脑梗死护理疾病查房汇编

1、 病例介绍 v姓名：苏*瑾 性别：男 年龄：72岁 v主诉：因“反复头晕十余天”，于2014-03- 17 09:25扶行入院 既往史 v发现高血压病史半年，不规则服苯磺酸左旋 氨氯地平，血压控制不佳 v甲亢病史十二年 v发现白内障约一年 v青霉素过敏史，表现为皮疹 入院查体 v体温 36.8， v脉搏62次/分 v呼吸20次/分， v血压 169/94mmHg vSpO2 98% v神志清，精神软，体型偏瘦，伸舌居中，双瞳孔等大等圆 3.0mm,对光反射灵敏，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病 理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及

2、，四肢 肌力正常，NS(-) 头头 晕晕 周围性眩晕：梅尼埃病、迷路炎、 前庭神经元炎、晕动病等 中枢性眩晕（脑性眩晕）：颅内血管性 疾病、颅内占位性疾病、颅内感染性 疾病、癫痫等 其他原因的眩晕：心血管疾病（高、低血 压、心动过速、房室传导阻滞)血液病、 颈源性等 辅助检查 v头颅CT2014-02-28本院：腔隙性脑梗塞 v凝血检查+D-二聚体：凝血酶原时间:11.60s，凝血酶原活 动度:158.80%，凝血活酶时间:30.40s，凝血酶时 间:19.50s，纤维蛋白原:3.52g/L，血浆D-二聚 体:1080ug/L。 v2014-3-18甲功5项:血清促甲状腺激素:101.247m

3、IU/L， 血清游离甲状腺素:8.28pmol/L，血清三碘甲状原氨 酸:1.28nmol/L，血清甲状腺素:55.90nmol/L。心电图:窦 性心动过缓。腹部B超:未见异常。颈部B超:双侧甲状腺缩小。 结合甲状腺功能、颈部B超，补充“甲状腺功能减退症”。 拟诊断: PBL简单模式六步问答法 v什么是脑梗塞 v是不是脑梗塞 v是什么性质和类型 v是什么原因 v如何治疗和护理 v预后怎样 脑梗死 v脑梗死又叫缺血性脑卒中，是指各种原因所 致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺 氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。 v急性期一般指发病后2周内。 v本病的诊断要点为：中老年患者；多有脑 血管病的相关

4、危险因素病史；发病前可有 TIA；安静休息时发病较多，常在睡醒后出 现症状；迅速出现局灶性神经功能缺失症 状并持续24小时以上，症状可在数小时或数 日内逐渐加重；多数患者意识清楚，但偏 瘫、失语等神经系统局灶体征明显；头颅 CT早期正常，2448消失后出现低密度灶。 脑血栓形成：脑血栓形成： v1、多见于、多见于50岁以上有动脉粥样硬化、岁以上有动脉粥样硬化、 高高 血压、糖尿病者；血压、糖尿病者； v2、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静、多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。安静 或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻 木、无力等）；木、无力等）； v3、

5、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困、常为各种类型的瘫痪、感觉障碍、吞咽困 难或失语等难或失语等 脑栓塞：脑栓塞： 多见于青年多见于青年 多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状 起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰 偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍 多有原发病的表现多有原发病的表现 腔隙性脑梗死 好发年龄：多发生于4060岁及以上的中老年 人 男性多于女性，常伴有高血压。 起病：多在白天活动中，常较突然。 临床表现多样，可有20种以上的临床综合征（）。 症状较轻、体征单一、预后较好。 无头痛、颅内压增高和意识

6、障碍等。 脑梗死脑梗死-病理改变病理改变 梗塞早期梗塞早期 脑水肿脑水肿 12小时小时 脑细胞坏死脑细胞坏死 2-5天天 脑组织坏死明显脑组织坏死明显 脑水肿达高峰脑水肿达高峰 2周周 胶质细胞增生胶质细胞增生 肉芽组织形成肉芽组织形成 1-2个月个月 脑软化灶脑软化灶 （脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期）（脑梗塞病理：坏死期、吞噬期、机化期） CT： 24小时小时 多为阴性，或病区脑沟、脑回模糊，少数可见多为阴性，或病区脑沟、脑回模糊，少数可见“致密致密 动脉征动脉征” 。 2448小时小时 不同类型、各种程度的低密度病灶。不同类型、各种程度的低密度病灶。 215天天 脑水肿加重、占位效应

7、明显。脑水肿加重、占位效应明显。 23周周 病区出现斑片状稍高密度影（毛细血管增生，吞噬病区出现斑片状稍高密度影（毛细血管增生，吞噬 细胞侵润）。细胞侵润）。 12月月 脑组织坏死、吸收脑组织坏死、吸收 软化灶，局部脑萎缩软化灶，局部脑萎缩 脑梗死脑梗死-影像学表现影像学表现 脑梗死脑梗死-CT分类分类(1) 腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死： 动脉动脉 粥样硬化粥样硬化(90) 脂肪透明变性脂肪透明变性 穿支动脉阻塞穿支动脉阻塞 特点特点 起病潜隐；起病潜隐； 发生于脑深部的小梗死；发生于脑深部的小梗死； 双侧对称，好发于基底节区、丘双侧对称，好发于基底节区、丘 脑、放射冠、半脑、放射冠、半 卵圆

8、中心、脑干；卵圆中心、脑干； 病灶病灶2-20mm大小，多小于大小，多小于15mm。 大面积脑梗死大面积脑梗死: 栓子阻塞较大血管致脑梗死栓子阻塞较大血管致脑梗死 特点特点: 起病急，症状重；起病急，症状重； 面积大面积大, 以大脑中动脉供血区以大脑中动脉供血区 多见。多见。 脑梗死脑梗死-CT分类分类(2) 边缘带性脑梗死边缘带性脑梗死: 脑动脉循环障碍致脑梗死脑动脉循环障碍致脑梗死 (分水岭分水岭) 特点特点: 起病缓慢起病缓慢, 症状轻；症状轻； 多见于前多见于前中、中中、中后、深后、深 支支浅支动脉交界处；浅支动脉交界处； 呈带状分布。呈带状分布。 脑梗死脑梗死-CT分类分类(3) 出

9、血性脑梗死出血性脑梗死: 栓子或血栓溶解栓子或血栓溶解血管再通血管再通血流经过已受损的血管血流经过已受损的血管出血出血 梗死后侧支循环建立梗死后侧支循环建立新生血管通透性高新生血管通透性高出血出血 大面积梗死大面积梗死脑水肿脑水肿血管受压血管受压管壁受损管壁受损水肿消退水肿消退出血出血 特点特点: 多见于大面积脑梗死后，发生率达多见于大面积脑梗死后，发生率达18-42（病理）；（病理）； 脑栓塞者多见于梗死后脑栓塞者多见于梗死后1周（栓子较易破碎）；周（栓子较易破碎）； 脑血栓者多见于梗死后脑血栓者多见于梗死后2周（血栓附于管壁，溶解较慢）；周（血栓附于管壁，溶解较慢）； 出血少出血少, 症状

10、不重症状不重, 仅仅11%-25%表现症状加重。表现症状加重。 脑梗死脑梗死-CT分类分类(4) 脑梗死脑梗死-病因病因 v脑动脉狭窄、闭塞脑动脉狭窄、闭塞 v栓子栓塞占栓子栓塞占30-50 v致脑血液循环障碍致脑血液循环障碍 脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑脑动脉粥样硬化：动脉粥样斑块致血管狭窄或斑 块脱落致栓塞（占块脱落致栓塞（占90）。）。 高高 血血 压压 ：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死：小动脉脂肪透明变性、类纤维素性坏死 脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。脑血管炎：血管壁增厚、管腔狭窄。 心心 源源 性：风心（青年多）、亚急性细菌性心内膜性：风心（青年多）、亚急性细菌性

11、心内膜 炎、心肌梗死、心肌病。炎、心肌梗死、心肌病。 非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、非心源性：其它动脉粥样硬化斑块脱落（老年多）、 脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。脂肪栓、肺静脉血栓脱落等。 医医 源源 性：手术、血管造影、介入治疗等。性：手术、血管造影、介入治疗等。 高高 血血 脂：血流缓慢易形成血栓。脂：血流缓慢易形成血栓。 糖糖 尿尿 病：血液粘度增高病：血液粘度增高易形成血栓易形成血栓。 低低 血血 压：脑灌注不足压：脑灌注不足易形成血栓。易形成血栓。 吸吸 烟：血小板粘附性增高烟：血小板粘附性增高血液呈高凝状态血液呈高凝状态 易形成血栓。易形成血栓。 急性期治疗 早期溶栓（

12、黄金6小时） v调整血压：除非血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压 130mmHg）不予应用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素如疼痛、呕吐、焦虑、 卒中后应激状态等采取措施。低血压应升压。丽珠维可 v防治脑水肿：常于发病后35天达高峰，多见于大面积梗死。20%甘露醇、速尿等。 v控制血糖：原有糖尿病表现或应激所致。控制血糖于8.3mmol/L以下 v抗血小板凝集：阿司匹林、波利维 v抗凝治疗：肝素、低分子肝素钙、华法林。不推荐急性期应用 v脑保护治疗：胞磷胆碱、依达拉奉、脑蛋白水解物、长春西丁 v高压氧舱治疗 v中医中药治疗：丹参多酚 v外科或介入治疗 v早期

13、康复治疗：神经功能不再加重 恢复期治疗 v继续稳定病情，如控制血压、血脂等。 v康复治疗 护理诊断 常用护理诊断常用护理诊断 躯体移动障碍：躯体移动障碍： 与神经细胞损害有关。与神经细胞损害有关。 吞咽障碍：吞咽障碍： 与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认知障碍有关。 语言沟通障碍：语言沟通障碍： 与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。 其他护理诊断其他护理诊断 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏 护理 v一般护理： 包括安全护理及康复护理绝对 卧床休息（平卧位）、必要时氧气 吸入、头部禁冷敷、避免脑血流减 少、应给予低盐-低糖-低脂-低胆固 醇-丰

14、富维生素 护理 v病情观察 v检测生命体征、意识及瞳孔变化、是否出现 血压偏高或偏低现象、 v观察病人精神系统表现、及时发现有无缺血 或颅内压增高等症状、发现异常及时报告医 生并协助配合 护理 v对症护理： 注意保持瘫痪肢体功能位、防止关节变形、 提早开始恢复功能锻炼、并给予相应护理 v吞咽病人的护理： 1观察病人能否自口进食及质量 2鼓励病人自行进食、少量多餐 3面肌麻痹者、帮助其病人于舌根部和吸管进食饮水（后座位30-60min） 4床旁长期备齐吸引装置、 5不能进食应给予鼻饲 护理 1溶栓抗凝药物溶栓抗凝药物 2低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 3脱水剂脱水剂 4钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 脑

15、血栓病人常联合应用溶栓,抗凝，血管 扩张药及脑代谢活化剂治疗，护士应耐 心解释各类药物的作用，不良反应及使 用注意事项，指导病人遵医嘱正确用药。 用药护理 护理 v心理护理 v做好心理护理，首先要建立良好的护患关系 、这是 取得心理护理成效的关键 v因此护士的良好语言表情，态度或行为才能对病人 发挥作用，如对大小便失禁的病人，护士不仅要关 心他们，还应经常更换床单，擦洗更衣，同时还要 进行语言安慰， v做到感情真实诚恳，这样病人在得到护士照顾和关 怀后，精神上感到满足和充实。 护理 v疾病知识指导： 由于对疾病的相关知识缺乏，向患者讲解疾病的相关知识，多与患者交谈取得信 任同时讲解康复病例，增

16、强信心。 告知病人及家属注意休息，劳逸结合，加强护理。 嘱其按时服用口服药，控制好血压。 v生活方式指导：生活方式指导： 积极治疗原发病积极治疗原发病 v 控制高危因素控制高危因素 v 调节饮食调节饮食 v 缓慢变换体位缓慢变换体位 v 适度体育活动适度体育活动 v 康复治疗知识康复治疗知识 v 自我护理的方法自我护理的方法 护理 v饮食指导 1以低脂、低胆固醇、低盐（高血者）、适量碳 水化合物、丰富维生素为原则，少食肥肉、猪油、奶油、蛋 黄、带鱼、动物内脏及糖果、甜食等，多食瘦肉、鱼虾、豆 制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。 v 2控制总热量，防止超量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食

17、或 过分饥饿。 v3适当饮茶，因为茶中含儿茶酚胺，茶碱以及多种维生素， 可以增加血管韧性，改善血液循环。 v4戒烟酒,烟草中尼古丁可引起血管痉挛,造成血管壁损伤,长 期饮酒可导致血压升高。 护理评价 病人躯体活动能力是否恢复到最佳状态病人躯体活动能力是否恢复到最佳状态 病人吞咽功能是否逐渐恢复正常病人吞咽功能是否逐渐恢复正常 病人语言表达能力是否逐渐恢复或达最佳状态病人语言表达能力是否逐渐恢复或达最佳状态 预防 预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治 疗。 v不可干预的危险因素 一、年龄 v 卒中发生率：老年人大于中年人或青年人大于儿童。 二、性别 v 卒中在男性中较在女性中更加多见 三、家族史 v 父系和母系卒中史均与卒中风险增高有关。 四、种族 v 非洲裔大于亚洲裔或西班牙裔