腹膜透析相关感染的防治汇编

1、 PD相关腹膜炎相关腹膜炎 n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症 n可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至 死亡相关死亡相关 n严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭 n发生率发生率1次次/0.23-0.29病人年，多数病人年，多数1次次/11.5 年年 n腹膜炎相关退出率腹膜炎相关退出率2560，住院率，住院率33 PD相关腹膜炎相关腹膜炎 n在国际腹膜透析学会（在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，）的主持下， （腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透

2、析相 关感染方案指南关感染方案指南 n1983年首次发表年首次发表 n1989，1993，1996和和2000年进行了修订年进行了修订 n最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最 近的指南中增加了腹膜炎预防部分近的指南中增加了腹膜炎预防部分 腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断 腹膜炎的表现腹膜炎的表现 l 透出液混浊透出液混浊 l 腹痛腹痛/ /反跳痛反跳痛 l 出口处出口处/ /隧道的检查隧道的检查 l 其他：发热其他：发热 l 实验室实验室 l流出液白细胞总数大于流出液白细胞总数大于 100100个个/ul/ul，多形核白细，多形核白细 胞至少胞至少50% 50% ，

3、可能是腹，可能是腹 膜炎膜炎 l革兰氏染色革兰氏染色 l多数情况下为阴性结果多数情况下为阴性结果 l可发现真菌感染可发现真菌感染 实验室检查实验室检查 l透出液微生物培养透出液微生物培养 l培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件 的的20% l标准培养技术标准培养技术 l用血培养瓶用血培养瓶 l把把50ml透出液离心沉淀物培养透出液离心沉淀物培养 l培养呈阳性结果：培养呈阳性结果：2472h 标本处理技术标本处理技术 结结 语语 n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症 n规范化的预防和治疗对于提高规范化的预防和治疗对于提高P

4、D的存活率的存活率 具有重要意义具有重要意义 PD相关腹膜炎相关腹膜炎 l诱因诱因 l操作错误操作错误/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染 l近期出口处感染近期出口处感染 l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况 l便秘便秘/ /腹泻腹泻 l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免 疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 透出液混浊的鉴别诊断透出液混浊的鉴别诊断 l病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎 l病原体培养阴性的感染性腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎 l化学性腹膜炎化学性腹膜炎 l透出液嗜酸性粒细胞增多

5、透出液嗜酸性粒细胞增多 l血性腹水血性腹水 l恶性肿瘤（罕见）恶性肿瘤（罕见） l乳糜腹水（罕见）乳糜腹水（罕见） l干腹时取样干腹时取样 腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查 评估评估 腹透引流液混浊和腹透引流液混浊和/或腹痛或腹痛 评估出口处和皮下隧道评估出口处和皮下隧道 腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数/分类，分类， G染色，培养染色，培养 腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数100mm3WBCs (poly 50%) 开始经验治疗开始经验治疗 0小时小时 步骤步骤1 步骤步骤2 腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查 步步 骤骤 3 腹膜炎经验性治疗腹

6、膜炎经验性治疗 在明确致病菌之前就开始治疗在明确致病菌之前就开始治疗 经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择 l经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳 性菌和阴性菌性菌和阴性菌 l抗生素留腹时间至少要求抗生素留腹时间至少要求6小时小时 l中心个体化中心个体化 l依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验 性抗生素性抗生素 腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗 步步 骤骤 1 步步 骤骤 2 经验性抗生素选择经验性抗生素选择 腹透液中抗生素的稳定性腹透液中抗生素的稳定性 无尿无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量腹腔内用抗生素推荐剂量

7、 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：天）： 按经验药物剂量应增加按经验药物剂量应增加25 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗 l一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应 作适当调整作适当调整 l初次治疗初次治疗48小时内，多数患者临床症状出小时内，多数患者临床症状出 现较大改善现较大改善 l如如48小时后无改善小时后无改善 l再做细胞计数和分类再做细胞计数和分类 l微生物培养微生物培养 l采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大采用抗生素清除技

8、术清除透出液中的抗生素以放大 培养结果培养结果 腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗 凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌 步步 骤骤1 步步 骤骤2 步步 骤骤3 肠球菌肠球菌/链球菌腹膜炎治疗链球菌腹膜炎治疗 步步 骤骤1 步步 骤骤2 步步 骤骤3 金葡菌腹膜炎治疗金葡菌腹膜炎治疗 步步 骤骤1 步步 骤骤2 步步 骤骤3 假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗 步步 骤骤 2 步步 骤骤1 其他单其他单G 菌腹膜炎治疗 菌腹膜炎治疗 步步 骤骤1 步步 骤骤2 单一单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关

9、多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎治疗 步步 骤骤2 若有腹透管感染，若有腹透管感染， 拔管拔管* 步步 骤骤2 G接触污染或腹透管感染；接触污染或腹透管感染； G腹腔内病变腹腔内病变 培养阴性腹膜炎的治疗培养阴性腹膜炎的治疗 步步 骤骤1 步步 骤骤2 步步 骤骤3 培养阴性腹膜炎的原因培养阴性腹膜炎的原因 n抗生素的使用抗生素的使用 n特殊培养技术的应用特殊培养技术的应用 p依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌 p缓慢生长细菌缓慢生长细菌 p分枝杆菌分枝杆菌 p军团菌军团菌 p真菌真菌 p其他：其他： p弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒 真菌性腹膜

10、炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗 腹膜炎的治疗时间腹膜炎的治疗时间 l轻症轻症2w l凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎 l培养阴性腹膜炎培养阴性腹膜炎 l重症重症3w l金葡菌腹膜炎金葡菌腹膜炎 lG菌腹膜炎菌腹膜炎 l肠球菌腹膜炎肠球菌腹膜炎 腹膜炎术语腹膜炎术语 难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎的治疗 难治性腹膜炎难治性腹膜炎 n定义定义 n经合适抗生素治疗经合适抗生素治疗5天症状不改善天症状不改善 n处理处理 n拔管拔管 n保护腹膜以备以后使用保护腹膜以备以后使用 n防止合并症和死亡率防止合并症和死亡率 复发性腹膜炎复发性腹膜炎 定义定义: :上一次腹膜炎抗生素治疗结束上一次腹膜

11、炎抗生素治疗结束4w4w内，再发相同致病菌内，再发相同致病菌 属引起的腹膜炎属引起的腹膜炎 腹膜炎时腹透管拔除腹膜炎时腹透管拔除 lISPD 指南指南 l拔管指征：拔管指征： l复发性腹膜炎复发性腹膜炎 l难治性腹膜炎难治性腹膜炎 l真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 l难治性腹透管感染难治性腹透管感染 l目的目的 l保护腹膜而非保护腹透管保护腹膜而非保护腹透管 腹膜炎时腹透管再置腹膜炎时腹透管再置 l同期再置指征同期再置指征 l难治性出口处感染难治性出口处感染 l复发性腹膜炎复发性腹膜炎 l使用抗生素使用抗生素 透出液清透出液清 l后期再置指征后期再置指征 l难治性腹膜炎：难治性腹膜炎： 23w l真

12、菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎： 23w 腹膜炎的预防腹膜炎的预防 PD相关感染的预防相关感染的预防 n每个每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD 预后。每一中心要监测感染率，至少每年预后。每一中心要监测感染率，至少每年 一次一次 nPD中心的腹膜炎发生率应不超过中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者个患者 月一次（每月一次（每067患者年一次）患者年一次） 腹膜炎发生率腹膜炎发生率 1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-1013 2. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 200

13、2;13:130720 2. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-380 3. 庞慧华庞慧华, 钱家麒钱家麒. 中华肾脏病杂志中华肾脏病杂志 2004,20(6):406-409 仁济与多伦多比较研究仁济与多伦多比较研究 Fang W, et al. 2007. Unpublished data PD相关感染的预防相关感染的预防 n持续质量提高持续质量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相关感染相关感染 p感染的原因学分析感染的原因学分析 p感染的病原学分析感染的病原学分析 感染的原因学分析感染的原因学分析 l操作

14、错误操作错误/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染 l近期出口处感染近期出口处感染 l最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况 l便秘便秘/ /腹泻腹泻 l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免 疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗 感染的病原学分析感染的病原学分析 l 监控所有监控所有PD相关感染相关感染(包括出口处感染和腹包括出口处感染和腹 膜炎膜炎)的可能致病原因和培养结果的可能致病原因和培养结果 l调查腹膜炎复发的频率调查腹膜炎复发的频率 l针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的

15、病因 分析来确定病原学分析来确定病原学 l尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的 发生发生 l包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培 训训 检查检查PD相关感染相关感染（腹膜炎，出口感（腹膜炎，出口感 染）的方法染）的方法 l感染率（计算所有感染和所有微生物）感染率（计算所有感染和所有微生物） l一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用 次次/每年表示每年表示 l透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发 作的间隔月表示作的间隔月表示

16、 l一段时间没有腹膜炎的患者百分比一段时间没有腹膜炎的患者百分比 l透析中心腹膜炎发生率的中位数透析中心腹膜炎发生率的中位数 l计算每个患者的腹膜炎发生率计算每个患者的腹膜炎发生率 l获得这些率的中位数获得这些率的中位数 导管放置与导管放置与PD相关性感染相关性感染 n在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导在预防腹膜炎方面，尚不能证实有任何导 管较标准管较标准Tenckhoff硅胶管更具优越性硅胶管更具优越性 n置管同时给予预防性抗生素可以降低感染置管同时给予预防性抗生素可以降低感染 的风险的风险 p第一代头孢菌素第一代头孢菌素 p万古霉素万古霉素 出口处护理与出口处护理与PD相关性感染相关性感

17、染 n出口处护理的首要目的是预防导管感染和出口处护理的首要目的是预防导管感染和 由此引起的腹膜炎由此引起的腹膜炎 n针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少针对金葡菌的抗生素治疗方案能有效减少 金葡菌导管感染的风险金葡菌导管感染的风险 p围手术期出口处护理围手术期出口处护理 p无菌换药，保持干燥无菌换药，保持干燥 p常规出口处护理常规出口处护理 p抗菌皂抗菌皂 和水，碘伏和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定洗必太，腹透管固定 出口处感染的抗生素预防出口处感染的抗生素预防 l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 l出口处预防性用莫匹罗星出口处预防性用莫匹罗星 l鼻腔用莫匹罗星每天鼻腔用莫匹罗星每天2次次,用用5-7

18、天天 l一旦患者确定为鼻腔带菌一旦患者确定为鼻腔带菌,用药一月用药一月 l只对鼻腔培养阳性者只对鼻腔培养阳性者 l铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 l出口周围预防性用庆大霉素乳膏出口周围预防性用庆大霉素乳膏 l出口周围预防性环丙沙星出口周围预防性环丙沙星 n连接方法与连接方法与PD相关性感染相关性感染 n透析袋的穿刺可能导致透析袋的穿刺可能导致PD相关腹膜炎相关腹膜炎 n使用使用CAPD双联系统，并尽可能避免手工穿双联系统，并尽可能避免手工穿 刺刺 培训与培训与PD相关性感染相关性感染 n培训方法影响培训方法影响PD感染的风险感染的风险 p成功的培训和再培训可降低腹膜炎发生率成功的培训和再培训可降低腹

19、膜炎发生率 p在在PD中心随机把患者分成强化培训（中心随机把患者分成强化培训（n二二246)和标和标 准培训准培训(n二二374)两组，追踪了两组，追踪了418个患者年。个患者年。 p强化培训组外出口感染强化培训组外出口感染(每每31.8个患者月一次个患者月一次)明显明显 低于标准培训组低于标准培训组(每每18个患者月一次个患者月一次) p腹膜炎的发生也明显减少，分别为腹膜炎的发生也明显减少，分别为36.7个患者月一个患者月一 次和次和28.2患者月一次患者月一次 培训与培训与PD相关性感染相关性感染 n 教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术教会患者无菌技术，尤其是正确的洗手技术 p如果洗手

20、用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手如果洗手用水菌落计数较高，应鼓励患者用酒精擦手 （意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始（意见）。洗手后要用干净毛巾完全擦干手才能开始 交换交换 p交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机交换环境干净，不要有动物毛发，灰尘和通风机 n 宣教宣教教会所有患者什么是污染，以及对污染作教会所有患者什么是污染，以及对污染作 出恰当的反应出恰当的反应 p如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管如果腹透管的末端污染，要到中心来更换导管 p如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开如果不慎将污染的腹透液灌入腹腔，或导管的开关开 着暴露较长的时间，应该预防性使

21、用抗生素着暴露较长的时间，应该预防性使用抗生素 p一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素一个明确的不慎操作，可给两天疗程的抗生素 n操作中预防性使用抗生素操作中预防性使用抗生素 n 侵入性操作可造成侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎患者的腹膜炎 p所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林所有牙科操作前两小时口服一次阿莫西林(2g) p经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险，经结肠镜行息肉切除术的患者有肠源性腹膜炎的风险， 可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前，可能是由干细菌穿过肠壁进入腹腔中。在操作之前， 经静脉用氨苄西林经静脉用氨苄西林(1g)加加1个氨基糖甙类药物单次给药，个氨

22、基糖甙类药物单次给药， 加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险加或不加甲硝唑，可能会降低腹膜炎的风险 n ISPD指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作指南推荐在涉及所有腹部或盆腔操作(如结如结 肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查肠镜，肾移植或子宫内膜活组织检查)之前排空腹之前排空腹 透液透液 肠源性感染的预防肠源性感染的预防 n 严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间严重的便秘与肠炎和肠道细菌引起的腹膜炎之间 有关联有关联 n 便秘低动力性肠病便秘低动力性肠病 p胃肠道溃疡或出血胃肠道溃疡或出血 p药物作用（如药物作用（如:口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药口服铁剂，口服钙剂，一些止痛药 ） p低钾

23、血症低钾血症 n 腹泻结肠炎腹泻结肠炎 p病原体跨粘膜移动病原体跨粘膜移动 p经手污染经手污染 p饮食不洁饮食不洁 真菌性腹膜炎的预防真菌性腹膜炎的预防 l 发生之前多有抗生素使用史发生之前多有抗生素使用史 l 在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素在有较高真菌性腹膜炎发生的中心，使用抗生素 期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹期间预防性的抗真菌治疗可能防止假丝酵母菌腹 膜炎的发生膜炎的发生 l在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌在抗生素治疗期间，口服制霉菌素或氟康唑预防真菌 性腹膜炎，结果并不确定性腹膜炎，结果并不确定 l对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益，对真菌性腹膜炎发生率较高的中心用这种方法较有益， 但发生率较低的中心用这种方法未发现益处但发生率较低的中心用这种方法未发现益处 l 各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌各中心应视具体情况决定是否采用预防性抗真菌 治疗治疗 出口和隧道感染出口和隧道感染 l 出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感出口处排出脓性分泌物提示存在感染。红斑不一定代表感 染染 l 出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴出口处感染是通过出口处脓性分泌物来确定的，伴或不伴 导管和表皮接触面的皮肤红斑。导管周围有红斑而没有脓导管和表皮接触面的皮肤