肺血栓栓塞症的规范化诊治

1、 l肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是以各种 栓子阻塞肺A系统为其发病原因的一组疾病或 临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞、空 气栓塞和羊水栓塞等。 l肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism， PTE)为来自V系统或右心的血栓阻塞肺A或 其分支所致的疾病。为PE的最常见类型。 l肺梗死(Pulmonary infarction,PI)肺A栓塞后，若其支 配的肺组织因血流受阻或中断发生肺出血或坏死者。 由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉双重血液供应， 而且肺组织和肺泡间可以进行气体交换，所以大多数 肺栓塞并不引起肺梗死。 l深V血栓(deep Ve

2、nous thrombosis,DVT)纤维蛋白、血 小板、红细胞等血液成分在深静脉系统内形成血凝块。 DVT多发于下肢深V，PTE常为DVT的并发症。 l静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE=PTE+DVT l l一、我国医学界一直将PTE视为一种少见 病，以致临床各科医师仍缺乏对PTE足够 的诊断意识，漏误诊情况极为严重。 l二、PTE是一个涉及众多学科的严重疾病， 我国在构建多学科防治体系方面尚存在 显著欠缺，特别是对PTE的影像学及易栓 症的诊断水平亟待进一步提高。 l三、对PTE的治疗上亦多有不规范处，突 出表现为两个方面：一是未能在对凝血 功能的监测

3、下实施足量有效的抗凝治疗， 二是只要诊断PTE即给予溶栓治疗。 l VTEVTE的发病情况的发病情况 （一）美国：（一）美国： 每年新发生病例约每年新发生病例约6565万万 住院患者住院患者2525万万 死亡死亡5 5万万 发病率约发病率约 1 1 占心血管病的第三位占心血管病的第三位 占全部死因的第三位占全部死因的第三位 (二）欧洲： 法国PTE年发病率超过10万例； 英格兰和威尔士住院患者中PTE约有6.5万 例； 意大利每年新发的PTE病例不少于6万例。 l（三）中国： l我国尚无完整的PTE和DVT的流行病学 资料。 l近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加近年我国肺栓塞增多是诊断率的增加

4、北京安贞医院（心肺血管专科医院）： 1984-1996年年平均收治肺栓塞4例 1997年15例 1998年32例 1999年40例 2000年63例 0 0 1 10 0 2 20 0 3 30 0 4 40 0 5 50 0 6 60 0 7 70 0 1 19 98 84 4- - 1 19 99 96 6 1 19 99 97 71 19 99 98 81 19 99 99 92 20 00 00 0 东东部部 西西部部 北北部部 （2）发病情况）发病情况 1）阜外心血管病医院）阜外心血管病医院 0 0 2 20 0 4 40 0 6 60 0 8 80 0 1 10 00 0 1 12

5、 20 0 1 19 97 77 7- - 1 19 98 81 1 1 19 98 82 2- - 1 19 98 86 6 1 19 98 87 7- - 1 19 99 91 1 1 19 99 92 2- - 1 19 99 96 6 1 19 99 97 7- - 2 20 00 01 1 2 20 00 02 2 年均例数年均例数 2.8 7.6 48.8 103 7.4 16 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 意义意义: : 1 1 肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高 2 2 肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高 3 3 肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高 4 4 肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞医疗纠纷多

6、5 5 肺栓塞涉及的学科多肺栓塞涉及的学科多 6 6 肺栓塞防治研究进展快肺栓塞防治研究进展快 7 7 肺栓塞是可以治好的肺栓塞是可以治好的 lPTE的危险因素同VTE，包括任何可 以导致静脉血液淤滞、静脉系统内 皮损伤和血液高凝状态的因素。 表1 VTE的原发（遗传）危险因素 l先天性异常纤维蛋白原血症 l血栓调节因子(thrombomodulin)异常 l高同型半胱氨酸血症 l抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome) l纤溶酶原激活物抑制因子过量 l凝血酶原20210A基因变异 l因子缺乏 lV因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） l纤溶酶

7、原不良血症 l蛋白S缺乏 l蛋白C缺乏 l 表2 VTE的继发（获得性）危险因素 l创伤/骨折 血小板异常 髋部骨折(50%-75%) 克罗恩病(Crohns disease) l脊髓损伤（50%100%） 充血性心力衰竭(12%) l外科手术后 急性心肌梗死(5%-35%) l疝修补术（5%） 恶性肿瘤 l腹部大手术（15%30%） 肿瘤静脉内化疗 l 冠状动脉搭桥术（3%9%） 肥胖 l脑卒中（30%60%） 因各种原因的制动/长期卧床 l肾病综合征 长途航空或乘车旅行 l中心静脉插管 口服避孕药 l慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 l吸烟 巨球蛋白血症 l妊娠/产褥期 植入人工假体 l

8、血液粘滞度增高 高龄 一、PTE对心脏的影响 l PTE l机械阻塞肺A收缩（神经体液因素、缺氧） l l l 肺A高压 l l 右心后负荷 左室舒服末期充盈压 l l 室间隔左移 l右室扩大 心排心量 l l 右室功能不全 血压休克 l 二、PTE对呼吸功能的影响 l PTE l 肺死腔量 神经体液因素 肺泡表面活性物质 l l 引起支气管痉挛 炎症介质引起cap通透性 l l l V/Q失调 通气受限 肺萎陷 肺梗塞 胸腔积液 l 肺不张 l l 呼吸功能不全（型呼衰为主） l大多数急性PE累及多支肺动脉，栓塞部 位以右肺多于左肺，下叶多于上叶，但 少见栓塞于右肺或左肺动脉主干或骑跨 在肺

9、动脉分叉处。 l一、症状 l1、呼吸困难：80%-90%，尤以活动后明 显 l2、胸痛 l（1）胸膜炎性疼痛(40%-70%) l（2）心绞痛样疼痛(4%-12%) l3、晕厥(11%-20%)：可为唯一或首发症 状。 l4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） l5、咯血(11%30%)：常为小量咯血 l6、咳嗽（20%37%） l7、心悸 l8、PI三联征”呼吸困难、胸痛及咯血。 20次/min是最常 见体征。 l2、HR 30%-40% l3、BP、休克：大面积PTE l4、紫绀（11%-16%） l5、发热（43%）：多为低热，约7%有中 度以上发热 l6、颈V充盈或搏动（12%） l7

10、、肺部哮鸣音（5%）和/或细湿罗音 （18%-51%） l8、胸腔积液征（24%-30%） l9、P2亢进或分裂（23%） l三、DVT的症征： l在考虑PET诊断时，一定要注意是否存在 DVT，特别是下肢DVT。 l1、患肢肿胀、周径增粗。 l2、疼痛或压痛 l3、浅V扩张 l4、皮肤色素沉着 l5、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 l6、50%或以上下肢DVT无自觉症状和明显 体征。 l7.最有意义的体征是反映右心负荷增加的 颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形 成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。 l结论 呼吸困难是PTE最常见的临床症状，其次为胸痛 PTE三联征呼吸困难、胸痛、

11、咯血同时存在者仅 占20% 晕厥最常发生在大面积和次大面积PTE中，占22.8%。 提示存在晕厥时，往往是病情较重的表现 24.0%的PTE表现为发热，多为低热 溶栓治疗可以较为迅速地改善患者的临床症状 l一、动脉血气分析：一、动脉血气分析： lPaOPaO2 2 lPaCOPaCO2 2 lP P（A-aA-a）O O2 2 l部分轻症者正常部分轻症者正常 l二、血浆D二聚体(D-dimer)： l1、为特异性的纤溶过程标记物。其敏感 度高而特异性差。 l2、对急性PTE诊断的敏感性达92%-100%， 但其特异性仅为40-43%。D-二聚体升高 还可见于手术、肿瘤、组织坏死等其他 情况。

12、l3、对急性PTE有较大的排除诊断价值， 其含量500ug/L，可基本排除急性PTE。 l三、ECG l非特异性改变，动态改变较静态异常意义更大。 l1、，最常见的改变为窦性心动过速。 l2.T波改变和ST段异常：V1-V4 l3、S Q T征（即I导S波加深，导出现Q/q波及T 波倒置） l4、完全或不完全右束支传导阻滞 l5、肺性P波 l6、电轴右偏 l7、顺钟转位 l四、胸部X线：多有异常、但缺乏特异性 l1、区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野透亮度增加 l2、肺野局部浸润性阴影 l3、尖端指向肺门的楔形阴影 l4、肺不张或膨胀不全 l5、肺A高压征 l6、右心室肥大征 l7、患侧膈

13、肌抬高 l8、少-中量胸腔积液征 l五、超声心动图： l（一）确认指标： l1、右房或右室发现血栓，同时临床符合 PTE l2、发现肺A近端血栓 l（二）提示或高度怀疑PTE的指标： l1、右室壁局部运动幅度降低,5mm。 l2、室间隔左移和运动异常 l3、近端肺A扩张 l4、三尖瓣返流速度增快 l5、下腔V扩张，吸气时不萎陷 l（三）右心室壁增厚提示有慢性栓塞导致慢性 肺心病 l六、核素肺通气/灌注扫描（V/Q） l是PTE重要的，有价值的诊断方法。敏感 性为75%-100%，特异性可达90%-95%， （结合X线等）。典型征象是呈肺段分布 的肺灌缺损，并与通气显像不匹配。 l扫描结果分三类

14、： l（1）高度可能：一个或更多的叶段灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。 l（2）正常或接近正常 l（3）非诊断性异常：介于高度可能与正 常之间。 l但临床新影响因素较多，应密切结合临 床判读。 l七、CT肺血管造影(CTPA) l优点为不仅可以观察到血管的形态和外周的变 化，加上其无创性和高度精确性的特点，目前 已成为诊断为PTE的一线工具。 l1、是PTE无创性确诊手段之一。 l2、敏感性平均为90%(70%-100%)；特异性平均 为92%（76%-100%），有取代肺A造影的趋势。 l3、对段以上PTE有重要诊断价值，对亚段PTE 的诊断价值略差。 l4、一般采用SCT或EB

15、CT l5、直接征象：肺A内底密度充盈缺损 （中心、偏心或附壁）管腔狭窄及梗阻 （远端血管不显影）。 l6、间接征象：“马赛克”征，肺出血， 肺梗死，继发肺炎，陈阳性瘢痕及索条， 胸腔积液等。 男性，55岁，下肢静脉血栓病 史，患者气促、呼吸困难 200252920 200252920-1 赵赵X 男性，男性，75岁岁 2 l八、MRI l1、对段以上PTE诊断的敏感性和特异性 与CTPA相近。 l2、避免了注射碘造影剂的缺点，适用于 对碘造影剂过敏的患者。 l3、具有识别新旧血栓的能力。 l九、肺动脉造影 l1、为PTE诊断的经典与参比方法（金标准） l2、敏感性90%，特异性95-98%。

16、 l3、直接征象：充盈缺损，伴或不伴轨道征的 血流阻断。 l4、间接征象：造影剂流动缓慢；局部低灌注， 静脉回流延迟等。 l缺点：有创，可发生严重并发症，故要严格掌 握其适应证。 l十、DVT的辅助检查： l1、血管超声 l2、MRI l3、核素静脉造影：可与肺灌注联合进行 l4、CTV l5、静脉造影，是诊断DVT的“金标准” l疑诊 l确诊 l求因 l 高危因素 l 心电图/X线胸片 症状、体征 动脉血气分析 l l l 下肢DVT检查 超声心动图 D二聚体测定 l l 诊断性结论 l 肺灌注/通气显像 500g/L排 l 除急性肺栓塞 l l 高度可能 低、中度可能 正常 l 肺栓塞 肺

17、栓塞 l l 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞 l l 诊断性结论 肺动脉造影 正常 l l l三、临床分型 l1、(高危)大面积PTE(massive,PTE)：（1）临 床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收 缩压90mmHg，或较基础值下降40mmHg，持 续15分钟以上，除外新发的心律失常，低血容 量，感染中毒症等其主要原因所至血压下降； （2）影像学检查显示栓塞部位2肺叶或7 个肺段（双肺以20个肺段计） l2、(中危)次大面积PTE（non-massive， PTE） l血流动力学稳定，但存在右心功能不全 和（或）心肌损伤的PTE。右心功能不全 的诊断标准：超声心电图提示

18、存在右心 室功能不全（RVD)和（或）临床上出现 右心功能不全的表现。其病死率为3%- 15%。 l3、(低危)非大面积PTE（non-massive， PTE）血流动力学稳定，且不存在右心功 能不全和心肌损伤的PTE。病死率小于1%。 l一、抗凝治疗 l是PTE和DVP的基本治疗方法 l适应证： l1、非大面积和次大面积的急性PTE，可 单纯抗凝。 l2、大面积或次大面积急性PTE溶栓治疗 后，也需抗凝维持治疗 l常用药物： l普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin) l推荐给药方法： l1、肝素首剂负荷量80IU/kg iv，然后18IUkg-1，h-1 持续静脉滴注（最好用微泵,

19、(推荐临床配比方案： ml，相当于100IU/ml) l2、低分子肝素(nadroparin钙，速碧林)86 anti- XaIU/kg（ml/10kg）皮下注射q12h，（速碧林含 1075anti-Xa 1u） l3、mg/d。 l抗凝治疗的注意事项： l使用普通肝素，必须监测APTT，头24h内 每46h，测APTT，根据APTT调整剂量， 尽快使APTT有，以后每天上午测APTT 1 次。调整剂量的方法见表3 APTT 治疗前测基础APTT APTT35s(90s(3倍正常值) 初始剂量及调整剂量初始 剂量： 80IU/kg静脉注射，然后 按18 IUkg-1h-1静脉滴注 予80IU

20、/kg静脉注射，然 后增加静脉滴注剂量4 Iukg-1h-1 予40IU/kg静脉注射，然 后 增 加 静 脉 滴 注 剂 量 2IUkg-1h-1 无需调节剂量 减少静脉滴注剂量2IUkg- 1h-1 停药1h，然后减少剂量 3IUkg-1h-1后恢复静脉滴 注 下次APTT测定的间隔时间 (h) 4-6 6 6 6 6 6 l2、使用速碧林过程，无需监测APTT。 l3、在用肝素/速碧林，使APTT达到和稳定在有效治 疗水平后应加用华法林，由于华法林需数天才发挥 全部作用，因此与肝素/速碧林至少要重叠4-5天， 当连续2天测定的INR达到2.5（2.0-3.0）时或PT延 长至1.5-2.

21、5倍时，即可停用肝素/速碧林，单独时 口服华法林治疗。并根据INR或PT调节其剂量。在 达到治疗水平前，应每日测定INR，其后2周每周测 2-3次，以后根据IMR稳定情况每周测定1次或更少， 若长期治疗，约每4周测定INR并调整华法林剂量1 次。 l4、抗凝时间：口服华法林至少3个月； 对于栓子来源不明的首发病例至少抗6个 月；多发性VPE或危险因素长期存在者， 抗凝需12个月或更长，甚至终生抗凝。 l5、妊娠前3个月和后6周禁用华法林。 l二、溶栓治疗 l适应证：主要适用于大面积急性PTE，对 次大面积的PTE，若无禁忌证，也可以溶 栓。 l常用溶栓药物 l尿激酶(UK)，链激酶(SK)和重组组织型 纤溶酶原激活剂(rtPA)