癌痛的评估及护理

1、癌痛的评估及护理癌痛的评估及护理 复旦大学附属肿瘤医院化疗科复旦大学附属肿瘤医院化疗科 顾文英顾文英 癌痛的现状癌痛的现状 n全世界每年新发癌症患者1000余万，每年新发700万。 n中国现有癌症患者260万，每年新发患者180万。 n癌症患者3060伴有疼痛伴有疼痛 其中其中 40轻度疼痛轻度疼痛 30中度疼痛中度疼痛 30重度疼痛，难以忍受重度疼痛，难以忍受 癌痛从多方面影响患者的生存质量癌痛从多方面影响患者的生存质量 癌痛得不到充分治疗是个普遍现象癌痛得不到充分治疗是个普遍现象 控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题控制癌痛是个不容忽视的全球性公共健康问题 什么是疼痛 疼痛是一种令人不

2、快的感觉和情绪上的感受，伴疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴 有实质上的或潜在的组织损伤。有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉。疼痛是一种主观感觉。 是躯体和心理共同的体验。是一种多维的体验。是躯体和心理共同的体验。是一种多维的体验。 摘自：International Association for the study of pain 疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参 与完成的一种生理防御机制。与完成的一种生理防御机制。 机械损伤机械损伤 温度变化温度变化 化学因素化学因素 A-d纤维 释放降低痛阀释放降低

3、痛阀 物质物质PG、K+、 5-HT缓激肽、缓激肽、 组织胺等组织胺等 皮肤皮肤 内脏内脏 肌肉肌肉 骨、骨、 关节关节 C纤维 脊髓脊髓 丘脑丘脑 大脑大脑 有害刺激有害刺激局部组织损伤局部组织损伤疼痛感受器疼痛感受器 疼痛疼痛 中枢中枢 新发的、尖刺样新发的、尖刺样 局限性疼痛局限性疼痛 继发的、烧灼样继发的、烧灼样 酸痛酸痛 癌痛的原因癌痛的原因 直接由癌症引起：骨痛直接由癌症引起：骨痛 肿瘤侵犯肿瘤侵犯 神经受压；神经受压； 内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染内脏管道引起的梗阻；肿瘤溃疡感染 80 由癌症治疗引起：手术由癌症治疗引起：手术 放疗放疗 化疗化疗 10 由诊断引起：由诊断引起

4、： 活检活检 骨穿骨穿 精神紧张、焦虑引起的疼痛精神紧张、焦虑引起的疼痛 与癌症无关的疼痛：痛风与癌症无关的疼痛：痛风 关节炎关节炎 癌痛的分类癌痛的分类 （时间）（时间） 急性疼痛急性疼痛 多起源新近的躯体损伤，是损伤的直接作用多起源新近的躯体损伤，是损伤的直接作用 ， 起病明确，病期限定、可预测。起病明确，病期限定、可预测。 慢性疼痛慢性疼痛 慢性病理过程引起的，逐渐发生，并逐渐加重慢性病理过程引起的，逐渐发生，并逐渐加重 突发性疼痛突发性疼痛 在某些特定情况下突然发生而且间断发作在某些特定情况下突然发生而且间断发作 癌痛的分类癌痛的分类 （生理机制）（生理机制） 躯体痛躯体痛 部位明确部

5、位明确 表现为刺痛表现为刺痛 酸痛酸痛 骨转移骨转移 术后痛术后痛 内脏痛内脏痛 部位不明确，部位不明确， 表现为表现为 挤压痛、胀痛挤压痛、胀痛 胸腹部脏器受浸润、压迫、或牵引引起胸腹部脏器受浸润、压迫、或牵引引起 神经痛神经痛 阵发性阵发性 伴有感觉和运动功能的丧失伴有感觉和运动功能的丧失 表现为烧灼痛、钳夹样表现为烧灼痛、钳夹样 由癌种浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统由癌种浸润或治疗引起神经末梢或中枢神经系统 受损所至受损所至 癌痛对生活质量的影响癌痛对生活质量的影响 n生理方面生理方面：功能减退，力量和耐力降低，恶心，食欲差，功能减退，力量和耐力降低，恶心，食欲差， 睡眠差睡眠差

6、n心理方面心理方面：消遣受限，焦虑恐惧加重，不能集中精神消遣受限，焦虑恐惧加重，不能集中精神 n社会方面社会方面：社会活动减少，性功能和情感减低，依赖性：社会活动减少，性功能和情感减低，依赖性 增加增加 n精神方面精神方面：改变想法，重新评价宗教改变想法，重新评价宗教 疼痛评估的步骤疼痛评估的步骤 q相信病人的主诉 q详细询问病史 q疼痛病史 q精神状态评估 q体格检查（包括神经系统）及辅助检查 疼痛的评估疼痛的评估 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法 0级：级： 无痛无痛 1级级(轻度轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰干扰 2级

7、级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰眠受到干扰 3级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法 数字分级法数字分级法 用0-10的数字代表不同程度的疼痛， 0为无痛，10为最剧烈疼痛， 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。 0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛 评估疼痛程度的分级法评估疼痛程度的分级法 一

8、个长10cm无刻度的标尺， 一端表示无痛，另一端表示极度疼痛。 让病人在标尺上画叉，以表示其疼痛程度。 无痛无痛极度疼痛极度疼痛 疼痛部位的评估疼痛部位的评估 给患者提供正、反面的线条图， 请患者在疼痛部位划阴影， 并在最痛部位划 规范化疼痛处理规范化疼痛处理 q持续有效地消除疼痛； q限制药物的不良反应； q将疼痛及治疗带来的心理负担降到 最低； q最大限度地提高生活质量。 WHOWHO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的作用 神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术 与部分切除术，与部分切除术，15 硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药 26 静脉和皮下用药静脉和皮

9、下用药 520 口服、经皮和直肠用药口服、经皮和直肠用药 7580 世界卫生组织的三阶梯治疗原则 q 按阶梯治疗 q 口服给药 q 按时给药 q 个体化给药 q 注意具体细节 三阶梯镇痛方案的基本原则（一）三阶梯镇痛方案的基本原则（一） 非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物弱阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 强阿片类药物强阿片类药物 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物 疼痛消失疼痛消失 轻度轻度 疼痛疼痛 中度中度 重度重度 按阶梯给药按阶梯给药 三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（二）（二） 口服给药口服给药 n方便方便

10、n能应付各种多发性疼痛能应付各种多发性疼痛 n效果满意效果满意 n副作用小，并将耐受性及依赖性减最低副作用小，并将耐受性及依赖性减最低 三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（三）（三） 按时给药按时给药 按规定时间给药， 吗啡即释制剂 q46h给药一次 吗啡控释或缓释制剂 q12h给药一次 痛了就吃，不痛不吃痛了就吃，不痛不吃 镇痛药的给药原则 镇痛 疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphe

11、re Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间时间 三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（四）（四） 个体化给药个体化给药 个体的敏感度差异大，阿片类药物没有标准 量，合适的剂量满意止痛的剂量 可根据患者的具体情况调整用药 包括：疼痛程度、既往用药史、药物药理学特点 三阶梯镇痛方案的基本原则三阶梯镇痛方案的基本原则（五）（五） 注意具体细节注意具体细节 注意观察药物的副反应，注意观察药物的副反应， 用药前，告知药物的正确的使用方法、可能出现用药前，告知药物的正确的使用方法、可能出现 的副作用的副作用 获得最佳疗效

12、而发生的副作用最小获得最佳疗效而发生的副作用最小 止痛药物及其分类止痛药物及其分类 n非阿片类非阿片类 n弱阿片类弱阿片类 n强阿片类强阿片类 n辅助药辅助药 非阿片类止痛药物(1) q治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引 起的疼痛。 q与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少 阿片类药物的剂量。 q代表：阿司匹林阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（扑热息痛） 蚓哚美辛、散利痛蚓哚美辛、散利痛 非阿片类止痛药物(2) 注意： 询问有无阿斯匹林药物过敏史 只有将原有药物剂量增加到最大耐受量无效时， 才改另一非阿片类止痛药物 主要不良反应 q消化道反应：溃疡、出血和穿孔 q肾毒性： q血小板功能障

13、碍 非阿片类止痛药物(3) n吲哚美辛吲哚美辛消炎痛 药理作用: 镇痛: 50mg=600mg的阿斯匹林 抗炎解热: 骨关节炎、恶性肿瘤热 不良反应: 弱阿片类药物 q适用中度疼痛，应限量使用 q代表药：可待因可待因 强痛定强痛定 曲马多曲马多 q不良反应：阿片类药物的常见不良 反应 弱阿片类药物 n曲马多曲马多 适用于中、重度癌症疼痛， 兼有弱阿片和非阿片两种性质 因其无明显的依赖性而不列入麻醉药品管理 药理作用: 镇痛： 口服后20-30分钟起效,作用4-8小时 不良反应: 恶心呕吐、口干、头晕、镇静嗜睡 弱阿片类药物 n可待因可待因 适用于中度癌痛 镇痛作用与吗啡相似,镇痛效果=吗啡的1

14、/4-1/6 中枢镇咳作用,用于较剧烈的咳嗽 口服吸收快 镇痛时间46小时 强阿片类药物 q作用机制： q高选择性样受体激动剂 q镇痛作用无极限 q临床应用：中、重度疼痛 q不良反应：阿片类药物的常见不良反应， 发生率与不同药物和不同给药途径有关 副反应的处理 便秘便秘：终身不耐受 q发生机制 q直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体 q作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经 调节产生作用 q处理 q增加每日饮水和纤维素的摄入 q适当增加活动 q预防性给予轻泻药 q应用乳果糖、山梨醇、氯化镁等强效泻药 副反应的处理 恶心、呕吐恶心、呕吐：短期耐受 q发生机制： q药物刺激延髓化学感受器 q体位性低血压

15、 q药物直接作用于胃肠道 q处理： q止吐药物：胃复安、地塞米松、恩丹西酮 q治疗便秘 副反应的处理 呼吸抑制呼吸抑制：短期耐受 q 发生机制： q 阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性 q 阿片药物过量、疼痛突然缓解 q 处理 q 严重呼吸抑制的解救： q纳络酮静注，如无效，加倍剂量直至，6h需重复一 次 q吸氧、人工呼吸 副反应的处理 镇静作用镇静作用：短期耐受 q发生机制：刺激中枢系统的多巴胺受体 q处理： q排除脑转移 q重度嗜睡提示血药浓度高，应予以警惕 q应用咖啡因、右旋苯丙胺等 副反应的处理 尿潴留尿潴留：短期耐受 q发生机制 q影响抗利尿激素的释放 q尿道平滑肌痉挛 q处理

16、q流水诱导 q膀胱区按摩 q导尿 强阿片类药物 n硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片美斯康定 适用于重度癌痛有效率90%93% 镇痛有效时间长、使用方便、剂量易于调整 多瑞吉的活性成分芬太尼 q属人工合成的哌啶类药 q是阿片受体中受体的强激动剂 （高选择性和高亲和力） q中到重度疼痛的强效镇痛药 q用于术中麻醉已经50年 镇痛效果等同于吗啡镇痛效果等同于吗啡 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 72.5572.5570.5370.53 DurogesicDurogesicmphmph 副反应发生率低于吗啡 0%0% 10%1

17、0% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% mphmph43%43%33%33%17%17%17%17% DurogesicDurogesic14%14%9%9%6%6%6%6% ConstipitionConstipitionNauseaNauseaVomitingVomitingDizzinessDizziness 多瑞吉的副反应 q常见副反应为恶心、呕吐、镇静、 尿潴留、嗜睡、便秘等，均较口服 吗啡为低，仅为其1/3 q局部反应包括红斑和瘙痒，最高仅 3 确认和保证更换贴剂的时间 q通常每3天更换贴剂 q如镇痛不足3天 q首先检查使用方法是否正确 q其次确认剂量是否足够

18、 q少部分病人需要每48h更换贴剂，建议 不短于48h 多瑞吉的粘贴方法 q对皮肤的要求： 清洁，干燥，无毛，无损 使用清水，不要用肥皂，酒精等有机溶剂事先擦 洗 q对部位的要求： 平坦，不起皱，推荐部位前胸和后背 q粘贴时的要求： 平整，不起皱，无气泡，与皮肤亲密接触，按压 30秒，边角无翘起 q贴好后的要求： 少摩擦，不要靠近热源，不要挪动贴片 q切忌将贴片剪开,勿在同一部位连续使用 辅助药物 目的： q用于治疗特殊类型的疼痛 q其他与疼痛相关的症状 q增加阿片类药物的镇痛作用 辅助药 n解痉药解痉药 苯妥英钠 n精神治疗药精神治疗药 氯丙嗪 安定 n皮质激素皮质激素 强的松 地塞米松 辅

19、助药物 q三环类抗抑郁药： q治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼痛。 q用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初次用药需 剂量滴定。 q如阿米替林10mg/日起，每3-5天增加一次剂量。 q抗惊厥药： q用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛。 q也应以小剂量开始，每3-5天增加一次剂量。如卡马西平 q皮质类固醇： q用于脑转移和脊髓压迫症 阿片类药物的停药 q应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身体依赖性， 突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断综合症，长期大剂量 应用者更易发生。 q戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪、失眠、 害怕、显著的自主神经系统过度兴奋、疼痛加剧。 q逐渐减少药物可防止

20、戒断综合症的出现：先减量至前一 天的50%，连用2天；以后每2天减25%至每日总量为 30mg（吗啡相当剂量）；连用2天后停药。 药物依赖性 qWHO对药物依赖性的定义为： 由药物与机体作用造成的一种精神状态， 有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定 期用药的行为和其他反应。 q药物依赖性包括 精神依赖性和身体依赖性， “成瘾性”即精神依赖性。 药物依赖性药物依赖性 WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种现象中 的3种以上者可诊断为药物依赖：药物依赖： q1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。 q2、难以控制对该类药物的使用行为，包

21、括需求冲动、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动 发作、终止以及所需的剂量。发作、终止以及所需的剂量。 q 3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人会出现 典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物 以期缓解或避免出现停药综合症 q4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以 便达到最初使用小剂量时获得的效果。 药物依赖性药物依赖性 q5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐 性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类 药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。 q6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精 神