ICU管道鉴别及护理要点

1、ICU管道护理及 鉴别要点 n 主要内容: 管道理念 管道鉴别分类 常见管道护理 管道理念 1、 常组织：科室护理人员学习 各种管道护理常规，尤其是新护士 的培训。 2、常整理：在走过、路过时随 手检查管道放置的位置、通畅情况， 能及时有效的发现问题。尽量把管 道所连接的引流袋放置床的同一侧， 便于观察。 v 3、常清洁:保持各个管道表面、患 者皮肤的清洁，防止因面部泛油， 皮肤潮湿导致的感染、脱管。 v4、常规范：对各种管道粘贴标示， 引流出的用黄底黑字，进入体内的 绿底黑字，制定护理流程，发现问 题及时整改。 v常自律：培养每位护理人员主动 检查自己护理管道的工作方法， 及时发现问题，防范

2、于未然。 管道的鉴别分类 v按置管目的分为： 1、供给性管道：通过管道将氧气、能源、 水分或药液补充到体内，也称为“生命 管”。如吸氧管、胃管、输液管等。 2、排出性管道：通过专用管道引流出液体、 气体等，常作为治疗判断预后的有效指标。 如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管 等。 v3、监测性管道：指放置在体内的观察哨和 监察站，不少供给性或排出性管道也兼有此 作用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。 v4、综合性管道：具有供给性、排出性、监 测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功 能。如胃管，可鼻饲，可胃肠减压，可监测 胃出血的量和速度。 v按危险性因素分为： vI类高危管道：此类管道如稍护

3、理不当，可直 接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气 管插管、器官套管、颅内引流管等。 vII类中危管道：此类管道如护理不当，可危及 患者生命，造成患者死亡。如胸腔闭式引流 管、深静脉置管、T管、Y管等腹内引流管。 vIII类低危管道：此类管道如护理不当，不会 直接危及患者生命，造成死亡等严重后果。 如胃管、周围静脉穿刺、尿管、普通伤口引 流管等。 管道护理要点 v 神经系统引流管 v 人工气道 v 留置胃管 v 深静脉置管 v 胸腔闭式引流管 v 留置尿管 神经系统引流管 v脑室引流管:一般床头抬高1530，以利 静脉回流，降低颅内压。引流管高度指引 流管最高处距侧脑室平面为1015,以维

4、持正常颅内压,正常值：成人，儿童。 v保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落所有 引流管护理的共同之处 。如无脑脊液流出， 可能是颅内压低于，引流管放入脑室过深过 长，在脑室内盘曲成角，管口吸附于脑室壁， 可将引流管轻轻旋转，使管口离开脑室壁， 引流管被小血凝块或破碎脑组织所堵塞。完 全畅通的引流应有随呼吸上下波动的液面 。 v一般术后12天脑脊液可略带血性，以后转 为橙黄色，异常时浑浊、呈毛玻璃状或有絮 状物，提示颅内感染。若突然转红伴患者烦 躁不安、昏迷加深及脑疝先兆, 或一向通畅, 突然血块阻塞或引流量增多, 说明有再出血。 引流液一直为红色提示有持续出血。 v控制引流速度，若引流过快过多，

5、易出 现低颅压性头痛、恶心、呕吐，此时可 抬高或暂夹闭引流管。特殊情况如颅内 感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适 量增加。引流量越多, 说明脑脊液循环 通路梗阻越严重。脑脊液分泌量为 0.3ml/min, 500ml/d, 若引流量日超过 450ml, 提示循环通路完全梗阻。若引流 量日渐减少, 提示脑脊液循环通路逐渐 恢复。 v创腔引流:位置一般高度与创腔保持一致。 特别是位于顶枕部的创腔，术后48h内 不可任意放低引流袋，否则腔内液体被 引流出后，脑组织将迅速移位，导致脑 血管破裂，引起颅内血肿。术后24-48h 后可放低较快引流。与脑室想通的创腔 引流应及时拔除引流管，以免形成脑脊 液漏

6、。一般术后3-4/d拔管。 v 脓腔引流：脑脓肿、囊肿病人术后脓腔内放 置引流管，保持通畅，妥善固定，高度应至 少低于脓腔30cm，患者应取利于引流的体位。 v脓腔冲洗，注意避免牵拉、扭曲管道及防止引流管 脱落为避免颅内感染扩散，应待术后24小时，创口 周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用0.9% 氯化钠溶液缓慢注入腔内，再轻轻抽出，注意不可 过分加压，冲洗后注入抗生素。然后夹闭引流管 24小时引流袋每日在无菌条件下进行更换。观察 引流液的性状、颜色、量。引流管的位置应保留在 脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待 脓腔闭合时拔管。 v硬膜下引流：硬膜下血肿好发于老人及小孩， 外伤轻

7、微、出血缓慢、缓解期时间长。术后 为促进脑组织膨起,尽快使硬膜下血肿腔闭合, 取头低足高位2-3天,卧向患侧,引流袋的位置 应低于头部30cm。但注意引流速度不宜过快, 一般2-3天拔管 。 v硬膜外引流：如颅内血肿术后，肿瘤术后， 颅骨修补术后等，预防出血及血肿的发生。 引流管高度与血肿腔处于同一水平或低于切 口，或使用低负压引流，使头偏向患侧引流 彻底。通畅术后24-48内拔管。当引流液性质 为血性脑脊液时,不可外接负压引流器,应接引 流袋。否则会导致脑脊液引流过度,速度过快, 产生低颅压,严重者脑疝 。 v腰大池引流:在腰3-4或4-5椎体间，引流血性 脑脊液。引流管置于外耳道上10-2

8、0cm，一 般2-5d/min，每日引流量200-300ml，注意保 持匀速引流。 v观察引流液的性状，必要时细菌培养，及时 发现颅内感染。脑脊液色泽清亮，蛋白含量， 细胞计数减少后及时拔管，先试行夹管24- 48h，观察意识瞳孔生命体征无异常，可拔除。 观察敷料，有无脑脊液漏。 神经系统引流管护理心得 v开颅术后引流管的护理是神经外科专业护士 所必须掌握的专科基本技能。熟悉各腔隙的 解剖结构,各腔隙引流液性质和各引流管放置 的位置，引流液性质和引流量的正确判断。 护士应学会整体护理引流管,懂得结合引流液 性质、引流量来判断病情变化。 v留置引流管原则为保持正常颅内压。根据此 原则来选择引流装

9、置如负压引流器或引流袋; 调整引流管高度;控制引流量。搬动病人时先 夹闭开关，防逆流。敷料渗湿及时更换。结 和病情变化，临床表现进行引流管护理。 v严密观察神志瞳孔生命体征变化。清醒患者 术后诉头痛,要学会鉴别原因。是术后伤口疼 痛还是低颅压或高颅压性头痛。颅内低压综 合征头痛的特点是：抬高床头或坐立时，头 痛加重，放低床头，平卧后头痛减轻。高颅 压头痛头痛呈持续性进行性加重，以前额部 为著。此外应结合患者是否有恶心、恶吐、 意识变化进行判断。 人工气道护理要点 v气管插管、气管切开套管 v(1) 正确合理的卧位, 不但能使病人舒适, 还能 避免造成气管插管的异常扭曲, 损伤气管粘膜。 一般采

10、取平卧位, 床头抬高1530,亦可取 侧卧位, 便于叩背、排痰 。 v (2) 适宜的病室温度、湿度。 v (3)合理的呼吸道湿化, 是保持呼吸道通畅, 有 效吸痰的基础 。 v(4)及时有效的吸痰。 留置胃管护理要点 v鼻饲护理：适当抬高床头30-40度或半卧位， 注入食物前回抽胃液，查看有无胃潴留，注 入速度宜慢，一般200ml（38-40）在10- 15min内完成。鼻饲后温开水冲管，观察 5min，有无呕吐，食物反流，半小时内不易 翻身或其他护理操作。 v防止感染：口腔护理2次/日，定期更换，硅 胶胃管可每四周更换一次。 v妥善固定：保持固定效果，经常检查，及时 更换胶布。 深静脉置管

11、护理要点 v不同临床应用的护理要点 对静脉输液管道，24h更换输液器。对接头处 使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去 除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头 处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔 接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发 生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强 巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更 换新的输液管后，再输入其他液体。 v深静脉置管治疗胸腔积液时，在穿刺及引流中，严 格执行无菌技术操作。每次引流胸腔积液结束后， 应常规消毒导管与引流袋连接处，每周更换肝素帽 1次3，封好、固定。接引流袋引流或注射化疗 药物时，应避免进入空气，严

12、密观察留置管的连接 与固定处，防止气胸发生。引流袋切不可高于穿刺 点，防止逆行感染。 v深静脉置管是血透患者生命线，应该专管专 用4，透析期间不要用导管输液、采血， 注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时 间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生 理盐水每侧10ml快速冲净，再用肝素盐水正 压封管，下次在透前将保留的肝素盐水抽出。 v利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别加 强患者及家属的心理护理，增强心理的安全 感。较长时间监测CVP时，应每24h用生理 盐水配置的稀肝素液5ml（30u）冲洗导管， 以保持测压系统通畅和减少感染发生率，防 止导管端周围形成纤维蛋白鞘。 胸腔闭式引流管护理要点 v

13、胸腔闭式引流术目的是引流胸膜腔内的积气、 积液，适用于气胸、血胸、脓胸及各种开胸 手术的引流。选择合适的体位，床头抬高45- 60度，床尾抬高10度，卧位为宜，病人血压 平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液 流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到 减轻切口张力。 v1 每日更换引流瓶12次（根据引流液情况 而定），并观察负压的大小和波动，了解肺 膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影 响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴 95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除 泡沫，保证引流通畅。 v为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液 管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管 口被血凝块堵塞。 v

14、挤压方法：（1）站在病人术侧，双手握住排液管 距插管处1015cm，太近易使引流管牵拉引起疼 痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接， 后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面 手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤 压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流 管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击 引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只 手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排 出，反复操作。 v2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压 引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇 到特殊情况时，如病人发生活动性内出血， 应不停的挤压引流管。 v每次换引流瓶时，要盖

15、紧瓶盖，各部衔接要 紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液 面下24 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管 长短要适度，一般为6070 cm.过长不易引流， 过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐 水500ml，液面低于引流管胸腔出口处 6070cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封 瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。 v观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波 动情况是引流管护理不可忽视的内容之一 。 液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上 下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保 持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液 体的性质、量、颜色，并作记录。 v当发现引流管不通畅时，应积极采取措施， 用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动 引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医 生并协助再行处理。搬动病人时，应注意保 持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流， 导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保 持引流管通畅，绝不可随意夹管。 v拔管指证 v生命体征稳定。 v引流瓶内无气体溢出。 v引流液体很少，24小时内引流量100ml. v听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张 良好即可拔管。 v拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、 憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察 局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告 医生处理。 留置尿管护理要点 v妥善固定：固定