脑性瘫痪康复(1)完整版

1、 患儿情况 患儿周某，女，6岁。双下肢活动障碍，行 走困难5年。5年前，患儿家人发现其双下 肢强硬，活动不灵活，爬行困难，不能独坐， 扶站时双腿紧靠，双下肢呈尖足，足跟不能 着地，站立困难。因家中经济困难，未到医 院就诊。现在亲友支持下到康复中心治疗。 其母亲孕龄25岁，患儿为第一胎，早产，剖 宫产，双胞胎，出生时低体重。其双胞胎妹 妹具有相似障碍且症状更严重。 检查检查 查体查体：神清，言语清晰，对答切题。可独自 站立，髋膝屈曲，足尖着地，足放平时双膝 过伸。能短距离独立步行，行走时屈膝屈髋， 跳跃剪刀步态，呈尖足。双侧髋关节后伸、 外展、外旋受限，双脚掌屈内翻，踝关节背 伸活动受限。双下肢

2、肌张力增高，跟腱挛缩。 长坐位平衡及站立平衡差，双膝、跟腱反射 亢进，Babinskin征（+）。 辅助检查辅助检查：头颅CT未见名明显异常 临床诊断 脑性瘫痪，痉挛型 双瘫 那么什么是脑性瘫 痪？脑性瘫痪的危 险因素有哪些 脑瘫的定义脑瘫的定义 脑性瘫痪(cerebral palsy)，简称脑瘫，通常是指在出生前到出生后 一个月内由各种原因引起的非进行性脑损伤或脑发育异常所导致的 中枢性运动障碍。临床上以姿势与肌张力异常、肌无力、不自主运 动和共济失调等为特征，常伴有感觉、认知、交流、行为等障碍和 继发性骨骼肌肉异常，并可有癫痫发作。出生1个月后各种原因引 起的非进行性中枢性运动障碍，有时又

3、称为获得性脑瘫（acquired cerebral palsy），约占小儿脑性瘫痪的10%。脑性瘫痪的发病率约 为1.2-2.5 （每千活产儿）。 脑性瘫痪的危险因素有哪些？ 引起脑性瘫痪的原因很多，但找不到原因者可能达 1/3以上。有时一些病例也可能存在多种因素。 产前因素产前因素最常见，包括遗传和染色体疾病、先天性 感染、脑发育畸形或发育不良、胎儿脑缺血缺氧致 脑室周围白质软化或基底节受损等。围产因素指发 生在分娩开始到生后一周内的脑损伤，包括脑水肿、 新生儿休克、脑内出血、败血症或中枢神经系统感 染、缺血缺氧性脑病等。围产因素可能是引起早产 儿脑瘫的重要原因。晚期新生儿以后的因素包括从1

4、 周至3或4岁间发生的中枢神经系统感染、脑血管病、 头颅外伤、中毒等各种引起的非进行性脑损伤的病 因。 脑性瘫痪的危险因素有哪些？ 早产和宫内发育迟缓早产和宫内发育迟缓虽然不 是脑瘫的直接原因，但它们 是脑瘫的重要的高危因素。 母亲宫内炎症或绒毛膜羊膜 炎，作为一项潜在的危险因 素已经越来越被引起重视。 早产儿 脑瘫如何分类？ 临床上根据运动 障碍的性质可分为 痉挛型、不随意运 动型、共济失调型、 肌张力低下型和混 合型等，并根据受 累的肢体分布，分 为单瘫、偏瘫、双 瘫、三肢瘫和四肢 瘫等类型。以下介 绍常见的几种特殊 的临床综合征。 痉挛性脑瘫症状 痉挛性偏瘫(Spastic hemipl

5、egia) 最常见，为一侧肢体受累，多数上肢较下肢严重，远 端较近端重，而面部常无受累。患儿多在3月后才出现明显症 状，表现为患侧肢体少动、持续性握拳、握持反射不消失、 前臂呈屈曲旋前状姿势、画圈步态等。部分患者受累肢体最 初可能表现为肌张力低下，以后才转为痉挛状态。此型常伴 有智力低下和癫痫。癫痫发作为部分性或继发全身性发作。 斜视很常见。 痉挛性双瘫 (Spastic diplegia) 以双下肢肌张力增高为突出表现。此型多见 于早产儿。患儿常在1-3月内表现为双下肢 肌张力低下。继之为所谓肌张力不全期，患 儿在立位并且足底触及检查床面时将诱发双 下肢强直性伸直并交叉呈剪刀状。最后进入 痉

6、挛期，髋与膝关节屈曲、下肢内旋、剪刀 步态，严重者不能独立行走。上肢受累较轻， 常表现为行走时上肢姿势异常，但手的功能 受累不明显。此型合并癫痫较少，约占1/5。 约2/3患者智力正常或临界状态。斜视很常 见。 痉挛性四肢瘫 (Spastic quadriplegia) 多见于严重窒息的患儿。四肢 肌张力均增高，常呈角弓反张状。可 伴有核上性球麻痹，表现为吞咽和构 音障碍。约半数患儿伴有癫痫和智力 低下。 不随意运动型(dyskinetic CP) 约占10%，缺氧性脑损伤和新 生儿核黄疸为主要病因。婴儿早期多 有肌张力低下，以后逐渐出现锥体外 系症状，如或手足徐动等表现。患儿 可有流涎、吞咽

7、困难、语言障碍等。 下肢深腱反射正常或增强。可有持续 性原始反射。智力大多正常或临界状 态。约1/4患者伴有癫痫。由核黄疸引 起者多表现为手足徐动、感觉性耳聋、 牙釉质发育不良等。 共济失调型(Ataxia CP) 约占10%。婴儿期 表现为肌张力低下、平衡 障碍、运动发育落后等。 至幼儿期可发现辨距不良、 意向性震颤等体征。多无 锥体束征。智力低下不少 见但多不严重。 共济失调性 脑性瘫痪康复治疗原则1 以运动康复治疗为主，采用以神经发 育学疗法为主的综合治疗方法。尽管 康复治疗方法很多，但对于此型脑瘫， 像vojta法、上田法等刺激性较强的手 法不适合应用，任何能加重刺激、诱 发紧张的治疗

8、方法，都有可能加重病 情，包括体针等都应避免。 脑性瘫痪康复治疗原则2 抑制异常姿势，打破原始反射的控制， 是产生正常运动的基础。因此，姿势 的控制至关重要，保持稳定的支撑， 在治疗过程中、日常生活中、各种体 位时，都要避免异常姿势的产生，任 何情况下都要对残存的原始反射进行 抑制、控制异常姿势。只有控制了异 常姿势，才能产生正常的自主运动。 脑性瘫痪康复治疗原则3 缓解肌肉紧张性，减轻肌张力波动， 控制肌张力障碍，是促进随意运动的 前提。运动的不随意和不自主运动增 多，主要是由于姿势张力波动、肌张 力障碍造成，提高随意运动的正确性、 有效性，减轻联带运动，必需控制肌 张力障碍、降低神经兴奋性

9、、缓解肌 肉紧张性，只有在主动运动时不再出 现明显的肌肉紧张、张力障碍，自主、 随意运动才能完成。 脑性瘫痪康复治疗原则4 在控制异常姿势和肌张力障碍的基础 上，易化和促进主动运动功能，提高 肌肉力量，提高自主控制能力，改善 患儿的运动障碍。康复治疗的目的是 改善患儿的运动功能，应始终坚持功 能为主的原则，在异常姿势控制减轻、 张力波动初步缓解、肌力有一定提高 时，就应该把治疗的重点放在运动功 能的改善上。 脑性瘫痪康复治疗原则5 运动康复的同时，辅以必要的药物，特别是 对于控制肌张力障碍，减轻徐动、扭转、震 颤、舞蹈样动作等，很有必要。基底节各神 经元之间的信息传递要依赖神经递质。当基 底节

10、受损时，各神经递质之间的平衡被破坏， 或特异受体的功能异常，即引起锥体外系症 状。这些症状有时单靠运动训练难以控制或 效果缓慢，可根据不同表现选用美多巴 (Madopar，含苄丝肼、左旋多巴胺)、盐酸 苯海索(安坦)、氯硝西泮、氟哌啶醇、 巴氯芬等。 脑性瘫痪康复治疗原则6 配合传统中医疗法。 在传统治疗方法中， 推拿按摩对于缓解 肌肉紧张、降低兴 奋性，促进原始反 射消失，提高肌力 有重要作用，配合 应用可明显提高疗 效。手法要求宜掌 握轻、柔、缓原则， 避免对肢体过强的 刺激。对于提高腰 部肌力可用重着手 法。 中医疗法 脑性瘫痪康复治疗原则7 重视和加强矫形器 和辅助具的应用。 异常姿势

11、、关节变 形、肌肉或肌腱挛 缩等是不随意运动 型脑瘫的突出问题， 尽早给患儿一个稳 定的支撑系统，如 坐姿矫正椅等辅助 支具，尽早配带矫 形器，对于矫正姿 势、预防畸形有着 重要作用。 脑瘫矫正鞋 脑性瘫痪康复治疗原则8 全面康复。在改善运动 功能的同时，兼顾所有 障碍的康复治疗，重视 口的运动及吞咽功能、 语言、智力、听力、视 力的康复。智力的改善， 可以明显提高运动训练 的配合能力、自控能力。 脑性瘫痪康复治疗原则9 长期康复。本型脑 瘫患儿运动障碍重 且广泛，症状复杂 多样，预后大多较 差，必需有长期的 治疗计划，长期坚 持，充分发挥患儿 的潜在运动机能。 长期的器械治疗与 药物治疗必不

12、可少 该患儿主要生理功能受限表现 双下肢活动受限， 心理难过，自卑。 该患儿个体水平功能受限 患者不能正常参加 学习，活动能力受 限。 该患儿的近期和远期康复 目标是什么？ 近期：患儿异常姿势得到有效的抑制， 正常的运动和姿势逐渐形成，大多数 患儿的性格变开朗活泼，渐渐适应周 围的环境，生活能力得到提高 远期：帮助患儿拥有积极向上的生活 态度，抑制异常的运动和姿势，改善 运动障碍，使患能够最大程度地获得 生活学习和社会交往等能力 如何做好康复护理？ 一、心理护理：由于运动障碍和姿势异常， 会使脑瘫患儿心理上产生巨大的影响，常常 表现为恐惧、紧张、焦虑。作为护士，我们 要首先增加与家长的沟通，了

13、解患儿的喜好， 取得患儿的信任，消除患儿的恐惧心理，鼓 励患儿尽可能多的接触陌生人群和环境，以 消除患儿的恐惧心理。指导患儿消除自卑心 理，对患儿的进步多表扬，引导患儿增强自 信，让他们认为“我能行”。最终使患儿在心 理和生活信念上导得良好的康复。 如何做好康复护理？ 二、饮食护理：脑瘫患儿的神经损伤如果影响到口 咽神经，患儿的进食技能会出现障碍，从而会引起 进食困难，因此适当的饮食护理在小儿脑瘫的治疗 中尤为重要。患儿应半仰卧位，头位于身体正中间， 两手放于身前，这个姿势有利于患儿进食。患儿的 饮食种类应该以蛋白质、脂肪、糖类为主，它们能 为患儿提供必要的能量。同时，还要对患儿进行摄 食功能

14、训练，包括正确进食姿势的训练、口腔功能 调节、吞咽训练、咀嚼功能训练、水分摄取训练、 独立进食训练。随着患儿的生长发育要经常对患儿 进行摄食功能相关器官生长发育的诊断与评估，这 一点对于改善患儿的摄食功能至关重要。 如何做好康复护理？ 三、穿脱衣服的护理：衣服的穿脱是日常生 活活动不可缺少的内容，对于功能障碍而不 能穿脱衣服的患儿，要解决患儿穿脱衣服的 问题，就要给与相应的训练。首先使患儿知 道身体部位的名称，懂得穿脱衣服的意义， 教会患儿识别各种衣服的颜色、名称、用途 以及衣服的前后和里外，激起患儿对穿脱衣 服的兴趣，最后再进行穿脱的训练。一般采 取坐位进行训练，如果患儿坐不稳，可侧卧 位或

15、者在家长腿上进行。衣服应选择宽松的 容易穿脱的，这样有利于提升患儿的信心， 从而提高患儿独立生活的能力。 如何做好康复护理？ 四、治疗性体位的保持：(1)(1)睡眠体位：睡眠体位：脑瘫患儿由于受到异 常姿势的影响，睡眠姿势也会出现异常，长期保持固定的异 常的睡眠姿势会引起脊柱的变形，从而影响患儿的正常发育： 侧卧的睡眠姿势有助于痉挛型脑瘫患儿降低肌张力，保持姿 势的对称性。如果屈曲严重的痉挛型患儿，应使患儿采取俯 卧的姿势：伸展模式为主的患儿可采取仰卧位，可以选择合 适的吊床将患儿仰卧位放置，使头部保持在身体的中线位上， 从而抑制患儿的伸展模式：(2)2)坐位体位：坐位体位：伸腿坐：该体位 是

16、脑瘫患儿坐位的最佳体位，此体位下髋关节和膝关节的姿 势有利于训练患儿坐位平衡，在此姿势上同时可以训练重心 转移和体轴回旋：盘腿坐：该状态下患儿的臀部负重，同 样可以对患儿进行体位转移的训练：椅或凳坐位：此体位 能让患儿保持正确的坐位体位，训练双下肢承重，提高身体 的协调能力：(3)(3)膝立位体位膝立位体位.膝立位是站立位的基础，因此要 让患儿多加训练。分为双膝立位和单膝立位。双膝立位：双 膝着地，两膝并拢，屈膝90躯干和大腿保持在同一平面。单 膝立位：患儿一侧下肢保持不动，另一侧曲髋90成单膝立位： 如何做好康复护理？ (4)(4)站位体位。站位体位。站立是行走的基础，在患儿能保持坐位平衡后

17、， 可以进行站立训练。可根据患儿的情况依次进行扶站、靠站 和独站训练。患儿能独站后可进行立位平衡训练，最后可进 行动态平衡训练：(5)(5)行走训练行走训练。在患儿能够独占的基础上， 可在平地上进行迈步训练。刚学会走路的患儿，各种能力都 比较差，要对患儿进行步态和步速的矫正，促进患儿掌握正 确的姿势。在进行行走训练的时候，要注意控制患儿的步幅 和速度，两腿间保持适当的距离，从而获得正确的姿势：(6)(6) 抱位体位。抱位体位。各种类型的脑瘫患儿都有其相应的抱位体位，正 确的抱姿不仅能纠正异常姿势，还可以增强患儿对头部、躯 干的控制能力。比如伸展占优势的患儿，要先令患儿处于仰 卧位，面对患儿，先使患儿头部前屈，上肢前伸，使患儿坐 起，最后再抱起患儿。对于角弓反张的患儿，使患儿头部靠 于抱者的一侧大臂，抱者两手将患儿抱成球 如何做好康复护理？ 五、出院指导：由于脑瘫患儿的康复 是一个长期的过程，对于出院的患儿， 要对其家长进行必要的出院指导，比 如各种抱姿，患儿的喂养，以及各种 训练方法，这样可以让患儿在家能继 续训练，减轻肌张力的反弹，使治疗 效果得到巩固。为以后患儿的继续康 复治疗打下基础。 参考文献 1陈善萍小儿脑瘫的国内治疗进展J.哈尔滨医 药，2011，3(3)：21