2021胃癌的流行病学现状(全文)

1、2021胃癌的流行病学现状（全文）胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，依据世界卫生组织 （World Health Organization , WHO ） 附属机构国际癌*硏 究机构（In ter nati onal Agency for Research on Cancer , IARC ）发布的2012年全球肿瘤流行病统计数据，在全世界范 围内，2012年胃癌新发病例数为951 600例,其发病率继肺 癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌之后，在所有恶性肿瘤中排 名第五，男性发病率约为女性的2倍。胃癌的发病情况在全世 界不同地区之间存在较大差异，其中，约70%的胃癌病例发生 于发展中国家（约67

2、7000例）,发病率较高的地区包括东亚 （日本、中国、朝鲜等）、中欧、东欧以及南美等。根据中国国家癌*中心新统计数据，我国胃癌的发病率为 31.28/10万人，位列所有肿瘤发病率的第2位，其中男性为 42.93/10万人，女性为19.03/1 0万人，男性发病率约为女性 的2倍。胃癌的死亡率为22.04/10万人，在所有恶性肿瘤中 排名第3位，其中男性为29.67/1 0万人，女性为14.02/1 0万 人。我国胃癌发病率和死亡率同样存在明显的地区差异，从西 北黄土高原向东至东北辽东半岛，沿海南下胶东半岛至江、浙、 闽地区为高发区，而广东、广西等省的发病率很低。高低发病 区的胃癌发病率相差17

3、.1倍，病死率相差21.5倍。高发病区 青海、宁夏、甘肃的胃癌病死率均超过35/1 0万人，是全国胃 癌平均病死率的1.5倍。另外，我国胃癌的发生具有种族差异 性，回族、藏族人群的胃癌发病率明显高于汉族人群，可能与 两者生活、饮食习惯差异有关。胃癌发病率的地区差异还与遗 传、幽门螺杆菌(Helicobacter pylori , Hp )感染等因素有关。 Hp是一种生长在胃黏膜表面与黏膜层之间的微需氧菌。大量研 究显示，人群Hp感染率与胃癌死亡率呈正相关。在我国胃癌 高发区，成人Hp感染率在60%以上,高于胃癌低发区成人感 染率(13% 30% ) z WHO已将其列为I类致癌原，并明确 为胃

4、癌的危险因素。我国胃癌居高不下的发病率及致死率已成为人们健康的严 重威胁。已有大量硏究发现，胃癌的预后与诊治时机密切相关, 早期胃癌预后良好，5年生存率可达84%- 99% ;而进展期胃 癌即使接受外科手术治* , 5年生存率仍低于30%。因此，胃癌 的早期诊断是决定患者预后的关键。目前，日本及韩国早期胃 癌检出病例占全部胃癌的70% ,而中国和西方国家的早期胃癌 检出病例只占胃癌的5% 20%。因此，我们在早期胃癌检出率 方面还有很大的提升空间。如何提高早期胃癌检出率及生存率 成为医学领域亟待解决的问题。首先，对胃癌高危人群进行早期筛查及早诊、早治具有重 要意义。目前胃癌常用筛查方法主要包括

5、血清学、胃液、粪便 及内镜检查等。其中，内镜检查及内镜下黏膜组织活检，可明 显提高早期胃癌的诊断准确率，也是胃癌诊断的全标准，尤其 染色内镜和放大内镜、超声内镜、激光共聚焦显微内镜、荧光 内镜和胶囊内镜的发展应用，明显提高了早期胃癌的诊断准确 率。同时,随着内镜技术的不断发展，早期胃癌的治也从传统 开腹手术转化为内镜下的各种微创手术。2010年第3版日本胃 癌诊治指南推荐内镜下切除作为符合相关绝对适应证的早期胃 癌的标准手术治*方法。目前，早期胃癌内镜下切除方法主要包 括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR ) 和内镜黏膜下剥离术(endosc

6、opic submucosal dissection z ESD ),二者对早期胃癌均具有很高的手术切除率和较低的复 发率。硏究报道显示，早期胃癌患者行内镜下切除治* ,术后5 年总体生存率可达84% 97% ,其长期疗效与外科手术相当。 由于EMR及ESD不伴淋巴结清扫术，因此，严格掌握早期胃 癌内镜治适应证对患者预后意义重大。除内镜下治夕卜,各种 外科微创手术也在迅速发展，如前哨淋巴结导航手术、腹腔镜 手术治等。腹腔镜手术与传统开腹手术治相比创伤小，与内 镜治林目比适应证更为广泛，因此在临床中得到广泛应用。而将 腹腔镜手术与内镜下治二者相结合的治*方式将会是未来早期 胃癌治的方向之一。总之

7、，胃癌已经成为一种严重影响现代人们生活质量的重 大疾病，胃癌的早期诊断、早期治对改善胃癌患者的预后至关 重要。内镜检查在早期胃癌诊断中扮演着重要角色，微创治* 方法是目前早期胃癌的选治方法,ESD和EMR已被大多数学 者所接受。未来随着技术和设备的发展，我们将看到越来越多 内镜下治*和手术治相结合应用于早期胃癌的临床治案例。第二节 胃癌发生的危险因素胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段的发展过程。 胃癌的发生涉及环境、感染和遗传等多种因素。遗传因素在胃癌发生中起重要作用，近年来的分子生物学 研究表明，在胃癌发生发展过程中经历了一系列遗传学改变, 涉及癌基因（K-ras、C-metx EGFR

8、、C-erbB-2 ） s 抑癌基因 （p53、APC、Rb）、细胞凋亡基因、DNA微卫星不稳定、染 色体缺失等改变。胃黏膜上皮癌变是一个渐进的过程，常经历 多年持续的癌前变化，其中不同的基因在胃癌发展的不同阶段 发挥重要的作用。此外，1% 3%的胃癌属于遗传性胃癌易感 综合征，其中常见的是遗传性弥散型胃癌（hereditary diffuse gastric cancer , HDGC ） 环境因素中地域和饮食因素（长期进食腌制、高盐食品） 可导致胃内致癌物质生成增多及胃黏膜屏障破坏，致癌物质长 期作用于胃黏膜组织导致癌变。感染因素中Hp是公认的引起胃癌发生的重要因素之一， 近年来EB病毒（

9、epsteinbarr virus , EBV ）感染也受到较多学 者关注，认为其在胃癌发生中起一定作用。、遗传因素约10%的胃癌呈现家族聚集倾向，患者的一级亲属发病率 高于人群24倍，这不仅提示胃癌与家族成员共有的环境因 素有关，更与遗传因素关系密切。1%3%的胃癌属遗传性胃 癌易感综合征，包括HDGC、II型遗传性非息肉性结直肠癌 (hereditary non polyposis colorectal can cer , HNPCC )、 家族型腺瘤样息肉病(familial adenomatous polyposis , FAP ),幼年性息肉病综合征(juvenile polypos

10、is syndrome , JPS )以及 Peutz-Jeghers 综合征(peutz-jeghers syndrome , PJS )。1.HDGC HDGC是一种常染色体显性遗传的综合征，特点 是发病年龄低，平均发病年龄为38-40岁，发生的胃癌为低 分化程度的弥散型印戒细胞癌。25%30%HDGC家族成员有 位于第16号染色体q22.1的CDH1基因突变，该基因编码蛋 白为E-cadheririo E-cadherin是一种介导细胞黏附的钙依赖 性跨膜糖蛋白，主要分布于上皮组织，该蛋白功能的缺失可导 致细胞黏附性和细胞增生信号通路受损。研究显示CDH1基因 突变携带者一生中胃癌的发生

11、率男性为67% ,女性为83% ;而 女性一生中小叶乳腺癌发生率为60%。2.II型HNPCC HNPCC又称Lynch综合征，也是一种常染 色体显性遗传的家族性肿瘤综合征，主要与一系列错配修复基 因(MLH1 z MSH2 , MSH6 , PMS2 )以及 EPCAM 基因突变 有关，其平均诊断年龄约45岁。：型HNPCC仅发生结直肠癌, 而II型HNPCC则会出现高发肠外恶性肿瘤，胃癌是仅次于子 宫内膜癌的第二常见肠外恶性肿瘤。据报道，II型HNPCC患 者胃癌的发生率为11% 19%o3.其他遗传性综合征其他结直肠癌相关遗传性疾病也常 伴发胃癌，包括FAP、PJS及JPS。硏究报道FA

12、P、PJS和JPS 患者胃癌发生率分别为1%、29%和21%。二、环境因素胃癌的发病有明显的地域差异，在世界范围内，东亚国家 （日本、韩国、中国）高发，日本发病率高，美国则很低；在 我国西北和东部沿海地区高发。第*代到美国的日本移民胃癌发 病率与本土居民相当，第二代有明显下降，第三代胃癌的发病 率与当地美国居民相当，表明环境因素在胃癌的发生中起重要 作用。此外，居住在地质、水质含有害物质地区的居民胃癌发 病率高，如火山岩地带、高泥潭土壤、水土含硝酸盐过多、微 量元素比例失调或化学污染地区等，其可能直接或间接通过饮 食途径参与胃癌的发生。1.腌制、高盐食品经常食用腌制食品及过多摄入食盐增加 胃癌

13、发生的危险性。长期食用硝酸盐含量较高的腌制食品，硝 酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐后与胺结合生成致癌物亚硝 胺；萎缩性胃炎、胃大部切除、恶性贫血等胃酸分泌减少的情 况有利于胃内细菌生长,进而促进硝酸盐还原成亚硝酸盐等致 癌物质，长期作用于胃黏膜组织导致癌变；高盐饮食也被多数 学者认为作用于慢性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型 增生的癌变起始阶段，其作用机制可能是高盐饮食破坏胃黏膜 屏障，使致癌物与胃黏膜直接接触，增强其致癌作用,高盐饮 食还可增加Hp感染的风险，研究显示高盐饮食还在Hp感染 的促癌机制中发挥协同作用。2新鲜蔬菜与水果摄入缺乏大量流行病学调查资料显示， 多吃新鲜蔬菜和水果有

14、助于降低胃癌的发生。蔬菜和水果含有 丰富的类胡萝卜素、维生素C、叶酸和植物素成分，但其中哪 些成分在预防胃癌的发生中起着关键作用及其机制尚未明确。 较多学者认为维生素C是其中起舂*重要作用的成分之一，饮食 中的高维生素C摄入或服用维生素C补充剂都有利于降低胃癌 发病风险。维生素C在人体内发挥舂抗氧化的功能，能消灭胃 内产生的活性氧物质，还能抑制胃内亚硝基化合物的产生。维 生素C与Hp感染的关系目前正在硏究中，一些已报道的文献 认为高剂量的维生素C能有效降低Hp感染发生率。3吸烟吸烟与多种肿瘤发生有关，吸烟者较非吸烟者胃癌 发病风险升高1.5-3.0倍，与近端胃癌尤其是胃、食管连接处 肿瘤的发生

15、关系密切。三、感染因素1.Hp感染Hp感染是引发胃癌的主要因素之一。Hp感染 与胃癌具有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群Hp感染发 生率高；Hp抗体阳性人群胃癌的发病率高于阴性人群。一项包 含1228例胃癌患者的荟萃分析显示，Hp抗体阳性者胃癌发生 率至少高于阴性者6倍。*Hp可以降低胃癌发病风险，提示其 在胃癌防治中起重要作用。1994年IARC将Hp感染定为人类 胃癌的I类致癌原。Hp感染的致癌机制复杂，多数学者认为Hp感染主要作用 于慢性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生的癌变起始阶 段，具有启动因子作用。Hp致癌可能的机制是：Hp感染后 产生氨，可中和胃酸以利于胃内促使硝酸盐转化

16、为亚硝酸盐及 亚硝胺的细菌的生长；Hp感染后产生的代谢产物包括一些酶 和毒素，如细胞毒素相关基因A蛋白、空泡毒素基因A蛋白等， 可直接损伤胃黏膜；3Hp感染引起的炎性反应导致胃黏膜上皮 细胞过度增生，形成高活性氧和活性氮的微环境，引起DNA 损伤和诱发体细胞突变；Hp引起遗传和表观遗传的改变，导 致胃黏膜上皮细胞的遗传不稳定性,具体机制包括诱导多个 CpG岛甲基化（尤其是编码肿瘤抑制因子如E-cadherin的区 域）、刺激胞苜脱氨酶产生、诱导DNA双链断裂以及改变 microRNA的表达等，从而増加遗传不稳定性。我国2012年第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 指出，*Hp可预防胃癌，的佳时机是胃黏膜萎缩、肠上皮 化生发生前。同年马斯特里赫特IV/佛罗伦萨共识会议同样指 出，有强力证据表明*Hp可降低胃癌发生风险，胃癌高发社区 应进行Hp的筛查和治J 2014年幽门螺杆菌胃炎京都全球 共识意见指出，*Hp可降低胃癌发生风险，其风险降低程度 取决于林治*时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。枠治时未发生 胃黏膜萎缩者，Hp后几乎可以