（精选课件）无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议

1、无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊 治建议治建议 0 q目前目前9 9种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为种已知的、传统的心血管危险因素预测未来发生心肌梗死的可能性为90%90%，余下，余下 10%10%影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症（影响预测结果的危险因素仍在探索中。高尿酸血症（Hyperuricemia, HUAHyperuricemia, HUA）常与传统）常与传统 的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2 2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，因型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，

2、因 此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近此长期以来被认为是代谢异常的一种标记。近3030年来，关于年来，关于HUAHUA与临床预后的关系进行了与临床预后的关系进行了 多项大规模观察性研究，共有约多项大规模观察性研究，共有约4040余万例以上的观察对象，采用多因素回归和余万例以上的观察对象，采用多因素回归和COXCOX风险回风险回 归模型分析，一致证实归模型分析，一致证实HUAHUA是心血管疾病的危险因素。目前尚没有循证证据显示降低血尿是心血管疾病的危险因素。目前尚没有循证证据显示降低血尿 酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把酸可降低心血管事件风险，所以指南没有把HUAHUA列为心血管疾病

3、的独立危险因素。但鉴于列为心血管疾病的独立危险因素。但鉴于 高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防高尿酸与血管、心脏、肾脏不良预后密切相关，降尿酸治疗有望成为一种心血管疾病防 治的新途径。治的新途径。 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊 治建议中国专家共识治建议中国专家共识第二版第二版 1 q20022002年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状年日本痛风核酸代谢协会在全球第一个提出，对无症状HUAHUA应根据心血管危险因素应根据心血管危险因素 或并存的心血管疾病给予分层治疗。或并存的心血管疾病给予分层治疗。2009

4、2009年我国发表年我国发表心血管疾病合并无症状高尿酸血心血管疾病合并无症状高尿酸血 症中国专家共识症中国专家共识，引起我医学界对高尿酸血症的重视，全国各地先后组织了多场讨论，引起我医学界对高尿酸血症的重视，全国各地先后组织了多场讨论， 吸引了多个学科的参与。通过讨论，达成如下共识，吸引了多个学科的参与。通过讨论，达成如下共识，HUAHUA是一种心血管危险因素，与心血是一种心血管危险因素，与心血 管预后相关。但临床医生对无症状管预后相关。但临床医生对无症状HUAHUA处理观点仍不一致，无症状处理观点仍不一致，无症状HUAHUA治疗标准如何确定，治疗标准如何确定， 如何选择治疗药物，仍是目前临床

5、存在的问题。鉴于近如何选择治疗药物，仍是目前临床存在的问题。鉴于近1 1年来有关高尿酸血症的相关研究年来有关高尿酸血症的相关研究 和荟萃分析大量发表，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委和荟萃分析大量发表，中华医学会心血管病学分会和中国老年学学会心脑血管病专业委 员会组织相关领域专家，重新就员会组织相关领域专家，重新就HUAHUA和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论，最和心血管疾病的关系以及治疗的必要性进行讨论，最 终达成如下共识。终达成如下共识。 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊 治建议中国专家共识治建议中国专家共识第二版第二版 2

6、从欧美发达国家的流行病学数据看，从欧美发达国家的流行病学数据看，HUAHUA的患病率随着国的患病率随着国 家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流家经济水平的提高而增加，与糖尿病、高血脂症有着相似的流 行趋势，提示行趋势，提示HUAHUA与生活方式密切相关。我国的流行病学资料与生活方式密切相关。我国的流行病学资料 支持这一推论。上世纪支持这一推论。上世纪8080年代初期年代初期, , 方圻等调查显示中国男性方圻等调查显示中国男性 HUAHUA的患病率为的患病率为1.4%1.4%，女性为，女性为1.3%1.3%。9090年代中期以后调查显示年代中期以后调查显示 男性男性HUAHUA

7、患病率为患病率为8.2%-19.8%8.2%-19.8%，女性为，女性为5.1%-7.6%5.1%-7.6%。1010年间我国年间我国 HUAHUA患病率平均约增加了患病率平均约增加了1010倍。而且南方和沿海经济发达地区倍。而且南方和沿海经济发达地区 HUAHUA的患病率较同期国内其他地区高的患病率较同期国内其他地区高, ,应该与该地区生活水平提应该与该地区生活水平提 高快高快, , 进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。进食海产品和高蛋白、高胆固醇食物较多有关。 HUAHUA的流行病学的流行病学 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治 建议中国专家共识建议

8、中国专家共识第二版第二版 3 根据近年各地根据近年各地HUAHUA患病率的报道，保守估计目前我国患病率的报道，保守估计目前我国 约有约有HUAHUA者者1.21.2亿，约占总人口的亿，约占总人口的10%10%，高发年龄为中老年，高发年龄为中老年 男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。男性和绝经后女性，但近年来年轻化趋势加剧。 HUAHUA的流行病学的流行病学 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治 建议中国专家共识建议中国专家共识第二版第二版 4 尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源尿酸是人体嘌呤代谢的产物。人体嘌呤来源有两种，内源 性为自身合成

9、或核酸降解（大约性为自身合成或核酸降解（大约600mg/d)600mg/d)，约占体内总尿酸，约占体内总尿酸 量的量的80%80%；外源性为摄入嘌呤饮食（大约；外源性为摄入嘌呤饮食（大约100mg/d100mg/d），约占体），约占体 内总尿酸量的内总尿酸量的20%20%。在正常状态，体内尿酸池为。在正常状态，体内尿酸池为1200mg1200mg，每天，每天 产生尿酸约产生尿酸约750mg750mg，排出约，排出约800-1000mg800-1000mg，30%30%从肠道和胆道排从肠道和胆道排 泄，泄，70%70%经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要器官，如果肾肌经肾脏排泄。肾脏是尿酸排泄的重要

10、器官，如果肾肌 酐清除率减少酐清除率减少5%-25%5%-25%，就可导致，就可导致HUAHUA。正常情况下，血液中尿。正常情况下，血液中尿 酸盐饱和度为酸盐饱和度为6.7mg/dl6.7mg/dl，人体每天尿酸的产生和排泄基本上，人体每天尿酸的产生和排泄基本上 保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均保持动态平衡，凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均 可以导致血尿酸水平增加。可以导致血尿酸水平增加。 与与HUAHUA相关的危险因素相关的危险因素 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 5 HUAHUA与

11、年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位与年龄、性别、地区分布、种族、遗传、和社会地位 都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有都有一定关系。随年龄增加、男性、一级亲属中有HUAHUA史、静史、静 坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素坐的生活方式和社会地位高的人群以及存在心血管危险因素 和肾功能不全患者易发生和肾功能不全患者易发生HUAHUA。 进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等 ，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加，饮酒（啤酒、白酒）以及剧烈体育锻炼均可使血尿酸增加 。某些药物长时间应用可导

12、致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂。某些药物长时间应用可导致血尿酸增高，如噻嗪类利尿剂 、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿 酸排泄。酸排泄。 与与HUAHUA相关的危险因素相关的危险因素 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 6 1 1、诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸、诊断标准：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸 水平男水平男420umol/l(7mg/dl)420umol/l(7mg/dl)或女或女357umol/l(6mg/

13、dl)357umol/l(6mg/dl)，且没，且没 有痛风发作。有痛风发作。 无症状无症状HUAHUA的诊断的诊断 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 7 2 2、HUAHUA的分型诊断：分型诊断有助于发现的分型诊断：分型诊断有助于发现HUAHUA病因，给予针对性治疗。病因，给予针对性治疗。 HUAHUA患者低嘌呤饮食患者低嘌呤饮食5 5天后，留取天后，留取2424小时尿检测尿尿酸水平。小时尿检测尿尿酸水平。 （1 1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于）尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h0.48mg/

14、kg/h，尿酸清除率（，尿酸清除率（Cua, Cua, 尿尿酸尿尿酸x x每分钟尿量每分钟尿量/ /血尿酸）血尿酸）6.2ml/min6.2ml/min。 （2 2）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于）尿酸生成过多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率 6.2ml/min6.2ml/min。 （3 3）混合型：尿酸排泄超过）混合型：尿酸排泄超过0.51mg/kg/h0.51mg/kg/h，尿酸清除率，尿酸清除率6.2ml/min10%10%为尿酸生成过多型，为尿酸生成过多型，5%398umo/l398umo/l者，远期糖耐量异常者，远期糖耐量异常 和和2

15、 2型糖尿病的发病危险比型糖尿病的发病危险比280umo/l357umol/l (6mg/dl)357umol/l (6mg/dl)是冠心病的独立危险因素，血尿酸是冠心病的独立危险因素，血尿酸416.5 umol/l 416.5 umol/l (7mg/dl)(7mg/dl)是脑卒中的独立危险因素。是脑卒中的独立危险因素。 HUAHUA与心血管疾病与心血管疾病 -HUA-HUA与冠心病与冠心病 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 19 对于已确诊冠心病患者，对于已确诊冠心病患者，BickelBickel等发现血尿酸

16、等发现血尿酸7.5mg/dl7.5mg/dl（ 433umol/l433umol/l）人群的死亡率是血尿酸）人群的死亡率是血尿酸5mg/dl (303umol/l)8.5mg/dl (476umol/l)8.5mg/dl (476umol/l)者肾衰竭风险较尿酸在者肾衰竭风险较尿酸在5.0-6.4mg/dl 5.0-6.4mg/dl (298umol/l- 381umol/l)(298umol/l- 381umol/l)者增加者增加8 8倍。血尿酸男性倍。血尿酸男性7.0mg/dl 7.0mg/dl (420umol/l),(420umol/l),女性女性6.0mg/dl (357 umol

17、/l)6.0mg/dl (357 umol /l)终末期肾病的发生危险分别终末期肾病的发生危险分别 增加增加4 4倍和倍和9 9倍。倍。 HUAHUA与肾脏损害与肾脏损害 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 26 最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高最近两项大规模前瞻性长期随访研究进一步证实，血尿酸每升高 1 m g / d l1 m g / d l ， 肾 脏 病 风 险 增 加， 肾 脏 病 风 险 增 加 7 1 %7 1 % ， 肾 功 能 恶 化 风 险 （， 肾 功 能 恶 化 风

18、险 （ G F RG F R 下 降下 降 3ml/min/1.73ml/3ml/min/1.73ml/年）增加年）增加14%14%。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在。与血尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-7.0- 8.9mg/dl8.9mg/dl人群新发肾脏疾病的危险增加人群新发肾脏疾病的危险增加2 2倍，倍，9mg/dl9mg/dl人群新发肾脏疾人群新发肾脏疾 病风险增加病风险增加3 3倍。倍。 另一项研究显示，血尿酸对女性肾功能的影响更严重，基线血另一项研究显示，血尿酸对女性肾功能的影响更严重，基线血UAUA水水 平平480 umol/l480 umol/l与与 UAUA水平水平300 u

19、mol/l20ml/minCcr20ml/min的肾功能不全患者。的肾功能不全患者。 用法：成人起始剂量用法：成人起始剂量50mg(150mg(1片片) )每日一次，每日一次，1-31-3周后根据血尿酸水平调整周后根据血尿酸水平调整 剂量至剂量至5050或或100mg/d100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/minCcr60ml/min）推荐）推荐 剂量为剂量为50mg/50mg/日一次。日一次。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二

20、版 40 注意事项：注意事项： a.a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清 晨第一次尿晨第一次尿PHPH值，将尿值，将尿PHPH维持在维持在6.2-6.96.2-6.9之间。同时保证每日之间。同时保证每日 饮水量饮水量1500ml1500ml以上。以上。 b.b.注意监测肝肾功能。注意监测肝肾功能。 c.c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉 积，积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物 无症状

21、高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 41 碱化尿液碱化尿液 碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可碳酸氢钠有碱化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用。可 用碳酸氢钠用碳酸氢钠3-6g/d3-6g/d，分，分3 3次口服，将尿次口服，将尿PHPH维持在维持在6.2-6.96.2-6.9范围最范围最 为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿为合适，有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿PHPH超过超过7.07.0 易形成草酸钙及其他类结石的形成。易形成草酸钙及其他类结石的形成。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的

22、药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 42 抑制尿酸合成抑制尿酸合成 黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 代表药物为别嘌醇。实验室研究表明，别嘌醇具有降尿酸代表药物为别嘌醇。实验室研究表明，别嘌醇具有降尿酸 外作用，能够减少血管氧化应激，改善血管内皮功能，降低炎外作用，能够减少血管氧化应激，改善血管内皮功能，降低炎 症分子如可溶性细胞间粘附分子症分子如可溶性细胞间粘附分子-1-1在体外的表达。在体外的表达。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇别嘌醇 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症

23、合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 43 用法：别嘌醇，成人初始剂量一次用法：别嘌醇，成人初始剂量一次50mg50mg，一日，一日1 12 2次，每次，每 周可递增周可递增5050100mg100mg，至一日，至一日200200300mg300mg，分，分2 23 3次服，一日次服，一日 最大量不得大于最大量不得大于600mg600mg。 每每2 2周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍周测血尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍 高可再递增剂量，至血尿酸恢复到高可再递增剂量，至血尿酸恢复到357umol/l(6mg/dl)357umol/l(6

24、mg/dl)以下，以下， 后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。后逐渐减量，用最小有效量维持较长时间。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇别嘌醇 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 44 肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如肾功能下降时达到能耐受的最低有效剂量即可，如 Ccr60ml/minCcr60ml/min，别嘌醇推荐剂量为，别嘌醇推荐剂量为50mg-100mg/50mg-100mg/日，日， Ccr15ml/min Ccr15ml/min 禁用。禁用。 儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：

25、儿童治疗继发性高尿酸血症常用量：6 6岁以内每次岁以内每次50mg50mg，一，一 日日1 13 3次；次；6 61010岁，一次岁，一次100mg100mg，一日，一日1 13 3次。剂量可酌情调次。剂量可酌情调 整。整。 同样需要多饮水，碱化尿液。同样需要多饮水，碱化尿液。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇别嘌醇 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 45 别嘌醇缓释胶囊（奥迈必利）别嘌醇缓释胶囊（奥迈必利） 采用膜控缓释微丸技术，缓慢非恒速释放，毒副作采用膜控缓释微丸技术，缓慢非恒速释放，毒副作

26、 用低，疗效稳定。用法：一天一粒，维持有效血药浓度用低，疗效稳定。用法：一天一粒，维持有效血药浓度 时间为时间为 20-22 20-22 小时。小时。 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇缓释胶囊别嘌醇缓释胶囊 46 注意事项：别嘌醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以注意事项：别嘌醇常见的不良反应为过敏，轻度过敏者（如皮疹）可以 采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用采用脱敏治疗，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用

27、 。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定 期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能 不全和明显血细胞低下者禁用。不全和明显血细胞低下者禁用。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇别嘌醇 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 47 别嘌醇对不宜使用促尿酸排泄药物的轻别嘌醇对不宜使用促尿酸排泄药物的轻 中度肾功能不全或有泌尿系统结石的患者适中度肾功能不全或有泌尿系统结石的患者适 用。用。 降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物- - -别嘌醇别嘌醇 无症状高尿酸血症合并心血管疾病无症状高尿酸血症合并心血管疾病 诊治建议中国专家共识诊治建议中国专家共识第二版第二版 48 20062006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中指出，年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中