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文档简介

1、附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的”中打话 病例编号:门诊号*:是否住院：是 否 住院号：姓名*:性别*: 男 女 监护人姓名：身份证号：出生年月*:年 月 日 单位：联系方式*:病人属于*: 本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍 现住址*:省 市县（区）患者职业*:儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师家务及待业 其他发病时间*: 年 月 日 就诊时间*:年 月 日死亡时间：年 月 日二、主要症状与体征* （在相应症状或体征的“ 中打V；至少填一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系

2、统发热C恶心黑便呼吸短促胸闷面色潮红呕吐次/天其他喀血胸痛面色苍白腹痛便秘呼吸困难心悸发绀腹泻次/天里急后重其他：气短脱水性状水样便其他：其他： 口渴水泔样便浮肿粘液便体重下降脓血便寒战洗肉样便乏力鲜血样便贫血泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织肿胀尿量减少头痛眼睑下垂瘙痒失眠背部/肾区疼痛昏迷肢体麻木烧灼感畏光肾结石惊厥末梢感觉障碍皮疹 口有糊味尿中带血谵妄瞳孔异常出血点金属味其他：瘫痪扩大黄疸肥皂/咸味言语困难固定其他：唾液过多吞咽困难收缩足/腕下垂感觉异常针刺感色素沉着精神失常抽搐脱皮复视其他：指甲出现白带视力模糊其他：晕眩就诊前是否使用抗生素：是 否三、初步诊断*: 急性胃肠炎感染性腹泻其他 四、既往病史：五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品 名称*食品品 牌生产厂 家购买地 点 八、进 食 场 所进食时间*进 食 人 数*其他人 是否发病*是否采样*1年日时月是 口 否是否2年日_时月是 口 否是否3年日时一月是 口 否是否六、生物标本采集序 号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1 gD mL 份年日月 gD mL 份年日月 gD mL 份年日月是否采集生物

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