院感重点科室督查表

1、五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）督查项 目督查内容及方法赋分标准得分1.建立健全医院感染防控制度并落实；明有制度，未落实，1处扣1分。确工作人员岗位职工作人员着装不规范，出入时违规穿着，1人1次扣1分。发现洁责，操作规程及应急预案，并遵照执行。污通道违规使用，1次扣1分。2.进入手术室人员应更换手术专用衣裤、接台手术时手术间自净未达半小时以上，扣 3分。口罩、帽子后才能术前术后未对手术间按要求清洁消毒，每间扣 5分。进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣未每周清洁过滤网，每个扣2分。服、鞋。遵守洁污通道分开的原则。外科手消毒不规范，时间不足，每 1人扣

2、1分。、3.接台手术之间应手术保洁，并空气自净发现一次性诊疗用品重复使用，每件扣 2分。手术室30分钟后再使用。4.每日手术开始前和结硬式腔镜清洗、消毒、灭菌，每一步骤不符合扣5分。束后，对手术间各种设备、仪器等物体表面根据患者病情，米取不同的隔离防护措施，不符合扣2分。及地面米用湿式打扫。术中被血液或体液污麻醉所用器械、管路清洁消毒不符合要求每件次扣1分。染应及时用含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。?查阅快速灭菌器化学监测。不符合扣 5分。5.每周检查并清洁回风口过滤网。?提冋2人，每人2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣26. 医务人员严格执行外科手消毒要求。7. 严格落实一次性医疗用品管理

3、制度，一人 一用一废弃，不得重复使用，用后按医疗废 物处置。8. 加强对腔镜器械清洗、消毒、灭菌的管理。9. 掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。 掌握标准预防原则及利器伤的应急处理。10. 有麻醉机、配套设施等的使用方法、消 毒处理措施及具体流程。分。11. 米用快速火菌也应进行化学监测。12. 医院感染基础知识。1. 严格落实各项制度及规程。2. 每日对清洁消毒台面、回收车、污染箱、 水池。各室保洁用具分别管理、使用。3. 清洗酶、润滑油、洗手液、手消液、酒精、 有制度但违反操作规程，1项扣3分。 对环境清洁消毒有记录备查，缺少 1次扣分；保洁用具管理1处 不到位扣1分。 对各类洗消液体均

4、注明开启时间，配置时间，缺少1次扣分。 正确适时穿戴防护用品，1人次未穿戴扣1分。除锈液、消毒剂均在有效期内使用。4.防护用品齐备，定期清洗消毒。发现未密闭回收污染物品或用医疗垃圾袋盛放，1次扣2分。5.污染物品密闭回收。未按照回收、分类、清洗（冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗）、消毒、6.严格执行清洗消毒及灭菌技术操作规范。干燥、保养、包装、火菌流程，一项不符合扣 5分。7.无菌物品储存及发放符合要求。发放一次无菌物品储存及一次性物品管理一项不符合扣1分。二、性用品账目清晰，便于核对。植入物及外来器械交接、清洗、消毒、火菌及提前放行均符合规供应室8、多部门协作落实植入物及外来器械管理范要求，1项不

5、符合扣5分。符合规范及制度的要求。放大镜下查看待火菌包中的任意一件器械有污渍，扣分。9、每月随机抽查5个待灭菌包，来查看清随机抽查发现缺少化学监测1件次扣1分，生物监测缺少1次扣5洗质量，有记录。分。有专人负责质量监测工作。对质量控制有工?日常监测、定期监测资料齐全，发现问题未及时分析及整改扣5作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌分。效果的监测符合相关规定。10. 按清洗消毒及灭菌效果监测标准落实 化学监测、生物监测。11. 质量控制过程记录应具有可追溯性，建 立持续改进制度及措施，发现冋题及时处 理。12. 提问医院感染基础知识。?提冋2人，每人2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2

6、 分。1.血液透析卫生级卫生行政部门核准的诊 查看核准文件（诊疗科目相符、批复与实际机位），血透室疗科目，并按要求设置。2. 医护人员依法执业，取得培训上岗证，分 区布局、设施设备符合规定；3. 手卫生设施合格（治疗区均为未手触式水 龙头，干手纸盒内有干手纸，免洗速干手消 毒剂有启用时间标识并在有效期内使用）， 严格落实手卫生指征；4. 防护设施齐全。正确穿戴个人防护用品。5. 乙肝病毒、丙肝病毒、及梅毒螺旋体病毒 感染的患者分别在各自区域透析，各透析区 护士相对固定。6. 血透室分区管理制度、中心静脉置管感 染预防与控制制度、实名制登记管理制度（包括患者免疫四项检测要求）、透析机消 毒保养制

7、度、反渗水、透析液监控管理制度、 医护人员每年免疫四项检测制度、一次性使 用物品管理制度等重点环节管理制度；有医 院感染紧急情况及紧急意外情况与并发症 的应急预案，并能定期演练。7. 建立透析设备档案，加强日常维护并有记 录。血透机符合国标要求，每一台透析机均 有档案，包括：出厂技术信息、操作运行信 息、维修记录，需有定期校验记录。8. 水处理设备符合国标要求，设备档案有记 录。9. 各种透析器材符合国家标准，存放在符不符合扣10分。 医护人员资质不全，未取得培训上岗证，每 1人扣1 分。 治疗区手触式水龙头扣1分，无干手纸扣1分，免洗速干手消毒 剂未标识启用时间扣1分，超过30天仍在使用扣1

8、分。提问2人手 卫生知识；1人洗手，不符合要求各扣1分。 未落实手卫生指征，每1人次扣3分。 查看医护人员个人防护措施，每1人不规范扣1分。 传染病患者未分区透析，每1例扣100分；护士未相 对固定扣5分。 各项制度完善但未执行扣10分；部分执行得5分。 透析设备档案齐全，每台透析机档案完整，缺失扣1分。水处理设备、透析器材不符合国标要求，扣 10分。库房管理不 符合要求，无提取流程及相关制度，扣 3分。 未按时完成微生物学检测或对检测异常数据未做分析、整改，扣5分。 未严格医疗废物分类，使用后的透析器以个数与医疗废物收集人 员交接，当面确认签字，有效封口。合条件的库房内，落实提取使用流程及登

9、记 制度。10. 有水质量监测记录。透析用水符合相关 规范，定期进行残余氯及硬度监测、电导率 监测，透析液内毒素和反渗水化学污染物检 测合格。11. 严格医疗废物分类、处置。1.科室定期进行院感管理质量分析，有持续查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分；质量改进措施，有记录。未记录扣5分。2.环境整洁，灯管等表面无灰尘，拖布分区环境卫生1处不符合要求，扣分。使用，标示明确，悬挂存放。未执行外科手消毒或步骤、时间不符合要求，扣 1分。3.设有非手触式流动水洗手设施，手卫生用手卫生设施、设备不符合要求扣1分。品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、空气消毒记录不规范扣分；未按要求清

10、洗维护，每个扣 1分。擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法个人防护不规范，1人次扣分。操作。未落实一人一用一灭菌（消毒）或一次性医疗用品不得重复使用四、4.动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期规定，1件次扣2分。产房清洗，并有记录。消毒产品启用后无标识或过期使用，扣1分。5.进入产房的工作人员必须更换产房的工医护人员未落实手卫生，1人次扣分；每月手卫生监测；物表、空作衣、帽、口卓、鞋；严格执仃无困技术操气监测，不合格应有分析、整改，作规程并做好职业防护；外出时需更换外出未整改1项扣5分。衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应w 终末消毒1个床单位，扣1分。5人）。根据标准预防的原则采取相应的的

11、 医疗废物未混入生活垃圾，1次扣分；查阅医疗废物交接登记，隔离防护措施。了解胎盘处置；并查阅死胎去向，记录不符，扣 5分。6.凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品?提冋医护人员各1人，每人2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的 器械和用品必须一人一用一消毒。未回答扣2分。7、各类消毒产品在有效期内使用。8. 医务人员执行手卫生规范；产妇哺乳前应 洗手、清洁乳头。9.母婴出院后，其床单位、 保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。10. 严格医疗废物管理，落实死胎及胎盘管 理制度，并有记录。11. 提问医院感染基础知识。五、新生儿 室1. 科室院感管理小组职责明确，工

12、作记录齐 全。定期进行院感管理质量分析，有持续 质量改进措施，有记录。2. 环境整洁、采光通风良好。床位满足患儿 救治的需要。无陪护大于3平米/床，间距 不小于1米，有陪护一患一房，面积不低于 12平米。3一次性使用的医疗器械、器具不得重复使 用。4. 蓝光箱和暖箱每日清洁并更换湿化液，一 人一用一消毒。对各类监护仪每日进行清洁 与消毒，记录完善。新生儿使用的被服、衣 物等应当保持清洁，患儿出院后床单元要进 行终末消毒。5. 疑似感染患儿，按照传染病管理有关规定 实施单间隔离，专人护理，及时会诊转科并 采取相应消毒措施， 所用物品优先选择一 次性物品，非一次性物品必须专人专用专消 毒，不得交叉

13、使用。 查阅科室院感小组工作记录，有记录但流于形式或缺项，扣2分;未记录扣5分。 各室桌面、地面有污渍，未开窗通风，扣 1分；因加床导致床间 距小于1米，或有陪护房间2名患儿1间，均扣3分。 一次性物品每1件次重复使用，扣3分。 诊疗设备未做到一用一消毒，母 1件次扣2分。 查阅床单位终末消毒记录，未消毒扣 2分。 传染病患儿未米取隔离措施扣100分。 卫生学监测结果不合格而又未做分析、整改，扣3分。 医疗废物分类不清，未有效封口，未当面交接签字，扣1分。 提冋医护人员各1人，各2个冋题，每个冋题回答不全扣1分， 未回答扣2分。6. 定期进行卫生学监测，对结果不合格者， 立即分析并进行整改。7

14、. 严格医疗废物管理。8. 提问医院感染基础知识。六、妇 科（人 流室）1. 人流室布局符合隔离与无菌操作的要求， 洁污分开的原则。2. 执行外科手消毒。着装按手术时要求执 行。3. 严格无菌操作规程。4. 加强手术器械及一次性用品的管理，专人 管理，记录详实，无菌物品柜清洁整齐，分 类放置，无过期灭菌包，一次性用品不得重 复使用；5. 宫腔镜清洗、消毒、灭菌符合规范要求。6. 使用后器械去除污染物后保湿处理，由供 应室集中统一处理。7. 每天空气消毒，并有记录。8. 医疗废物分类、有效封口、当面交接并有 记录。9. 提问医院感染基础知识。 环境混乱，洁污交叉，扣2分。 未执仃外科手消毒，扣2

15、分；着装不规范扣1分。 未严格执行无菌操作，每1处扣5分 一次性诊疗用品重复使用，每1件次扣3分；无困物品柜有灰尘， 扣分；物品防止混乱，扣1分；发现过期包，每个扣5分。 自行清洗消毒宫腔镜，每条扣5分。 使用后器械未去污或未做保湿处理，扣 2分。 无空气消毒扣1分（查看记录）。 医疗废物分类不清，锐器置于垃圾袋中，扣 3分。 提冋1人，2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2分。七、重症医 学科1 严格落实医院感染相关制度，按 重症监护病房医院感染预防与控 制规范、医疗机构环境表面清洁与 消毒管理规范等规范要求执行。2.无菌物品与非无菌物品分开放置， 查阅科室院感小组工作记录，有记录但流

16、于形式或缺项，扣2分；未记录扣5分。 未落实相关制度，每1项扣5分; 无菌物品柜管理符合要求，得1分。 查看10件无菌物品，1件过期或湿包扣2分。 环境清洁消毒符合要求，得3分。七、重症医 学科无菌物品放置在无菌柜内，注明灭菌 日期，有效期内使用。3. 护理站桌面、病人的床、床栏、床 旁桌、床头柜、治疗车、门把手、电 话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用 500mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭。遇有血迹或体液污染时，应立即 使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒 后再用清水擦抹；便盆及尿壶应专人 专用，每天消毒。4. 床单、被服一人一用一换，如有血 迹、体液或排泄物等污染，应及时更 换。枕芯、被褥

17、等使用时应防止体液 浸湿污染，患者出院后应终末消毒处 理。5. 定期环境卫生学监测，如遇不合 格，应立即查找原因，立即整改。6. 严格落实手卫生规范。设施、正确 性、依从性、知晓率。 如发现床单被服血迹、体液或排泄物等污染，1处扣1分发现床 单位未终末消毒处理，每床扣分。 对环境卫生学监测不合格，未分析整改，每 1项扣1分。 手卫生设施1处不符合要求，扣1分。未下达隔离医嘱，每1例扣2分；有隔离医嘱未执行，扣5分；隔离措 施疏漏1项扣1分。 落实呼吸机相关肺炎防控制度，严格掌握插管指征，得2分；严 格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不 同病原体的主要传播途径和相应隔离措施

18、的知识和技能，包括接触 隔离、空气隔离和飞沫隔离，提冋医护人员，1人回答不完全，扣1 分。若无禁忌症，患者床头应抬高，以 30-45。为宜，无故未执行，1例扣分。应对患者定时进行口腔卫生护理，1例未执行，扣分。每 日评估拔管指征，未评估扣1分。每季度汇总、讨论VAP无监测记 录无汇总分析和改进措施，扣 5分。 血管内导管相关感染防治指南执行。置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程，遵守最大限度的无菌屏 障要求；置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，1处不符合扣1分。（2）外科手消毒并戴无菌手套，不符合扣 1分。（3） 置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水 平，1

19、处不符合扣2分。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心 静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）按照医疗机构消毒技术规范进行皮肤消毒，不符合扣2分。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作， 不符合扣1分。置管后：（1）应尽量使用无菌透明、透气性好的敷 料覆盖穿刺点。（2）应定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。（3）保持七、重症医 学科7. 多重耐药菌管理8. 三管监控导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酉精或含碘消毒剂进 行消毒，发现污染严重未处理扣 2分。（4）外周及中心静脉置管后

20、， 应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成， 不符合扣2分。（5）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染 而定期更换中心静脉导管和动脉导管，无指征随意更换扣1分。（6）紧急状态下置管，若不能保证有效的无困原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新置管。（7）每季度讨论分析CRBSI 无监测记录，无汇总，讨论分析和整改措施，扣 5分。预防留置导尿管感染控制，插管前（1）尽量避免不必要的留置 导尿；（2）仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等， 不得使用，不符合扣2分。（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况 选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿

21、路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实 施导尿术，不符合扣1分。置管后（1）妥善固定尿管，避免打折、 弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感 染，不符合扣1分。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活 动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流，不符合扣1分。（3）应及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则， 避免集尿袋的出口触碰到收集容器，不符合扣 1分。（4）不应常规 使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感 染，不符合扣2分。（5）长期留置导尿管患者

22、，不宜频繁更换导尿 管，不付合扣1分。（6）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿 管，并留取尿液进行微生物病原学检测，不符合扣1分。（7）对CAUTI 进行监测，无监测记录，无汇总，讨论分析和整改措施，扣5分。八、内镜室1. 每月开展质控工作，持续改进医疗质量。 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改 进措施，有记录。2. 配置的内镜及附件的数量应与医院规模 和接诊病人数量相适应。3. 清洗消毒设备、清洗消毒剂符合规定要 求。4，内镜清洗消毒的登记完整，登记内容包 括：就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、 清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。5.提问医院感染基础知识。 查看资料，缺失扣2分。

23、无持续改进扣5分。 内镜及活检钳数不能满足消毒要求，扣 10分。 全自动清洗机、酶液、消毒剂无资质，扣 5分。 查阅内镜清洗消毒记录，1项不符合要求扣3分。 提冋1人，2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2分。九、口腔科1. 口腔科诊疗器械集中由供应室处理；必 须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。2. 无菌物品专柜放置，有标识。3. 一次性诊疗用品不得重复使用。4. 实行标准预防的原则，工作中戴口罩、 帽子、护目镜或面罩，手套一人一更换。5. 严格落实手卫生规范。6. 诊疗操作中严格执行无菌操作规程。7. 医疗废物处置符合要求。8. 提问医院感染基础知识。 科室自行洗消火菌，扣1分。

24、无菌物品柜管理不符合要求，扣1分。 一次性诊疗用品1件次重复使用，扣3分。 工作中防护用品穿戴不符合要求，扣 2分。 诊疗每一患者前后洗手或手消毒，摘手套后也要洗手，不符合1人次，扣2分。 违反无困操作1人次或1项，扣5分。 严格医疗废物分类不清、锐器防置有误，与医疗废物收集人员未 当面交接，扣10分，记录不全，双方签字有遗漏，1处扣1分。 提冋2人，每人2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣 2分。十、检验科1. 有实验室医院感染及病原微生物安全管 理相关制度并落实。2. 布局合理，实验室入口 “生物危害”标志 清楚，禁止非工作人员进入实验室。 有制度未落实不得分；有制度但部分落实扣 5

25、分。 洁污交叉，无生物危害警示标识，扣 2分；为发挥门禁作用，非 工作人员随意出入，扣2分。 菌种冰箱未做到双人双锁扣 3分。十、检验科3做好病原微生物进出和储存记录，专人负 责；对病原微生物菌（毒）株和样本应有专 用冰箱，并双人双锁管理。4. 在进行各种检验时，应执行标准预防的原 则。5. 如遇场地、工作服或体表污染时，应立即 进行应急处理，防止扩散，并视污染情况及 时报告。6. 次性用品不得重复使用，采血针、管及 止血带一人一用。7. 每天对各室物表、地面清洁、消毒，并有 记录。8. 严格执行手卫生要求。9. 医疗废物分类收集，有效封口，标记清楚， 交接登记完整。对残留血标本、试管等先进

26、行高压灭菌后按医疗废物处理，并做好登 记。10. 提问医院感染基础知识。 个人防护穿戴不正确或部分正确均扣 5分。 提问1名工作人员遇体表污染如何应急处理，回答不正确扣3分， 部分正确扣2分。 一次性用品每1件次重复使用，扣3分。 对物表、地面清洁消毒无记录，扣 1分。 提问2名工作人员洗手及手卫生指征，每 1人回答不全扣1分。 严格医疗废物分类不清、锐器防置有误，与医疗废物收集人员未当面交接，扣10分，记录不全，双方签字有遗漏，1处扣1分。 对废弃的血标本、试管等未消毒而按医疗废物处置，扣5分。 提冋2人，各1个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2 分。十一、 咼压 氧舱室1.咼压氧室必

27、须经省医用咼压氧质控中心 2检查验收，方可开舱收治患者。3. 相关消毒、隔离制度。4. 每次治疗结束后舱内应通风换气，保持 清洁卫生。每天紫外线或空气消毒机消 毒：时间为30分钟。5. 吸氧面罩、三通管和吸、排气软管，一 人一换。一次性使用的医疗用品不重复 查阅无验收报告，扣5分。 有制度部分落实扣5分，有制度未落实扣10分。 未做到通风换气，未空气消毒，扣 5分。 使用的诊疗用品未做到一人一换，扣 5分；一次性诊疗用品不得 重复使用。 原则上传染病人转至传染病医院；如遇特殊情况，而又未单独透 析，扣10分。 诊疗患者前后去洗手或手消毒，1人不符合扣2分。十一、 咼压 氧舱室使用。6传染病患者

28、应单独开舱治疗，严禁与其 他患者同舱治疗。治疗后应进行消毒处 理7. 手卫生设施齐全，严格落实手卫生指征。8. 提问医院感染基础知识。提冋1人，2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2分。十二、 介入室1. 严格落实医院感染防控制度。2. 布局合理，符合功能流程和洁污分开的原 贝按U类环境管理；严格无菌区、清洁区、 污染区。3. 按手术室管理，执行外科手消毒，外科着 装方能从事介入手术治疗。4. 严格执行无菌操作规程。5. 介入室所有一次性医疗用品必须由医院 医工科门统一购入，科室不得自行购买。6. 可重复使用导管必须编号，进货和使用要 有记录并相符合，消毒灭均统一由消毒供应 室完成。7.

29、 次性使用物品不得重复使用。8. 每日对地面、手术床及仪器及空气进行清 洁、消毒，有记录；每周对铅衣进行消毒有 记录。9 医疗废物处置符合要求。导丝毁型或直 接放入防刺破容器内；咼压注射器等咼值耗 材须有效封口，交收集人员，双方签字。 有制度，但部分落实扣5分；有制度未落实不得分。 有洁污交叉，扣2分。 未执行外科手消毒或执行不规范、缺少步骤或时间不足，均每1人扣2分；着装不规范每1人扣1分。 未严格无菌操作规程，扣10分；部分执行扣5分。 科室自行采购一次性用品，扣 20分。 可重复使用的导管记录不清楚、不完整，使用数量与出入库不相 符，扣20分。 一次性用品重复使用，每1件次扣5分。 对环境清洁消毒无记录扣2分。对铅衣未按要求消毒扣1分。 医疗废物分类不清，扣1分；导丝放入垃圾袋，扣1分；查看记 录本使用后高值耗材未与保洁员当面交接，扣 3分，因管理不严格， 导致使用后高值耗材丢失，扣50分，并按照医疗废物管理条例 执行。 提冋1人，2个冋题，每个冋题回答不全扣1分，未回答扣2分。10.提问医院感染基础知识。十三、 急诊1. 建立健全日常清洁、消毒隔离制度及预检 分诊管理制度并落实。2. 各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，3. 各诊室手卫生设施、工作人员手卫生正确 率、依从性均符合要求。4. 各类器械、物品在接触病人前必须消毒或 火菌状态，急诊抢救室及平车、轮椅、诊察