护理不良事件上报PPT优秀课件

1、2021-8-4 遵义市第一人民医院遵义市第一人民医院 张琴张琴 2021-8-4 主要内容主要内容 定义 不良事件分级 不良事件的上报内容 护理不良事件上报流程 护理不良事件的报告制度 护理不良事件的防范措施 奖罚制度 2021-8-4 定义定义 护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，护理不良事件是指不符合常规护理和治疗， 预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差 错及事故、严重护理并发症错及事故、严重护理并发症( 非难免压疮、静脉非难免压疮、静脉 炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 坠床、管路

2、滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失 等）情况等）情况 2021-8-4 不良事件分级不良事件分级 1.警告事件警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失进展过程中造成永久性功能丧失 2.不良事件不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本事造成的患者机体与功能损害而非疾病本事造成的患者机体与功能损害 2021-8-4 不良事件分级不良事件分级 3.未造成后果事件未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未虽然发生了错误事实，但未 给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果给患者

3、机体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理，可完全康复而不需任何处理，可完全康复 4.隐患事件隐患事件由于及时发现错误，未形成事实由于及时发现错误，未形成事实 2021-8-4 必须上报的不良事件必须上报的不良事件 2021-8-4 根据具体情况，积极采 取相应的补救措施，并 完善和保留好相关的物 品和记录资料 科室组织召开 安全分析会 每季度护理部组织召开 安全管理分析会进行讨 论、提出整改措施 将护理不良事件通过OA流程 信息报告，护理部定期追踪 整改效果并记录 报告科主任或 主管医生 护理不良事件发生 立即报告 护士长 立即上报护理 部质管科 委派科护士长到现 场了解情况， 跟

4、踪事件的发展， 指导处理 2021-8-4 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 护理部统一建立护理不良事件登记本 发生不良事件以后，采用网络或电话形 式，立即根据以上流程进行报告 组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理 意见 应将与该不良事件相关的各种记录、物品、 药品、器材妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定 2021-8-4 护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度 积极采取补救措施， 以减少或消除造成 的不良后果 按规定报告 护理部每季度组织安全管 理委员会对不良事件进行 分析讨论、提出整改措施， 追踪评价整改效果，对重 大的不良事件进行根因分 析 护理部将不良事件报告 单及时

5、反馈到科室，科 室应妥善保管并登记在 不良事件登记本上 进行护士或实习生发生 重大不良事件后，由医 院提交处理意见，转原 单位或学校执行 2021-8-4 护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组，成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组， 定期组织并参与安全管理分析讨论会定期组织并参与安全管理分析讨论会 严格依法执业严格依法执业 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执 行专业技术操作规范行专业技术操作规范 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药 及输血必须

6、二人查对后方能执行及输血必须二人查对后方能执行 2021-8-4 护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重 点质控，点质控， 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放 手手 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看 似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标 示示 2021-8-4 护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施 认真执行防患者跌倒、坠床、压疮、管道脱落的认真执行防患者跌

7、倒、坠床、压疮、管道脱落的 相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患相关制度，对住院病患者进行风险评估，告知患 者防范措施者防范措施 定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用定期检查抢救设备，保证抢救设备处于完好备用 状态状态 定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员定期对护理人员进行安全警示教育，使护理人员 对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的对不良事件报告制度、上报流程以及激励机制的 知晓率达到知晓率达到100% 如走廊扶手、卫生间 及地面湿滑、使用警 示标示、语言提醒、 搀扶或情人帮助、使 用床栏等 2021-8-4 奖罚机制奖罚机制 1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚， 规定如下：规定如下： l对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前 报告者，且报告者，且避免避免了不良事件的发生，了不良事件的发生，无过错无过错、不处、不处 罚；罚；有过错有过错，无不良后果无不良后果，定性不定性不处罚，不影响晋处罚，不影响晋 升、晋级、年度考核升、晋级、年度考核 l每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室，每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室， 给予给予200-500元的奖励元的奖励 2021-8-4 奖罚机制奖罚机制 2.如发生