脑梗死急性期治疗(1)精编版

1、 脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化脑梗死是一组疾病的总称，需遵循个体化 治疗的原则治疗的原则,需对因施治需对因施治. 脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型脑梗的分类：脑梗塞的临床常见类型 1：脑血栓形成：脑血栓形成 2：腔隙性梗死：腔隙性梗死 3：脑栓塞：脑栓塞 4：多发性脑梗塞 5：TIA发作 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺 氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软 化。化。 血管壁病变、血液成分病变和血液动力学血管壁病变、血液成分病变和血液动力学 改变是引起脑梗死的主要原因。改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死发病率

2、为脑梗死发病率为110/10万人口，约占全部万人口，约占全部 脑卒中的脑卒中的60%一一80%。 脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表 现、病因及病理进行分型分期，现、病因及病理进行分型分期， 综合全身状态，实施个体化治疗。综合全身状态，实施个体化治疗。 在超急性期和急性期采取积极、合理的治在超急性期和急性期采取积极、合理的治 疗措施尤为重要。疗措施尤为重要。 (一一)临床特点临床特点 *1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑 梗死多见，部分病例的前驱可有梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现。的表现。

3、*2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症、病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症 状可进行性加重或波动。状可进行性加重或波动。 *3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局 灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、 失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症 状。状。 (二二)辅助检查辅助检查 *1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 *2、影像学检查、影像学检查 *脑的影像

4、学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、 血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判 断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。 帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊 断和治疗至关重要。断和治疗至关重要。 (1)头颅计算机断层扫描头颅计算机断层扫描(CT) *头颅头颅CT平扫是最常用的检查。平扫是最常用的检查。 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏但是

5、对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏 感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。 *在超早期阶段在超早期阶段(发病发病6小时内小时内)，CT可以发现一些轻微可以发现一些轻微 的改变的改变 大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以 及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 (2)磁共振磁共振(MRI) *标准的标准的MRI序列序列(T1、T2和质子相和质子相)对发病几个小时内对发病几个小时内 的脑梗死不敏感，只有的脑梗死不敏感，只有50%以下的患

6、者出现异常，弥散加以下的患者出现异常，弥散加 权成像权成像(DWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至 在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。 早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到，特异性达到 95%100%。灌注加权成像。灌注加权成像(PWI)是静脉注射顺磁性造影是静脉注射顺磁性造影 剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。 灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥 散散-灌注不匹配区域为

7、半暗带。灌注不匹配区域为半暗带。 MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT。 最近有最近有-些报道显示应用梯度回波技术些报道显示应用梯度回波技术(GRE) 和平面回波敏感加权技术可以观察到急性和平面回波敏感加权技术可以观察到急性 脑实质出血脑实质出血 (3)经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD) *其优点是无创，检查费用低，可以到床其优点是无创，检查费用低，可以到床 边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、边检查，对判断颅内外血管狭窄或闭塞、 血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。 最近，应用于溶栓治疗监测，对预后判断最近，应用于溶栓治疗监测

8、，对预后判断 有参考意义。有参考意义。 (4)血管影像血管影像 *虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平，虽然现代的血管造影巳经达到了微创、低风险水平， 但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减 影影(DSA)检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治检查。在开展血管内治疗、动脉内溶栓、判断治 疗效果等方面疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险。很有帮助，但仍有一定的风险。 *磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像血管成像(CTA)等是无创等是无创 的检的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助。查，对判断

9、受累血管、治疗效果有一定的帮助。 正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET) PET最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧最先证实了卒中患者的半暗带区域。氧- 15-PET可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示可以定量检查局部脑灌注和氧消耗，显示 局部组织脑血流局部组织脑血流(rCBF)下降，氧吸收分数下降，氧吸收分数(OEF) 增加，氧代谢相对保留。增加，氧代谢相对保留。 PET显示的半暗带改变有临床应用价值，但显示的半暗带改变有临床应用价值，但PET 的费用和操作问题限制了其临床的应用的费用和操作问题限制了其临床的应用。 (6)氙加强氙加强CT 通过吸入氙气可定量检测脑血流量。灌注通过吸入氙

10、气可定量检测脑血流量。灌注CT通过图形通过图形 显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分显示注入离子造影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。布。 两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可两种技术在临床上都可以用于帮助区分脑缺血后组织的可 逆性或不可逆性。逆性或不可逆性。 这两种技术优点是检查比较快，用普通这两种技术优点是检查比较快，用普通CT就可以完成，就可以完成， 患者不需要再次搬动。但处在还需要更多的研究以确定这患者不需要再次搬动。但处在还需要更多的研究以确定这 些方法的临床价值。些方法的临床价值。 (7)单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层扫描(SPECT

11、) 是一种微创检测相对脑血流量的方法。是一种微创检测相对脑血流量的方法。 有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和有助于区分可逆缺血的组织，预测预后和 监测治疗反应，但影响因素较多、有时同监测治疗反应，但影响因素较多、有时同 位素稀疏区不一定是责任病灶。位素稀疏区不一定是责任病灶。 由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水 肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区 别。别。 这就要求在急性期，尤其是超早期这就要求在急性期，尤其是超早期(3-6h内内)迅速准确分型。迅速准确分型。

12、牛津郡社区卒中研究牛津郡社区卒中研究(OCSP)分型不依赖影像学结果，常分型不依赖影像学结果，常 规规C丁、丁、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分 型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行，型，并提示闭塞血管和梗死的大小和部位，临床简单易行， 对指导治疗、评估预后有重要价值。对指导治疗、评估预后有重要价值。 1、完全前循环梗死、完全前循环梗死(TACI)： 表现为三联征，即完全大脑中动脉表现为三联征，即完全大脑中动脉(McA)综合征的表现：综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间意识障碍、

13、失语、失算、空间 定向力障碍等定向力障碍等)； 同向偏盲；同向偏盲； 对侧三个部位对侧三个部位(面、上肢与下肢面、上肢与下肢)较严重的运动和较严重的运动和(或或)感觉感觉 障碍。障碍。 多为多为McA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大 片脑梗死。片脑梗死。 部分前循环梗死部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征中：有以上三联征中 的两个，或只有高级神经活动障碍，或感的两个，或只有高级神经活动障碍，或感 觉运动缺损较觉运动缺损较TACT局限。局限。 提示是提示是McA远段主干、各级分支或远段主干、各级分支或AcA及及 分支闭塞引起的中、小梗死。分

14、支闭塞引起的中、小梗死。 3、后循环梗死、后循环梗死(PoCI)：表现为各种不同程度的椎：表现为各种不同程度的椎 基动脉综合征。为椎基动脉综合征。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大基动脉及分支闭塞引起的大 小不等的脑干、小脑梗死。小不等的脑干、小脑梗死。 *4、腔隙性梗死、腔隙性梗死(LAcI)：表现为腔隙综合征，：表现为腔隙综合征， 如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调 性轻偏瘫、手笨拙性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基构音不良综合征等。大多是基 底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 脑梗死的治疗不

15、能一概而论，脑梗死的治疗不能一概而论， 应根据不同的病因、发病机制、临床类型、应根据不同的病因、发病机制、临床类型、 发病时间来选择针对性强的治疗方案，发病时间来选择针对性强的治疗方案， 实施以分型、分期为核心的个体化治疗。实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 在一般内科支持治疗的基础上，在一般内科支持治疗的基础上， 可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水 肿降颅压等措施。肿降颅压等措施。 通常按病程可分为急性期通常按病程可分为急性期(1个月个月)， 恢复期恢复期(2-6个月个月)和和 后遗症期后遗症期(6个月以后个月以后)。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑

16、梗死不宜脱重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱 水，主要是改善循环；水，主要是改善循环； 大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝 形成。形成。 在在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。 1：包括肺功能和气道的保护。：包括肺功能和气道的保护。 2:心脏监护和血压管理（心脏监护和血压管理（180-160mmHg/105- 100mmHg） 3：控制血糖（：控制血糖（10mmol/l)。 4：控制体温：控制体温37.5以下以下 5维持水电解质平衡专家建议：维持水电解质平衡专家建议： 卒中患者应住在卒中病房治疗

17、、并监护神经功能卒中患者应住在卒中病房治疗、并监护神经功能 状态。状态。 监护生命体征。监护生命体征。 合理供氧（合理供氧（4-6L/分）分） 无特殊情况不必积极处理较高的血压无特殊情况不必积极处理较高的血压 监测血糖和体温（监测血糖和体温（37.5以下）以下） 密切监控及纠正水电解质平衡紊乱密切监控及纠正水电解质平衡紊乱 1：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶：溶栓治疗，常用药物为重组组织型纤溶 酶原激活物，发病三小时内应用，半小时酶原激活物，发病三小时内应用，半小时 内滴完。可明显改善预后。内滴完。可明显改善预后。 专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大专家建议：卒中三小时内静脉溶栓、最大

18、剂量剂量剂量剂量9mgr-tPA/kg,总量总量90mg。其中。其中 10%一次性静注，其余一次性静注，其余30分钟内滴完，分钟内滴完， 2：发病超过：发病超过3小时者静脉应用小时者静脉应用r-tPA疗效差疗效差 但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病但在一些严格筛选的患者仍可应用。发病 时间不清楚的不能应用溶栓治疗。时间不清楚的不能应用溶栓治疗。 3：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静：缺血性卒中不适宜应用链激酶，其它静 脉溶栓药物也不适用于临床脉溶栓药物也不适用于临床 4：急性大脑中动脉梗死：急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用小时内动脉应用 尿激酶可明显改善预后，在一些严格选择尿激酶可明显改

19、善预后，在一些严格选择 的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以的医疗中心，急性椎基底动脉梗塞也可以 选择动脉溶栓。选择动脉溶栓。 溶栓治疗时间窗（溶栓治疗时间窗（3小时以内）：小时以内）： 发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为 患者就寝前知道的无症状的最后时刻患者就寝前知道的无症状的最后时刻 有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应有轻微症状，但在随后数小时加重，发病时间应 假定在出现症状的时间假定在出现症状的时间 TIA发作症状完全缓解又再次出现症状，以第二发作症

20、状完全缓解又再次出现症状，以第二 次出现症状时间作为发病时间。次出现症状时间作为发病时间。 安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转安克洛酶：生化作用是将纤维蛋白酶原转 换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维换成可溶性纤维蛋白，降低血浆中的纤维 蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少，蛋白酶原浓度，使形成血栓的底物减少， 研究表明发病研究表明发病3小时内应用此药可明显改善小时内应用此药可明显改善 预后。预后。 阿司匹林：在卒中阿司匹林：在卒中24小时内给予阿司匹林小时内给予阿司匹林 口服可降低死亡率和再梗率。口服可降低死亡率和再梗率。 抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效性。抗凝治疗：研究没有表明治疗的有效

21、性。 但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗但是指南要求在下列情况下可使用肝素抗 凝凝 1）心源性栓塞）心源性栓塞 2）凝血性疾病（如蛋白）凝血性疾病（如蛋白C和蛋白和蛋白S异常）异常） 3）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤）有症状的颅外动脉夹层动脉瘤 4）有症状的颅内颅外动脉狭窄）有症状的颅内颅外动脉狭窄 5）静脉窦血栓形成）静脉窦血栓形成 血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞血液稀释、等溶稀释疗法可以降低红细胞 比容比容15/%以上，但未能降低致残率和致死以上，但未能降低致残率和致死 率，它引起脑水肿的可能性尚未排除。率，它引起脑水肿的可能性尚未排除。 （临床医生要根据病情考虑应用的利弊）（临床医

22、生要根据病情考虑应用的利弊） 目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂，目前尚未有影响卒中预后的神经保护剂， 因此专家建议因此专家建议 1）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性）不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性 卒中卒中 2）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及）有下列情况可以应用肝素，心房颤动及 因心脏原因可能引起的再次梗塞因心脏原因可能引起的再次梗塞 3）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林）所有缺血性卒中均可口服阿司匹林 4）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗）不主张应用神经保护剂和血液稀释治疗 吸入性肺炎的预防：吸入性肺炎的预防：15%-25%卒中患者死卒中患者死 于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管于此并发症，因此应早期鼻饲，植入胃管 勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。勤翻身护理预防坠积性肺炎发生。 泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液，泌尿系感染的预防：膀胱训练，酸化尿液， 合理应用抗生素，但不主张预防性应用。合理应用抗生素，但不主张预防性应用。 肺栓塞的预防：肺栓塞的预防： 早期活