更好地控制血糖，无论是GDM还是孕前糖尿病，推荐自我监 测空腹血糖和餐后血糖,某些孕前糖尿病女性也需要监测餐前血糖水平(证据等级B级)。血糖控制良好的糖尿病孕妇建议监测空腹和餐后血糖；用胰岛素泵或者基 础胰岛素注射者还建议监测餐前血糖,以指导餐前胰岛素剂量的调整。无 论 1 型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1 DM )或 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM ),血糖的控制目标值如下：空腹血糖 5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖

2、7.8 mmol/L、餐后 2 h 6.7 mmol/Lo 对 于T1DM孕妇要达到这个目标而又不发生低血糖,还是有挑战性的，特 别是对于那些有低血糖反复发作或无症状性低血糖发作史者,因此ADA 建议根据临床经验和患者的情况做适当调整。在T1DM的管理中，提到 了关于连续动态血糖监测的问题，其中有一项随机对照试验表明，连续动 态血糖监测能改善新生儿结局以及轻度降低糖化血红蛋白(glycated hemoglobin, HbA1c )，但与对照组相比，并没有减少严重的低血糖事 件3。2. 由于妊娠期红细胞转换增加,与非孕期相比,HbA1c会轻度下降，在不发生显著低血糖的情况下孕期理想的HbA1c

3、目标是 6% (42 mmol/mol )，但如果为了预防低血糖的发生，可放宽至 7% ( 53 mmol/mol )(证据等级B级)。2018版指南中先阐述了孕期的HbA1c目标是6%6.5%,之后又 提出在不发生显著彳氐血糖的条件下，可以以 6%为标准；而2019版 直接提出理想的HbA1c目标应该 6%,并且提供了文献支持,HbA1c 的水平升高和不良结局相关；而且著名的高血糖与不良妊娠结局(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO )研究 也扌旨出，血糖水平越高，妊娠结局越差。如HbA1c 6%,能最大程度 地减少大于胎龄儿、早

4、产、子痫前期的发生风险。因此，把血糖目标调整 在HbA1c 6%是合适的4-6。二、GDM的管理推荐生活方式调整是GDM管理的基础，而且对大部分患者来说已经足够。少 部分患者为了血糖达标需要加用药物治疗(证据等级A级)。特别要提出的是,此项推荐的支持证据中纳入了北京大学第一医院杨慧霞 教授团队对运动预防GDM的硏究结果，再次强调了运动方式调整可降低 GDM的风险，特别是从孕早期或中孕早期的时候开始7，这也说明来自 国内的高质量临床硏究得到了国际同行的认同，为今后GDM的科学化管 理提供指导。2. 胰岛素因不经过胎盘，是孕期最优的治疗高血糖的药物；而二甲双 弧和格列本腺可以通过胎盘，因此不再作为

5、一线用药。所有口服降糖药都 缺乏长期的安全数据（证据等级A级）。3. 当二甲双肌用于治疗多囊卵巢综合征和促排卵时,一旦确认怀孕就 应该停止用药（证据等级A级）。在2019版指南中，第2点推荐意见与2018版相比有所修改。在 关于二甲双呱和格列本腺能否在孕期使用的观点上,2018版意见是可以 使用，但能通过胎盘，缺乏长期的安全数据，而2019版明确提出不再 作为一线用药。主要是基于2项较新的随机对照试验数据8-9,这2项硏究表明格 列本腺和二甲双呱并不能很好地控制血糖,失败率分别为23%和25%28% ;还有更多的数据表明，当考虑了新生儿低血糖、巨大儿和高 胆红素血症等并发症后,格列苯腺与胰岛素

6、相比，并没有优势10-11; 随访硏究发现，孕期使用二甲双弧治疗GDM的孕妇的子代9岁时的各 种生长发育指标显著高于胰岛素组12;多囊卵巢综合征孕妇使用二甲双 弧后,子代4岁时的体重指数和肥胖率更高12-13。三、糖尿病合并妊娠（孕前存在的T1 DM和T2DM ）的管理1. T1DM和T2DM患者孕期首选胰岛素治疗，因其不通过胎盘，而 且口服降糖药一般不能完全抑制T2DM的胰岛素抵抗，对T1DM也无效（证据等级E级）。2. 为减少子痫前期的风险J1DM和T2DM的孕妇在早孕晚期应开 始服用低剂量的阿司匹林60150 mg/d（美国的一般剂量为81 mg/d ）, 直至妊娠结束（证据等级A级）。

7、在2019版指南中，这2条推荐意见虽然与2018版相同，但是在 推荐说明中却有不同的阐述。2018版及其之前的指南中提到，胰岛素需 要量在孕早期是下降趋势，孕中期快速增加，需要每周或每两周调整用量, 但并没有具体数值；而2019版的指南提出，在孕早期（9周以前）胰岛 素用量先增加，然后在孕916周时有所下降14 , 16周后快速增加， 需每周调整用量,大约每周增加5% ,到了孕晚期,约增加到原来的2倍。四、孕期伴有其他合并症时的药物治疗1. 同时合并有糖尿病和慢性高血压的孕妇，基于对母体的远期健康考 虑和减少对胎儿生长发育的影响，建议血压控制目标为 120-160/80-105 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa )。2. 对于性生活活跃的孕龄女性,如未采取有效可靠的避孕方法，应避 免使用有潜在致畸可能的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、a受体阻滞 剂及他汀类等。在2019版指南中，这2条推荐意