急性疼痛治疗

1、 疼痛的概念疼痛的概念 不愉快的感觉和情感经验，不愉快的感觉和情感经验， 伴有急性或潜在的损伤，伴有急性或潜在的损伤， 或某种损伤的一段时期；或某种损伤的一段时期； 常有疼痛物质释放常有疼痛物质释放 (前、组、前、组、5、缓、缓、p)； 伤害传导：伤害传导：A和和C类纤维类纤维。 临床常见疼痛分类与特征临床常见疼痛分类与特征 1.急性痛急性痛: 原因明确、快痛、锐痛、持续时间较短；原因明确、快痛、锐痛、持续时间较短； 2.慢性痛慢性痛：原因明确或不明确、中度痛为多、精神心理变化；：原因明确或不明确、中度痛为多、精神心理变化； 3.表浅痛表浅痛：常位于皮肤黏膜、快痛、锐痛、定位明确局限；：常位于

2、皮肤黏膜、快痛、锐痛、定位明确局限； 4.深部痛深部痛：常见肌肉、关节韧带、骨膜及血管、钝痛、弥散；：常见肌肉、关节韧带、骨膜及血管、钝痛、弥散； 5.内脏痛内脏痛：内脏壁层，疼痛刺激不敏感、钝痛、定位不明确；：内脏壁层，疼痛刺激不敏感、钝痛、定位不明确； 6.中枢性疼痛中枢性疼痛：脊髓以上的中枢部分，投射远端肢体躯干；：脊髓以上的中枢部分，投射远端肢体躯干； 7.心因性疼痛心因性疼痛：疼痛与心理性、慢性疼痛与神经症：疼痛与心理性、慢性疼痛与神经症 病人有心理紊乱，治疗效果不佳；病人有心理紊乱，治疗效果不佳； 急性疼痛对全身的影响急性疼痛对全身的影响 1.精神情绪的变化精神情绪的变化：亢奋、紧

3、张、不安或哭闹；：亢奋、紧张、不安或哭闹； 2.神经内分泌系统神经内分泌系统：兴奋、严重可虚脱、神志消失；：兴奋、严重可虚脱、神志消失； 浅表痛多为交感神经系统兴奋、深部痛浅表痛多为交感神经系统兴奋、深部痛 常为副交感系统兴奋；常为副交感系统兴奋； 血中皮质激素、儿茶分胺、血糖等增高；血中皮质激素、儿茶分胺、血糖等增高； 3.循环系统循环系统：浅表痛有脉搏增快；深部痛则脉搏徐缓；：浅表痛有脉搏增快；深部痛则脉搏徐缓； 血压变化与脉搏变化一致；血压变化与脉搏变化一致； 4.呼吸系统呼吸系统：快而浅，以胸腹痛为明显；：快而浅，以胸腹痛为明显； 5.消化系统消化系统：强烈深部疼痛可恶心、呕吐伴脉缓、

4、出汗、：强烈深部疼痛可恶心、呕吐伴脉缓、出汗、 低血压；低血压； 6.泌尿系统泌尿系统：尿减少（抗利尿素增加）；：尿减少（抗利尿素增加）； 疼痛的测定：疼痛的测定： 疼痛是一疼痛是一复杂复杂过程过程,中枢神经有重要的作用中枢神经有重要的作用; 疼痛测定的疼痛测定的方法很多方法很多,但没有一个统一标准的测痛方法但没有一个统一标准的测痛方法; 疼痛测定应根据疼痛特点、综合考虑、疼痛测定应根据疼痛特点、综合考虑、 选择选择最合适最合适病人的方法；病人的方法； 主观主观测定法、测定法、客观客观测定法；测定法； 以视觉模拟评分法（以视觉模拟评分法（VAS)的主观方法为多用，的主观方法为多用， 评估优点相

5、对较其他方法更多；评估优点相对较其他方法更多； 10cm一线分一线分10等份，等份，0为无痛，为无痛，10为剧痛，为剧痛， （从左到右）；（从左到右）； 急性疼痛治疗目的急性疼痛治疗目的 消除或减轻消除或减轻疼痛感觉和反应；疼痛感觉和反应； 改善改善局部血液循环；局部血液循环； 解除解除骨骼肌或平滑肌痉挛；骨骼肌或平滑肌痉挛； 改善改善神经营养，恢复正常神经功能；神经营养，恢复正常神经功能； 改善改善全身或主要脏器的功能状态；全身或主要脏器的功能状态； 进进行精神心理性治疗。行精神心理性治疗。 治疗方法治疗方法 药物治疗药物治疗 麻醉性镇痛药：以阿片类药为多用，如吗啡、芬太尼、麻醉性镇痛药：以

6、阿片类药为多用，如吗啡、芬太尼、 哌替啶，仅短时使用（成瘾），目前哌替啶，仅短时使用（成瘾），目前 有芬太尼代替吗啡趋势，急性剧痛使用；有芬太尼代替吗啡趋势，急性剧痛使用； 解热镇痛药：有水扬酸盐类、胺苯芬类、吡唑酮类，对解热镇痛药：有水扬酸盐类、胺苯芬类、吡唑酮类，对 中度急性疼痛有效中度急性疼痛有效; 这类药无成瘾性，但有胃肠道副作用；这类药无成瘾性，但有胃肠道副作用； 安安 定定 药：有镇静、抗焦虑、遗忘作用，与镇痛药合药：有镇静、抗焦虑、遗忘作用，与镇痛药合 用可增强镇痛效果，如咪唑安定。用可增强镇痛效果，如咪唑安定。 神经阻滞神经阻滞 是疼痛治疗广泛使用的的一种方法；是疼痛治疗广泛使

7、用的的一种方法； 可以达到治疗和诊断的目的；可以达到治疗和诊断的目的； 可产生阻断疼痛的神经传导通路、阻断疼痛引起的恶性循环；可产生阻断疼痛的神经传导通路、阻断疼痛引起的恶性循环； 预防胸腹部手术后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染；预防胸腹部手术后因疼痛不敢咳嗽致肺部感染； 可鉴别产生疼痛病变的部位，判断治疗的效果。可鉴别产生疼痛病变的部位，判断治疗的效果。 神经阻滞常用药物神经阻滞常用药物 局麻药：以利多卡因多用（作用起效快、组织穿透性好、弥散范围局麻药：以利多卡因多用（作用起效快、组织穿透性好、弥散范围 广）；广）；0.5%-1%10-15ml。 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素： 急性疼痛少用；急

8、性疼痛少用； 醋酸考的松、强的松龙、地塞米松等；醋酸考的松、强的松龙、地塞米松等； 每次每次0.5-1ml，每周一次、，每周一次、2-3次一疗程；次一疗程； 与局麻药混合用；与局麻药混合用； 高血压、糖尿病、溃疡病和急性化脓性炎症忌用。高血压、糖尿病、溃疡病和急性化脓性炎症忌用。 维维 生生 素：常用于周围或多发性神经炎病人；素：常用于周围或多发性神经炎病人； 常于局麻药和皮质激素合并使用；常于局麻药和皮质激素合并使用； 维生素维生素B1 0 25mg 、维生素、维生素B12 0.5 1mg ； 神经破坏药：急性疼痛不用；神经破坏药：急性疼痛不用； 可使神经纤维变性，破坏对疼痛的传导；可使神经

9、纤维变性，破坏对疼痛的传导； 也可引起神经感觉运动功能障碍也可引起神经感觉运动功能障碍 （仅适合神经阻滞效果不佳者）；（仅适合神经阻滞效果不佳者）； 神经阻滞方法神经阻滞方法 根据不同病情、不同部位选用不同神经阻滞根据不同病情、不同部位选用不同神经阻滞 如：脑神经、脊神经阻滞、椎管内神经阻滞、如：脑神经、脊神经阻滞、椎管内神经阻滞、 交感神经阻滞、局部神经阻滞交感神经阻滞、局部神经阻滞; 椎管内神经阻滞是术后镇痛常用、效果确切的方法椎管内神经阻滞是术后镇痛常用、效果确切的方法. 其他急性疼痛治疗的方法其他急性疼痛治疗的方法 物理疗法：冷、热、光、电、超声、震荡等方法；物理疗法：冷、热、光、电、

10、超声、震荡等方法； 中医药、针灸、按摩、火罐等；中医药、针灸、按摩、火罐等； 精神心理疗法：催眠术、松弛术、生物反馈疗法；精神心理疗法：催眠术、松弛术、生物反馈疗法； 电刺激镇痛疗法电刺激镇痛疗法 术后疼痛术后疼痛 是外科范围内最常见的急性疼痛是外科范围内最常见的急性疼痛; 是人体受到手术伤害刺激后的一种反应是人体受到手术伤害刺激后的一种反应; 组织损伤组织损伤 疼痛的不愉快感觉、感情疼痛的不愉快感觉、感情 促使前列腺素为毒性物质促使前列腺素为毒性物质 向心神经受刺激向心神经受刺激 刺激刺激A、C神经纤维神经纤维 中枢进行判断中枢进行判断 引起分节反应引起分节反应 中枢反应中枢反应 出现疼痛出

11、现疼痛 肌紧张度肌紧张度 焦虑、不安、恐惧焦虑、不安、恐惧 耗氧耗氧乳酸乳酸 交感兴奋（速脉、交感兴奋（速脉、CO 、心肌运动、心肌运动代谢代谢） 术后疼痛的相关因素术后疼痛的相关因素 1. 手术部位、切口长度、手术部位、切口长度、 特点、时间；特点、时间； 2 .病人心理状态及生理状态，病人心理状态及生理状态， 术前心理准备及药物准备；术前心理准备及药物准备； 3 .与外科相关的并发症的有无；与外科相关的并发症的有无； 4 .围术期麻醉管理；围术期麻醉管理； 5 .术后护理质术后护理质 6 .是否应用超前镇痛（中枢致敏是否应用超前镇痛（中枢致敏）； 临床原因 手术切口疼痛手术切口疼痛： 缝合

12、过紧、血肿、炎症、缺血等。缝合过紧、血肿、炎症、缺血等。 手术切口疼痛手术切口疼痛： 浅表性、局限性、锐痛样浅表性、局限性、锐痛样 内脏受损疼痛：内脏受损疼痛： 肠胀气、引流不畅时肠胀气、引流不畅时； 内脏受损疼痛：内脏受损疼痛： 深部、非局限性、钝痛深部、非局限性、钝痛 影响呼吸运动和抑制换气影响呼吸运动和抑制换气 肺活量下降：肺活量下降： 开胸、上腹部手术平均下降开胸、上腹部手术平均下降25-30%； 易发生肺合并症：易发生肺合并症： 肺不张、肺不张、 反射性支气管痉挛或增加气管分泌物反射性支气管痉挛或增加气管分泌物。 心血管系统并发症心血管系统并发症 ：换气不足和：换气不足和CO2蓄积；

13、蓄积； ：不活动，为潜在条件；：不活动，为潜在条件； ：焦虑、烦躁：焦虑、烦躁心血管、脑心血管、脑 血管意外。血管意外。 泌尿系统并发症：泌尿系统并发症： 疼痛疼痛增加排尿困难增加排尿困难 （不敢移动体位（不敢移动体位）； 神经内分泌变化：神经内分泌变化： 疼痛是应激反应的一种；疼痛是应激反应的一种； 疼痛疼痛交感神经、延髓受刺激交感神经、延髓受刺激 儿茶酚胺等激素儿茶酚胺等激素； 胰岛素、睾丸素等同化素胰岛素、睾丸素等同化素 。 术后并发症与术后疼痛术后并发症与术后疼痛 密切相关密切相关 术后疼痛术后疼痛 对机体可产生不利的影响对机体可产生不利的影响 医务人员的关注医务人员的关注 既往认为既

14、往认为: 术后疼痛是自然现象术后疼痛是自然现象; 术后疼痛只能默默忍受术后疼痛只能默默忍受; 现在认为现在认为: 术后疼痛可引起一系列病理生理改变术后疼痛可引起一系列病理生理改变; 术后疼痛与术后并发症密切相关术后疼痛与术后并发症密切相关; 术后疼痛影响手术后的预后；术后疼痛影响手术后的预后； 生活水平的提高；生活水平的提高； 生活质量要求的提高；生活质量要求的提高； 对对的需要的需要 在不断提高。在不断提高。 对术后疼痛的观念在改变：对术后疼痛的观念在改变： 术后痛是自然的；术后痛是自然的； 对疼痛能忍就忍；对疼痛能忍就忍； 术后打一针方法术后打一针方法； 来自麻醉医生对术后镇痛的必要性认识

15、：来自麻醉医生对术后镇痛的必要性认识： 来自外科医生对术后镇痛的必要性认识：来自外科医生对术后镇痛的必要性认识： 来自麻醉科对术后镇痛的管理不断改进：来自麻醉科对术后镇痛的管理不断改进： 来自兄弟科室医护职工的积极来自兄弟科室医护职工的积极 配合和支持：配合和支持： 术后疼痛是体神经和内脏神经受到刺激后的综和反应：术后疼痛是体神经和内脏神经受到刺激后的综和反应： 手术使不同组织受到破坏手术使不同组织受到破坏 皮肤传入神经被激动（切口）；皮肤传入神经被激动（切口）； 肌肉传入神经（损伤、牵拉）被激动肌肉传入神经（损伤、牵拉）被激动 反射性肌肉痉挛；反射性肌肉痉挛； 内脏神经被激动内脏神经被激动

16、内脏器官扩张，内脏器官扩张， (特别是胃肠特别是胃肠)； 术后疼痛的治疗也应该是综合性、多样化的术后疼痛的治疗也应该是综合性、多样化的 (如如PCA、药物治疗、心理治疗、良好护理等）、药物治疗、心理治疗、良好护理等） PCAPCA的一般概念的一般概念 PCAPCA新概念的引进新概念的引进 . .疼痛时，病人（或他人）可自行、疼痛时，病人（或他人）可自行、 容易地输注一定药量；容易地输注一定药量； . .药物剂量、输注间隔时间医生预先设定；药物剂量、输注间隔时间医生预先设定； . .满足不同病人、不同时刻、满足不同病人、不同时刻、 不同疼痛程度要求；不同疼痛程度要求； . .最大限度克服个体差异

17、最大限度克服个体差异 按需镇痛（按需镇痛（PCAPCA) )最科学：最科学： 有利于病人、有利于病人、 有利于医务人员！有利于医务人员！ 血药浓度血药浓度持续持续、稳定稳定、维持、维持 在最低有效镇痛浓度（在最低有效镇痛浓度（MEACMEAC） 左右（见图）左右（见图） 8h 过量中毒过量中毒 镇镇 痛痛 疼疼 痛痛 间断肌肉注射病人血浆药物浓度间断肌肉注射病人血浆药物浓度 O 持续静脉注射病人血浆药物浓度持续静脉注射病人血浆药物浓度 疼疼 痛痛 镇镇 痛痛 过量中毒过量中毒 O 24h PCAPCA与间断肌注阿片时血药浓度和镇痛比较与间断肌注阿片时血药浓度和镇痛比较 血药浓度血药浓度 镇静镇

18、静 止止 痛痛 疼疼 痛痛 0 2 4 6 8 10 mEAC DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE DOSE mEAC PCAPCA的类型的类型 静脉自控镇痛（静脉自控镇痛（PCIAPCIA）；）； 硬膜外自控镇痛（硬膜外自控镇痛（PCEAPCEA）；）； 皮下自控镇痛（皮下自控镇痛（PCSAPCSA）；）； 珠网膜下自控镇痛（珠网膜下自控镇痛（PCSSAPCSSA）；）； 外周神经阻滞外周神经阻滞自控自控镇痛（镇痛（PCNAPCNA）；）； 其以其以PCIA,PCEAPCIA,PCEA多用，晚期以多用，晚期以PCSAPCSA多多 PCAPCA注药模式注药模式 单纯自控、单纯自控

19、、 连续输注；连续输注； 自控自控(PCA)(PCA)加连续输注；加连续输注； LCPLCP模式模式（首剂量（首剂量+ +自控自控+ +连续输注连续输注 + +锁定时间锁定时间+ +单位时间限定量）单位时间限定量） （电脑泵）（电脑泵） PCAPCA常用药物常用药物 镇痛药：吗啡、镇痛药：吗啡、芬太尼芬太尼、曲马多、可赛风、曲马多、可赛风、 哌替啶、阿芬太尼、苏芬太尼等。哌替啶、阿芬太尼、苏芬太尼等。 局麻药：布比卡因、罗比卡因、利多卡因局麻药：布比卡因、罗比卡因、利多卡因 辅助药：氟哌啶（醇）、格拉司琼等。辅助药：氟哌啶（醇）、格拉司琼等。 术后镇痛的不良反应术后镇痛的不良反应 1. 1. 呼吸抑制呼吸抑制：常与病人镇静程度相关；：常与病人镇静程度相关； 术中辅助镇痛药后术中辅助镇痛药后1 1小时镇痛；小时镇痛； SpOSpO2 2是监测金指