我院药师审核医嘱工作的现状和体会

1、我院药师审核医嘱工作的现状和体会治疗过程中通过高质量的使用药物,使患者获得最佳的治疗效果,将药物引起的不良影响或造成的危害降纠最低.通过癫痫术后全程化药学服务的研究,发现从患者教育人手,总结临床存在的问题,进一步f预临床用药的模式,不仅可以提高疗效,保证临床合理用药,而且对于展示药师在临床中的作用是非常有意义的.references1wangwz.neurulugy(神经病学)m.4thed,bering:peoplepublichealthpublishingcompany,2003:2242262345我院药师审核医嘱工作的现状和体会韩钢,赵蕊,方红梅(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江大

2、学邵逸夫临床医学研究所,杭i1310016)关键词:药师;医嘱;审核中图分类号:r969.3文献标识码:e文章编号:10012494(2008)21167603我院的嘱审核工作是在美方专家的直接指导下,结合医院的实际情况开展起来的,经过10余年努力,目前已形成丁一套比较完善的工作制度,医生给住院病人歼出的所有用药医嘱,必须经过主管以上药师审核后才允许执行,药师有权利对用药医嘱产生疑问,有途径表达对不合理用药的看法,督促改正用药错误.目前处方管理办法的实施进一步明确药师应当对处方用药适宜性进行审核,但是目前国内药师介入医疗的现状并不乐观0j,多数医院还未开展医嘱审核lt作,或者实际开展的效果并不

3、理想,此介绍我院药师审核嘱的情况,为国内其他医院药师开展此项工作提供一定的经验.1处方审核前获取的信息在接收到一条医嘱时,药师通过计算机网络可以获取该条嘱的相关信息.1.1基本信息病人姓名,病历号,床化号,年龄,性别,身高,体重,科别,主管医生,诊断,过敏史等信息.1.2患者用药信息患者正在使用的药物及以往的用药情况,可查阅每种药物的使用期限,频度,剂量,如果病人曾经在我们医院住过院,还可查阅患者当时的用药情况.1.3检验科信息血细胞指标:白细胞,红细胞,血小板;肾功能指标:肌酐清除率,血肌酐值;肝功能指标:谷丙转氨酶,谷草转氨酶,总蛋白,白蛋白,胆红素;还有血糖,血脂,电解质,凝血功能等指标

4、.1.4一些诊断报告b超报告,病理报告单,放射报告单,体温报告单以及病程录.1.5一些特殊的药物使用申请单tpn使用申请单,化疗药物使用申请单,抗素使用中请单.2处方审核内容2.1药物的正确用法2.1.1审核药品的规格,刹型主要检查药物规格,剂型的选择是否正确.现在市场上药物的种类比较多,医生在开医嘱的时候容易混淆相同品种不同规格的药物,使患者使用的剂量过大或过小.医生还经常搞错不同剂型的药物,如将氯化钾控释片当作普通片剂,而增加了药物的服用次数;将吲哚美辛栓剂等同于片剂,而给病人口服.2.1.2审核药物用法,剂量由于对药物的不熟悉,医牛搞错药物用法的现象频发.如某病人”胸腺肽cd1.6mg,

5、sc,qd”,在该医嘱中,医生混淆了胸腺肽和胸腺肽dl,胸腺肽在人体内的半衰期比较短,每日或隔日使朋1次,胸腺肽1在体内的半衰期比较长,每周只需射2次.医嘱中还常常会出现剂量的问题,剂量过小则有效血药浓度偏低,达不到治疗效果,剂量过大不仪会造成浪费,符合药物经济学,还会引起药物中毒,在医嘱审核过程中我们药师特别关注万古霉素,氨基糖苷类抗生素,茶碱等毒性大,治疗窗窄药物的剂量,防止不良反应的发生.2.1.3关注静脉给药时药物的溶媒和溶媒的量由于专业的限制,医生可能缺乏溶媒配伍相关的知识,而药师拥有作者简介:韩钢,男,主管药师tel:(0571)86006805e-mail:hanphan163.

6、cornchinpharmj,2008november,vo1.43no.21中国药学杂志2008年11月第43卷第21期一一一一一一一一一一一一一一触一一一一丰富的药剂学和药动学知识,选择药物的溶媒和溶媒的量是其专业特长.如某肝硬化病人,”氯化钠注射液250ml+多烯磷脂酰胆碱注射液10ml,ivgtt,qd”,药师查阅有关文献得知多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液(如氯化钠液,格林氏液等)稀释,正确的方法应使用葡萄糖注射液作为溶媒.2.1.4药物使用的疗程在审核医嘱过程中,经常会遇到这样的问题:医生开出的医嘱会一直执行下去,直到病人出院,期间不管病人的病情是否发生变化.这样不仅损害了病人的经济

7、利益,还会影响病人的治疗.如某肺炎病人“莫西沙星注射液0.4g,ivgtt,qd”,药师在审核医嘱时发现病人使用该药已经5d了,电话询问医生得知该病人情况已稳定,生命体征逐步好转,药师建议:病人不要再使用莫西沙星注射液,根据序贯疗法原则,病人口服莫西沙星片剂.2.2药物之间的相互作用2.2.1联合用药根据临床治疗的需要,多种药物联合应用现象越来越普遍.但是不合理的联合用药会出现毒副作用,严重的可危害用药者的生命.因此在服用2种以上药物时,要注意药物的相互作用.如某心衰病人”葡萄糖酸钙注射液10ml,iv,st”,药师翻阅了该病人正在使用的药物以及以往的用药情况,发现其还在使用地高辛,而地高辛和

8、钙剂同时使用易发生地高辛中毒.药师联系医生得知该病人住院期问发生某种过敏,因此医嘱葡萄糖酸钙.药师权衡利弊,建义医生最好不要给病人使用葡萄糖酸钙注射液.2.2.2重复用药医生在开医嘱时,会经常出现重复用药现象,包括相同药物的重复使用和相同治疗目的药物的重复使用.如某术后病人,”泮托拉唑胶囊,1片,po,q,药师在医嘱审核时翻阅了该病人的用药情况,了解到该病人在某组输液中还有雷尼替丁150mg,泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂,雷尼替丁为h受体拮抗剂,虽然二者作用靶点不一样,但作用效果是一致的.药师建议医生停用其中一种.2.3药物与病人之问的相互作用2.3.1药物过敏药师在医嘱审核过程中密切关注这

9、个问题,对于一些易发生过敏反应的药物,如青霉素,糜蛋白酶,胸腺肽,维生素b1,碘造影剂等,确认皮试阴性者后才准许发药.2.3.2药物使用的禁忌症有些药物的作用是非常广泛的,医生在给病人开医嘱时,其目的仅针对某一病症,但是该药物可能会埘病人的其他病情产生不良影响.如某老年病人”肠溶阿司匹林50mg,qn”,药师在审核医嘱时发现该病人的诊断为胃溃疡.非甾体抗炎药是胃十二指肠溃疡主要诱因之一,药师认为肠溶阿司匹林可能是该病人胃溃疡恶化的原因之,建议胃溃疡完全治愈之前应暂时停用肠溶阿司匹林.对于一些高风险病人如孕产妇,婴幼儿,老年人,更加要注意药物的禁忌症.中国药学杂志2008年11月第43卷第21期

10、2.3.3实验室数据异常人群在医嘱审核时药师应充分考虑病人的肝肾功能,白蛋白,血糖,血脂,电解质,凝血功能等情况,检验指标的变化会改变病人对药物的反应.发现这种情况,药师一般要求病人改变药物剂量,改变用药时间或者直接停止使用某些药物.对于使用人血白蛋白的病人,药师则严格审查了病人的白蛋白指标,限制白蛋白的使用,因为白蛋白有明确的循证药学证明,和晶体液或其他胶体液相比,目前的证据不支持白蛋白能降低病人死亡率和并发症的发生率.2.4特殊处方的审核2.4.1tpn药师着重审核tpn处方中的糖脂比,即糖和脂肪所提供的热量比,普通病人的糖脂比一般为13:1.根据肝肾功能决定氨基酸的种类如肝氨,肾氨,普通

11、氨基酸等.由于tpn中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系,还应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子,葡萄糖,氨基酸的浓度及相互比例,防止tpn出现破乳分层等现象.2.4.2化疗医嘱根据病人的病情结合邵逸夫医院推荐使用的化疗方案,药师首先审核化疗方案是否标准,同时关注化疗药物的溶媒,溶媒量的正确选择,除此之外还特别关注化疗辅助用药,如某肺癌病人,行”氯化钠注射液250ml+顺铂50mg,ivgtt,qd,氯化钠注射液30ml+长春瑞滨30mg,iv,dayl,day8”化疗方案,药师发现该病人1d的补液量只有500ml,对于顺铂来讲,肾毒性是限制其应用的主要毒性,而水化疗法能较好地预防顺铂的肾毒性,药师

12、马上联系医生,制止了这种错误.2.4.3抗生素医嘱目前抗生素滥用是一个全社会都关注的问题,我们医院对此问题也很重视,要求凡病人需要肌内注射,静脉输注抗菌药物,医生必须填写抗菌药物申请单.根据抗生素申请单,药师明白了该抗生素是预防性,经验性还是治疗性应用,病人的感染部位,怀疑感染的细菌,是否采集标本送检,细菌培养结果,病人过敏等情况.根据这些结果,结合医院规定的抗生素分级使用原则,药师审核了病人使用抗生素的合理性.3干预途径药师在审核医嘱过程中发现了大量与药物相关的问题,如何将这些问题快速有效地反馈到临床一线,避免有疑问的医疗决策继续执行下去,保证病人获得安全有效的药物治疗方案,这也是药师所面临

13、的重要问题,在实际工作中主要采用以下方法.3.1停止药物的调剂药师在审核过程中发现疑问医嘱后,首先停止该医嘱的审核确认,暂停该药的调剂,待问题解决后再发放药物.3.2与医生沟通协调暂停医嘱确认后,药师立即与主管医生电话联系,向他说明某病人的某个用药存在一定问题,并给出合理用药的建议.在协调过程中要特别注意态度诚恳和理由充分这二点,由于医生是医疗行为的主要负责人,对整个医疗行chirtpharmj,2008november,vo1.43no.21为具有决策权,药师临床干预的效果只能通过医生来体现,为了能长期地保持合作关系,药师应当以委婉的态度指出其用药的不恰当处;药师能够弥补医生药学知识的缺陷,

14、帮助解决一些实际的用药问题,因此医生也是欢迎药师提供合理的用药服务,所以药师在进行临床干预时,特别要从药学的角度,充分说明理由,这样才能使医生信服,接受药师的建议.如某脑卒中病人,”氯化钠注射液500ml+依达拉奉注射液30ml,ivgtt.qd”,药师认为该医嘱中溶媒的量偏大了,向医生解释:依达拉奉的蛋白结合率为90%左右,药物半衰期也比较短,如果进入体内的速度比较慢,一方面药物代谢比较快,另一方面与蛋白结合后,药物就很难通过血脑屏障,因此在使用时应快速滴入,否则在大脑靶部位难以达到有效的血药浓度,要求该药的溶媒量为100ml,并在0.5h内滴注完毕.以诚恳的态度充分地讲明了理由后,医生接受

15、了建议,调整了用药方案.3.3上报医务科在具体于预过程中,也会遇到个别不合作的医生,在积极沟通无效的情况下,如果药师认为该用药方案会对病人产生较大不利影响时,就会上报医务科,由医务科出面协调解决问题.如某病人”氯化钠注射液250mi+头孢哌酮/舒巴坦钠2.0g,ivgtt,bid”,药师在审核医嘱时了解到该病人青霉素皮试阳性,翻阅资料发现,一内酰酶抑制剂容易使青霉素阳性病人发生过敏反应,但是主管医生坚持认为按照以往经验,病人用r是没事的.最后药师上报医务科,医务科认同了药师的意见,要求该医生换用其他抗生素3.4上报药事委旯会在医嘱审核过程中发现的一些普遍性问题,则整理出意见一上报药事委员会,药

16、事委员会进行讨论后,以文件决议的形式要求全院医生执行.如一段时问药师在审核医嘱中发现,前列地尔(凯时)使用量比以前有大幅度提高,很多病人的适用症并不明确,药师将这一情况上报药事委员会,药事委员会讨论后,对该药的适应进行了控制:前列地尔限于慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛,改善心脑血管微循环障碍.决议执行后,效果很明显.3.5事后宣传教育定期时不合理用药医嘱进行汇总,写成分析报告,刊登在医院药汛上,对医生,护士进行宣传,以减少用药错误;定期给医生讲课,给他们分析医嘱中常见的错误,宣传一些用药的新理念,如发现很多医生对抗生素剂量频度的选择不是很合理,就在医院大查房给

17、全体医生作了pk/pd模型与合理使用抗生素的报告,具体讲解了首次接触效应,抗生素后效应,浓度依赖型,时间依赖型等知,在医院层面提高合理用药的水平.4效果通过药师对医嘱的审核,使病人的每一个j甘药都得到了药学的监督审查,这有力地保证用药的安全有效合理和经济,减少了医院的药物治疗差错,日前记录在册的月均干预次数达104次,医生对我们干预的修jf率为99%,这大大减少了药物丰ff关的医疗纠纷.经过努力,院的药品收入占医院总收入的比例在40%以下,抗生素用药费用占药品费用的20%左右,近年更呈逐年下降的趋势.如何克服困难为病人提供有效药学服务是每一个药师都面临的紧迫问题.药师对医嘱的审核,加强了药师的

18、主动性和责任心,使药学人员近距离地接触r临床用药情况,提高了自己的业务素质,克服知识结构的限制,扬长避短,用较小的投入使全部住院病人都得到高质量的药学服务,用创新的思维拓宽药学服务领域.referencesl1lzengrjconsiderationofclinicalabilityabouthospitalpharm.acistsinchinaj.chinpharmj(中国药学杂志),2007,42(1):73_74.2ttugl.ciengz.huy.studyonessentia|einjeetionexperimentininvitrocompatibilityj.chinpharmj(中国药学杂志),2007,42(12):957-958.3lliuf,zhaisd.tianrp.evidencebasedevaluationonclinicalapplicationofhumanseyumalbuminljj.chinpharmj(中国药学杂志),2007,42(6):478480.【4【ciieny