NCCN宫颈癌治疗指南

1、2011 NCCN 宫颈癌治疗指南解读宫颈癌治疗指南解读 林仲秋 NCCNNCCN简介简介 NCCN肿瘤学临床实践指南肿瘤学临床实践指南是由是由21家世界家世界 顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制 订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准， 也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广 泛的指南。每年更新一次。泛的指南。每年更新一次。 FIGO & IGCS 指南指南是由世界妇产科联盟和是由世界妇产科联盟和 国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世 界广泛应用。每

2、三年更新一次。界广泛应用。每三年更新一次。 National Comprehensive Cancer Network NCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类 类：类： 高水平证据，建议合适高水平证据，建议合适 A类：低水平证据，建议合适类：低水平证据，建议合适 B类：低水平证据，意见不一类：低水平证据，意见不一 致，但无较大分歧。致，但无较大分歧。 类：类： 有较大分歧。有较大分歧。 2011 NCCN 指南主要更新指南主要更新 采用采用FIGO 2009 新分期，将新分期，将A期细分为期细分为A1期（肿瘤期（肿瘤 直径直径4cm）和）和A2期（肿瘤直径期（肿瘤直径4cm） 新增新增“

3、放疗原则放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。 对于淋巴血管腔隙受累的对于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，期患者，2011年指南更新年指南更新 为可选择：为可选择：次广泛子宫切除次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或盆腔淋巴结切除术，或 有生育要求者行宫颈切除术。有生育要求者行宫颈切除术。 对于对于A2期患者患者，期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为年指南推荐的放疗方案为 “近距离放疗盆腔放疗近距离放疗盆腔放疗”，2011年指南更新为：年指南更新为：“近近 距离放疗距离放疗盆腔放疗盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。，将常规盆腔放疗改为选择性。

4、2011指南主要更新指南主要更新 重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径 2cm的的B1 期。期。 2010年指南指出，对于非中心性复发可进行年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清盆腔廓清 术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中 放疗放疗”，2011版删去版删去“盆腔廓清术盆腔廓清术”，提示此类患者不，提示此类患者不 易接受或没有必要接受盆腔廓清术。易接受或没有必要接受盆腔廓清术。 对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南年指南

5、 推荐治疗方法包括推荐治疗方法包括“放疗放疗同步化疗同步化疗”，2011年指南修年指南修 改为改为“放疗放疗同步化疗同步化疗”。 复发或转移性宫颈癌的一线联合方案复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇”的的 证据等级从证据等级从1类改为类改为“2A类类”。二线方案中删除。二线方案中删除“表柔表柔 比星比星”和和“多柔比星脂质体多柔比星脂质体”，“培美曲赛培美曲赛”和和“长春长春 瑞滨瑞滨”的证据等级由的证据等级由“2B级级”修改为修改为“3级级”。 2011指南主要更新指南主要更新 采用了采用了FIGO2009年分期标准；年分期标准； 扩大了扩大了A1期合并淋巴血管腔隙浸润患

6、者期合并淋巴血管腔隙浸润患者 保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接 受宫颈切除术；受宫颈切除术； 再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用 2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径 2cm的的B1期患者才适合接受宫颈广泛期患者才适合接受宫颈广泛 切除术。切除术。 宫颈癌分期宫颈癌分期 仍然根据临床评估。仍然根据临床评估。 采用采用 2009 FIGO临床分期。临床分期。 淋巴血管腔隙浸润淋巴血管腔隙浸润(LVSI)不影响分不影响分 期。期。 但有些专家认为：但有些专家认为：IA1期出现期出现LV

7、SI， 应按应按IB1治疗。治疗。 治疗分类治疗分类 A1期期 A2期期 B1期，期，A 1期期 B2期，期，A 2期期 部分部分B2, A2、B、A、B 、 期期 意外发现浸润性宫颈癌意外发现浸润性宫颈癌 IA1期：首次治疗期：首次治疗 无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：无淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术 有生育要求或无法手术者，可行锥切，切有生育要求或无法手术者，可行锥切，切 缘阴性者术后随访观察；缘阴性者术后随访观察； 有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：有淋巴血管腔隙浸润者，可选择： 次广泛子宫切除次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 有生育要求者行宫颈

8、切除术有生育要求者行宫颈切除术 几个概念几个概念 筋膜外子宫切除术（筋膜外子宫切除术（Piver 型）型） 次广泛子宫切除术（次广泛子宫切除术（ Piver 型）型） 广泛子宫切除术（广泛子宫切除术（ Piver 型）型） IA2期：首次治疗可选择期：首次治疗可选择 广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主主 动脉旁淋巴结取样；动脉旁淋巴结取样； 近距离放疗近距离放疗盆腔放疗（盆腔放疗（A 点剂量点剂量 为为7580Gy）；）； 有生育要求者，可采用宫颈广泛切有生育要求者，可采用宫颈广泛切 除术除术+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主动脉旁淋主动脉旁淋 巴结取样。巴结取样。 淋巴结

9、切除的几个概念淋巴结切除的几个概念 盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术 淋巴结切除、取样、活检淋巴结切除、取样、活检 盆腔淋巴结盆腔淋巴结 （包括宫旁、（包括宫旁、 骶前淋巴结）骶前淋巴结） 主动脉旁主动脉旁 淋巴结淋巴结 淋巴结手术的几个概念淋巴结手术的几个概念 切除（清扫）切除（清扫） 取样取样 活检活检 切切 除除 取取 样样 活检活检 在在NCCN宫颈癌指南中宫颈癌指南中 盆腔淋巴结盆腔淋巴结切除切除 主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结取样取样 出于出于“早期早期”和和“保护功能保护功能”的考虑，宫旁和阴的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于道的切除范围

10、相当于型（次广泛）子宫切除术型（次广泛）子宫切除术 宫颈广泛切除范围宫颈广泛切除范围 B1B1和和A1A1期期: :首次治疗可选择首次治疗可选择 广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主动脉主动脉 旁淋巴结取样；旁淋巴结取样； 盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗，近距离放疗，A点剂量点剂量80 85Gy； 要求保留生育功能的要求保留生育功能的B1 期患者，肿瘤直期患者，肿瘤直 径径2cm可行宫颈广泛切除术可行宫颈广泛切除术+盆腔淋巴结盆腔淋巴结 切除切除主动脉旁淋巴结取样。主动脉旁淋巴结取样。 v 未绝经未绝经45岁鳞癌：可保留卵巢岁鳞癌：可保留卵巢 宫颈广泛切除术适应症宫颈广泛切除

11、术适应症 2011 NCCN 指南重大修订指南重大修订 Ib1期期 2008200920102011 2cm2cm4cm2cm 出于出于“早期早期”和和“保护功能保护功能”的考虑，宫旁和阴的考虑，宫旁和阴 道的切除范围相当于道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术型（次广泛）子宫切除术 原来手术范围原来手术范围 如果病灶如果病灶24cm，建议宫旁切除范围按，建议宫旁切除范围按型（广泛）子宫切型（广泛）子宫切 除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题 手术范围手术范围 B2B2期和期和A2A2期期: :首次治疗可选择首次治疗

12、可选择 v盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药包含顺铂的同期化疗（指顺铂单药 或顺铂加或顺铂加5-FU）+近距离放疗，近距离放疗，A点总剂量点总剂量 85Gy（1级证据）级证据） v广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除+主动脉旁淋主动脉旁淋 巴结取样（巴结取样（2B级证据）级证据） v盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗+近距离放疗，近距离放疗， A点总剂量点总剂量7580Gy，放疗结束后行辅助性子，放疗结束后行辅助性子 宫切除术（宫切除术（3级证据）级证据） 术后处理：术后处理：淋巴结阴性淋巴结阴性 无高危因素：观察无高危因素：观察 原发肿瘤大

13、、深层间质浸润原发肿瘤大、深层间质浸润 和和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆或淋巴血管腔隙侵犯：盆 腔放疗腔放疗(1类类) 顺铂同期化疗顺铂同期化疗 (2B) 术后处理：术后处理： 盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同包含顺铂的同 期化疗期化疗(1类类)阴道近距阴道近距 离放疗（阴道切缘阳性离放疗（阴道切缘阳性 ） 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性 术后处理：主动脉旁淋巴结阳性术后处理：主动脉旁淋巴结阳性 先做胸部先做胸部CT/PET v 无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂包含顺铂 的同期化疗的同期化疗+盆腔放疗盆腔放疗近距离放疗近距离放疗 v 有远处

14、转移：可疑处活检有远处转移：可疑处活检 活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗活检阴性：主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期包含顺铂的同期 化疗化疗+盆腔放疗盆腔放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗 活检阳性：全身治疗活检阳性：全身治疗个体化放疗个体化放疗 B, A, B, A影像学检查影像学检查 无淋巴结转移：无淋巴结转移： 盆腔放疗盆腔放疗+顺铂同期化疗顺铂同期化疗 (1类类)+近距离放疗近距离放疗 B, A, B, A 可选择：可选择： 先进行影像学评估先进行影像学评估 vCT/MR/PET 进行手术分期进行手术分期 盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗 （1级证据）级证据）+阴道近距

15、离放疗。阴道近距离放疗。 B, A, B, A影像学检查影像学检查 无淋巴结转移：无淋巴结转移： 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性主动脉旁阴性 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性主动脉旁阳性 有远处转移有远处转移 B, A, B, A影像学检查影像学检查 有淋巴结转移：有淋巴结转移： 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性主动脉旁阴性 v盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+ 包含顺铂的同包含顺铂的同 期化疗期化疗(1类类) 主动脉旁淋巴结放疗主动脉旁淋巴结放疗 v腹膜后淋巴结切除腹膜后淋巴结切除 主动脉旁阴性：盆腔放疗主动脉旁阴性：盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+ 包

16、含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗(1类类) 主动脉旁阳性：延伸野放疗主动脉旁阳性：延伸野放疗+近距离放疗近距离放疗 +包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗 B, A, B, A影像学检查影像学检查 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：主动脉旁阳性： 考虑腹膜后淋巴结切除，术后考虑腹膜后淋巴结切除，术后 延伸野放疗延伸野放疗+包含顺铂的同期化包含顺铂的同期化 疗疗+近距离放疗近距离放疗 有远处转移：可疑处活检，全有远处转移：可疑处活检，全 身治疗身治疗个体化放疗个体化放疗 B, A, B, A影像学检查影像学检查 B, A, B, A手术分期手术分期 腹膜外或腹腔镜下淋巴结切腹膜外或腹

17、腔镜下淋巴结切 除除(2B) v 阴性：盆腔放疗阴性：盆腔放疗+包含顺铂包含顺铂 的同期化疗的同期化疗(1类类)+近距离近距离 放疗放疗 v 阳性：见淋巴结情况阳性：见淋巴结情况 B, A, B, A淋巴结情况淋巴结情况 盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔主动脉旁阴性：盆腔 放疗放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗(1类类)+近距近距 离放疗离放疗 主动脉旁阳性：先做全身影像学检查主动脉旁阳性：先做全身影像学检查 无远处转移：盆腔放疗无远处转移：盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+ 包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗 有远处转移：可疑处活检有远处转移

18、：可疑处活检 v 活检阴性：盆腔放疗活检阴性：盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+包含包含 顺铂的同期化疗顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗 v 活检阳性：全身治疗活检阳性：全身治疗个体化放疗个体化放疗 单纯子宫切除术时单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期：复核病理切片，无期：复核病理切片，无 淋巴血管腔隙浸润：随访监淋巴血管腔隙浸润：随访监 测测 IA1期有淋巴血管腔隙浸润期有淋巴血管腔隙浸润 或或IA2期：全身评估期：全身评估 单纯子宫切除术时单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或期有淋巴血管腔隙浸

19、润或IA2期：全期：全 身评估身评估 v切缘阴性切缘阴性/影像学阴性影像学阴性 盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗顺铂同顺铂同 期化疗期化疗 宫旁广泛切除宫旁广泛切除阴道上段切除阴道上段切除+ 盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴主动脉旁淋巴 结取样结取样 单纯子宫切除术时单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌意外发现为浸润性宫颈癌 宫旁广泛切除阴道上段切除宫旁广泛切除阴道上段切除+盆腔淋巴盆腔淋巴 结切除结切除主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样术后处理术后处理 p 淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质淋巴结阴性：观察或原发肿瘤大、深层间质 浸润和浸润和/或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔

20、放疗或淋巴血管腔隙侵犯：盆腔放疗阴阴 道近距离放疗道近距离放疗 p 盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性：盆腔放疗+ 若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺若主动脉旁淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺 铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘铂同期化疗经阴道近距离放疗（阴道切缘 阳性阳性 ） 单纯子宫切除术时单纯子宫切除术时 意外发现为浸润性宫颈癌意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或期有淋巴血管腔隙浸润或IA2期：期： v切缘阳性或有大块病灶残留或影像学切缘阳性或有大块病灶残留或影像学 检查发现病灶：检查发现病灶： 影像学淋巴结阴性：盆腔放疗影像学淋巴结阴性：盆腔放

21、疗+若若主动脉旁主动脉旁 淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化淋巴结阳性行主动脉旁放疗顺铂同期化 疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性疗经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ） 影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放影像学淋巴结阳性：切除淋巴结后盆腔放 疗疗+主动脉旁淋巴结放疗顺铂同期化疗主动脉旁淋巴结放疗顺铂同期化疗 经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性经阴道近距离放疗（阴道切缘阳性 ） 局部复发的治疗局部复发的治疗 先前无放疗或先前放疗部位外复发：先前无放疗或先前放疗部位外复发：建议先对可建议先对可 切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗切除的病灶行手术切除，再行肿瘤靶向放疗+铂铂 化疗化疗近距离放疗，再复发

22、者化疗支持治疗和近距离放疗，再复发者化疗支持治疗和 实验性治疗实验性治疗 先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内先前放疗后复发或病灶位于既往放疗野内 v中心性复发：盆腔脏器去除术中心性复发：盆腔脏器去除术术中放疗；病灶术中放疗；病灶 2cm可行广泛子宫切除术或近距离放疗可行广泛子宫切除术或近距离放疗 v非中心性复发：可选择：非中心性复发：可选择：切除肿瘤并对切缘临近肿切除肿瘤并对切缘临近肿 瘤或切缘阳性者给予术中放疗；瘤或切缘阳性者给予术中放疗；肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗化化 疗；疗；化疗；化疗；支持治疗；支持治疗；参加临床试验。参加临床试验。 远处转移的治疗远处转移的治疗 多病灶或无法切除：铂基

23、础联合多病灶或无法切除：铂基础联合 化疗或支持治疗化疗或支持治疗 可切除病灶：可切除病灶： v 切除病灶切除病灶术中放疗术中放疗 v 盆腔放疗盆腔放疗+同期化疗同期化疗 v 化疗化疗 宫颈癌的放疗原则宫颈癌的放疗原则 1、外照射放疗（、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT) 2、近距离放疗、近距离放疗 3、放疗剂量、放疗剂量 4、初治宫颈癌的治疗性放疗、初治宫颈癌的治疗性放疗 5、子宫切除术后的辅助放疗、子宫切除术后的辅助放疗 6、术中放疗（、术中放疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT） 宫颈癌的化疗宫

24、颈癌的化疗 主要用于放疗增敏和复发及转移主要用于放疗增敏和复发及转移 化疗无法有效改善预后和生活质量，只推化疗无法有效改善预后和生活质量，只推 荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的荐有盆腔外转移和无法接受放疗或手术的 复发性患者接受化疗。如果患者既往已接复发性患者接受化疗。如果患者既往已接 受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时，受顺铂进行放疗增敏，再次需要化疗时， 建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联建议使用含铂方案进行联合化疗，多药联 合化疗的效果优于顺铂单药。合化疗的效果优于顺铂单药。 顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已顺铂仍是最有效单药，如复发或转移前已 接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂

25、效果接受顺铂进行放疗增敏，再使用顺铂效果 不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。不佳，肿瘤多数对顺铂耐药。 复发或转移化疗方案复发或转移化疗方案 一线联合治疗方案一线联合治疗方案 v卡铂卡铂/紫杉醇紫杉醇 v顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇(2A) v顺铂顺铂/拓朴替肯拓朴替肯(2A) v顺铂顺铂/吉西他宾吉西他宾 (2B) 复发或转移化疗方案复发或转移化疗方案 可供选择的一线单药可供选择的一线单药 v 顺铂顺铂 v 卡铂卡铂 v 紫杉醇紫杉醇 v 拓朴替肯拓朴替肯(2B) 复发或转移化疗方案复发或转移化疗方案 二线治疗药物二线治疗药物 v 贝伐单抗贝伐单抗(2B) v 多烯紫杉醇多烯紫杉醇(2B) v 5-FU (2B) v 吉西他宾吉西他宾(2B) v 异环磷酰胺异环磷酰胺(2B) v 伊立替康伊立替康(2B) v 丝裂霉素丝裂霉素(2B) v 培美曲塞（力比泰）培美曲塞（力比泰） （3类）类） v 长春瑞滨（长春瑞滨（3类）类） 同期化放疗同期化放疗 对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础对晚期宫颈癌同时进行顺铂为基础 的化放疗可以明显提高患者的生存的化放疗可以明显提高患者的生存 预后预后 v目前接受的方案：目前接受的方案： 顺铂（每周）顺铂（每周） 顺铂顺铂5-FU（每（每3-4周）周） v单独用单独用5-