胸痛的鉴别诊断(3)汇编

1、 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 胸 痛 n胸痛胸痛是门急诊常见主诉是门急诊常见主诉 n20%30% 急诊室患者急诊室患者 n20%门诊患者门诊患者 n病因广泛病因广泛 n心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 n多学科交叉多学科交叉 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 危及生命的胸痛 n急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS) n急性主动脉夹层急性主动脉夹层 n肺栓塞肺栓塞(PE) n张力性气胸张力性气胸 n急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎 n食管穿孔食管穿孔

2、/破裂破裂 n肺循环高血压肺循环高血压 n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 n高血压危象高血压危象 胸痛能够危及生命胸痛能够危及生命 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately) n心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 n支气管炎支气管炎/肺炎肺炎 n肺癌肺癌 n胸膜炎胸膜炎 n肋软骨炎肋软骨炎 n创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤 n带状疱疹带状疱疹 n食管疾病食管疾病 n腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病 n颈胸椎病颈胸椎病 n精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛 “无生命威胁无生命威胁” ： 至少不立马要命至少不

3、立马要命 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 循环循环 呼吸呼吸消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌骨骼肌 神经系统神经系统 明确病因明确病因 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 鉴鉴 别别 要要 素素 体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查 相结合，快判断相结合，快判断 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 病史询问 n疼痛特点疼痛特点 n性质，部位，放射部位、范围及严重程度性质，部位，放射部位、范围及严重程度 n发作急缓及持续的时间和频率发作急

4、缓及持续的时间和频率 n伴随症状伴随症状 n呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 n咳嗽，咽痛，发热咳嗽，咽痛，发热/寒战寒战 n既往病史既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或心绞痛或PCI史，史， _胃食管反流症状或病史胃食管反流症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史肌肉骨骼症状或相关病史? n诱因诱因： n劳累、体位、呼吸、情绪劳累、体位、呼吸、情绪 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 初步检查 n重视重要体征重视重要体征 n检查重点检查重点 n心血管系统心血管系统

5、 n呼吸系统呼吸系统 n消化系统消化系统 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 初步检查 应该注意的问题应该注意的问题： n 双上肢血压双上肢血压 n 外周血管搏动，奇脉，颈静脉外周血管搏动，奇脉，颈静脉 n 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层）主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） n 心包摩擦音心包摩擦音 n BeckBeck三联征（静脉压上升、动脉压下降、三联征（静脉压上升、动脉压下降、 心脏收缩减弱）心脏收缩减弱） n 气管触诊（张力性气胸）气管触诊（张力性气胸） n 下肢血管检查下肢血管检查-DVT/PE -DVT/PE 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心

6、内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 n最基本的检查项目：最基本的检查项目： 心电图、胸片、血常规、凝血功能心电图、胸片、血常规、凝血功能 n对确诊有重要作用的检查对确诊有重要作用的检查： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脉造影（冠脉造影 肺动脉造影肺动脉造影 主动脉主动脉 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白，心肌标记物：肌红蛋白、肌钙蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer 重要的辅助检查 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 威胁生命的胸痛 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二

7、科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 急性冠脉综合征 ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死 非非ST抬高的心肌梗死抬高的心肌梗死 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 STEMI 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 NSTEMI 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二

8、科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 UAP 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！ 主动脉夹层 n70岁岁以上的男性占以上的男性占75 ,3/4患者有高血压患者有高血压 n危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综 合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期综合症、长期 高血压高血压 n高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏突发胸痛，开始即达到高峰（敏 感度感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放），疼痛为撕裂样或刀割样，可放 射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征射至背

9、、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉脉 搏缺失搏缺失 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 n查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异 （A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg，主动脉反，主动脉反 流等流等; ; nECGECG：左室肥厚左室肥厚 n胸片胸片：纵隔增宽，纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以所以 正常的胸片不能排除主动脉夹层。正常的胸片不能排除主动脉夹层。 nCTCT增强造影增强造影 nMRAMRA nTEETEE 主动脉夹层 沧州市人民医

10、院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 主动脉夹层主动脉夹层 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 主动脉夹层主动脉夹层 n治疗治疗 n迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制！ n避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！ 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 肺 栓 塞 n危险因素：危险因素： 老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、 妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史妊娠、创伤、既

11、往有血栓栓塞病史。 n症状症状： 胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、胸痛伴呼吸困难、紫绀、呼吸频率突然增加、晕厥、 咯血和咯血和/ /或心脏骤停。或心脏骤停。 n体征体征： 颈静脉充盈，颈静脉充盈，P P2 2亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音亢进分裂、三尖瓣收缩期杂音 nECGECG： 窦速，窦速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3 3T T3 3 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 n血检验：血检验：D-dimer升高、血气分析升高、血气分析 n胸片胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或 正常

12、。透过度增高，偏侧膈肌升高正常。透过度增高，偏侧膈肌升高 n螺旋螺旋CTCT：可见肺动脉内部分充盈缺损，附可见肺动脉内部分充盈缺损，附 壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 n通气灌注扫描通气灌注扫描 n肺动脉造影肺动脉造影：临床诊断临床诊断PE的金标准。的金标准。 肺 栓 塞 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征症状和体征 可出现典型的心绞痛症状可出现典型的心绞痛症状 听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特 征性杂音征性杂音 辅助检查辅助检查 ECG：左室肥厚伴：左

13、室肥厚伴ST-T继发性改变继发性改变 UCG：确诊主动脉瓣病变：确诊主动脉瓣病变 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 肥厚型心肌病 症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、症状：劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、 晕厥晕厥 体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中体征：听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中 下段喷射性收缩期杂音。下段喷射性收缩期杂音。 ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6导联上出现深导联上出现深 而窄的而窄的Q Q波，相应导联波，相应导联T T波直立。波直立。 超声心动图可确诊超声心动图可确诊。 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第

14、一期沧州心苑第一期 心包炎/心包填塞 深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割深吸气、运动或吞咽时疼痛加重，锐痛或刀割 样样 向背部、颈部、腹部、斜方肌放射向背部、颈部、腹部、斜方肌放射 可有发热史可有发热史 有或无心包摩擦音有或无心包摩擦音 ECGECG：多导联：多导联STST抬高，抬高，T T倒置，电交替和低电压。倒置，电交替和低电压。 胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积胸片：心脏大小的改变，可有左侧少量胸腔积 液液 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 张力性气胸 沧州

15、市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管穿孔/破裂 剧烈胸痛剧烈胸痛 胸片纵隔气肿胸片纵隔气肿 需心血管科、外科、消化科医师共同需心血管科、外科、消化科医师共同 介入介入 纵隔炎，问题严重，死亡率高！纵隔炎，问题严重，死亡率高！ 少喝酒！少喝酒！ 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 无生命威胁的胸痛 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 心肌梗死后综合征 “心包痛心包痛” 心包摩擦音心包摩擦音 发热发热 白

16、细胞增多白细胞增多 肺炎肺炎 左侧胸腔积液左侧胸腔积液 心包积液心包积液 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 肺炎 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 胸壁痛 胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间胸廓皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及肋间 神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引 起胸痛起胸痛 肋软骨炎、带状疱疹等肋软骨炎、带状疱疹等 共同特点：局部压痛共同特点：局部压痛 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 特发性肋软骨炎 会引起前胸壁疼痛。

17、会引起前胸壁疼痛。 疼痛随活动、深呼吸加重。疼痛随活动、深呼吸加重。 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛 利多卡因局部浸润缓解利多卡因局部浸润缓解 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 带状疱疹 可引起剧烈的胸痛可引起剧烈的胸痛 患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部患者年纪较大，伴随头痛、发热等不适，局部 感觉过敏，症状发生后感觉过敏，症状发生后4-54-5天出现皮疹可以确天出现皮疹可以确 诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2 2 周。周。 局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛

18、。每次疼局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼 痛持续时间多变、硝酸甘油无效。痛持续时间多变、硝酸甘油无效。 心电图正常心电图正常。 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管性疾病 n产生胸痛原因产生胸痛原因 食管与心脏的神经支配一致神经支配一致,当食管粘膜上 皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时, 可引起心绞痛样症状。 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管性疾病 胃食管返流胃食管返流 食管动力障碍食管动力障碍 贲门失迟缓征贲门失迟缓征 弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛 胡桃夹食管胡桃夹食管 非特异性食管动力障碍

19、非特异性食管动力障碍 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管肿瘤食管肿瘤 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管性疾病 n典型表现典型表现 反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯反酸、烧心，伴胸痛、吞咽困难，胸痛可为唯 一症状一症状 挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、挤压样、烧灼样胸骨下胸痛，放散到颌、颈、 臂、背部臂、背部 可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可可以是劳累性的，硝酸盐类、钙通道阻止剂可 改善改善 胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动 所激发所激发 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科

20、沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管性疾病 n诊断诊断 X X线钡餐线钡餐 内镜内镜 24h24h食管内食管内pHpH监测监测( (诊断胃食管反流的诊断胃食管反流的“金标金标 准准”) ) 疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂疑诊胃食管反流者，可试用质子泵抑制剂 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 胃食管反流（GERD） 典典 型型 症症 状状 烧烧 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 异异 物物 感感 不不 典典 型型 症症 状状 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 样样 发发 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暂停呼吸

21、睡眠暂停 夜间胸闷憋气夜间胸闷憋气 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 贲门失迟缓症 n食管下段括约肌松弛障碍食管下段括约肌松弛障碍 n吞咽困难及反食吞咽困难及反食 n胸痛胸痛: : 类似心梗类似心梗, ,放射性，硝酸甘油可缓解放射性，硝酸甘油可缓解 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 弥漫性食管痉挛 食管强烈的非推进性收缩食管强烈的非推进性收缩 食管呈串珠状或螺旋状狭窄食管呈串珠状或螺旋状狭窄 反食及吞咽困难反食及吞咽困难 胸骨后疼痛胸骨后疼痛, , 似心绞痛似心绞痛 硝酸甘油可缓解硝酸甘油可缓解 ECGECG无

22、改变无改变 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 胡桃夹食管 食管呈高波幅蠕动性收缩食管呈高波幅蠕动性收缩 吞咽困难：吞咽困难：7070 胸痛胸痛: 90: 90 （类似心绞痛，劳累后加（类似心绞痛，劳累后加 重重） 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 食管裂孔疝 膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔内器官进入胸腔腹腔内器官进入胸腔 三型：滑动型；食管旁型；混合型三型：滑动型；食管旁型；混合型 常与胃食管反流伴行常与胃食管反流伴行 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 腹腔脏器痛

23、在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器：胃、 十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等 罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊罕见情况下可只表现为胸痛，易造成误诊 结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起结肠脾曲综合征：结肠脾曲过长，可以引起 左侧胸痛左侧胸痛 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 消化性溃疡和胃癌 也有人称之为也有人称之为“胃心综合征胃心综合征” 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼 痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛发作痛，部分并向上臂放射，酷似心绞痛

24、发作 胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛，胃镜检 查可确立诊断。查可确立诊断。 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 胆心综合征 n定义定义：胆系疾病可引起酷似器质性心胆系疾病可引起酷似器质性心 脏病的征象，且心电图有心肌缺血的脏病的征象，且心电图有心肌缺血的 改变改变 。 特点特点： 可出现类似于心绞痛的症状可出现类似于心绞痛的症状 CCBCCB治疗可能有效治疗可能有效 可有心律失常和非特异性可有心律失常和非特异性ST-TST-T改变改变 胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、胆心综合征的患者无心脏的器质性病变、 胆道疾病

25、治愈后可完全恢复正常。胆道疾病治愈后可完全恢复正常。 诊断：诊断：B超超 除外心血管疾病除外心血管疾病 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病引起颈椎病引起颈神经根受累颈神经根受累，出现胸，出现胸 背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至 上肢。上肢。 背神经根背神经根受刺激，可使体交感神经受刺激，可使体交感神经 反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。反射性引起肋间肌痉挛，造成胸痛。 由颈椎病引起的这些症状，又称为由颈椎病引起的这些症状，又称为 “颈颈- -胸综合征胸综合征” 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 后关节错位 n后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛后关节错位是引起青少年胸闷、胸痛 常见的原因。常见的原因。 沧州市人民医院心内二科沧州市人民医院心内二科 沧州心苑第一期沧州心苑第一期 精神障碍所致胸痛 n有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有作者认为非食管性非心源性胸痛中约 有有30-50%为精神障碍所致。为精神障碍所致。 n大多数结果阴性的患者在导管检查后症大多数结果阴性的患者在导管检查后症 状自行消失或减轻。状自行消失或