杨畅(支气管扩张症专家共识)

1、2012年成人支气管扩张症 诊治专家共识 湖北省第三人民医院 呼吸内科 杨 畅 提要提要 前言前言 一一 定义定义二二 发病机制发病机制 三三 病理与病理生理病理与病理生理四四 病因病因五五 临床评估和检查临床评估和检查六六 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断七七 治疗目的及治疗方法治疗目的及治疗方法八八 一、前言 2012年由何权瀛教授牵头，组织国内10余名专家 共同制定了成人支气管扩张症诊治专家共识成人支气管扩张症诊治专家共识 国内首个支气管扩张症的专家共识 二、定义 定义：支气管扩张症是由各种原因引起的支气管树病理 性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性 炎症，临床表现为持续或反复性

2、咳嗽、咳痰，有时伴有 咯血，可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。 三、发病机制 继发继发 支气管及周围肺组织的慢支气管及周围肺组织的慢 性炎症性炎症 导致支气管壁的损坏导致支气管壁的损坏 持久性扩张和变形持久性扩张和变形 弥漫性支气管周围纤维化弥漫性支气管周围纤维化 发病机制 先天先天 支气管先天发育不全 (1)支气管软骨发育不全（ Williams-Campbell综合征） (2)先天性巨大气管-支气管症 (3)马方综合征（Marfans syndrome） 四、病理与病理生理 1 1. .支气管扩张的发生部位支气管扩张的发生部位 可呈双肺弥漫性分布，亦可为局限性病灶 -普通细菌感染引起的

3、支气管扩张以弥漫性支气管普通细菌感染引起的支气管扩张以弥漫性支气管 张常见，并以双肺下叶张常见，并以双肺下叶后后基底段最常累及基底段最常累及，这与 重力因素引起的下叶分泌物排出不畅有关 -左肺多于右肺左肺多于右肺，这与左主支气管狭长、与气管夹 角大、分泌物引流不畅有关 -左下叶与舌叶支气管扩张同时存在左下叶与舌叶支气管扩张同时存在，这是由于左 舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染波及 四、病理与病理生理 1 1. .支气管扩张的发生部位支气管扩张的发生部位 -右中叶支气管右中叶支气管开口细长，并有3组淋巴结环绕， 引流不畅，容易发生感染并引起支气管扩张 -结核结核引起的支气管扩张多分布于上

4、肺尖后段及上肺尖后段及 下叶背段下叶背段 -多多发生于中等大小的支气管发生于中等大小的支气管 -变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(ABPA)(ABPA)常表现为中心性常表现为中心性 支气管扩张支气管扩张 四、病理与病理生理 2 2. .形态学改变形态学改变 根据支气管镜和病理解剖形态不同，支气管扩张症可分 为3种类型： -柱状支气管扩张：柱状支气管扩张：支气管管壁增厚，管腔均匀平滑扩 张，并延伸至肺周边 -囊柱型支气管扩张（静脉曲张型）：囊柱型支气管扩张（静脉曲张型）：柱状支气管扩张 基础上存在局限性缩窄，支气管外观不规则，类似于曲 张的静脉 -囊状支气管扩张：囊状支气管扩张：支气管扩

5、张形成气球形结构，末端 为盲端，表现为成串或成簇食样病变，可含气液面 形态学改变 柱状支气管扩张 囊柱型支气管扩张 囊状支气管扩张 五、病因 ?-总体看来，多数儿童和成人支气管扩张症继发于 ? 肺炎或其他呼吸道感染(如结核) ?-免疫功能缺陷在儿童支气管扩张症患者中常见， ? 但成人少见 ?-其他原因均属少见甚或罕见 五、病因 ?1.既往下呼吸道感染：最常见，占41%69%，特别是 细菌性肺炎、百日咳、支原体及病毒感染。询问病史时 应特别关注感染史，尤其是婴幼儿时期呼吸道感染病史 ?2.结核和非结核分枝杆菌：尤其是肺上叶支气管扩张， 应特别注意询问结核病史或进行相应的检查 ?3.异物和误吸：儿

6、童下气道异物吸入是最常见的气道阻 塞的原因，成人也可因吸入异物或气道内肿瘤阻塞导致 支气管扩张，但相对少见 五、病因 ?4.大气道先天性异常 ?5.免疫功能缺陷 ?6.纤毛功能异常 ?7.其他气道疾病：中心性支气管扩张症患者应评估是否 存在ABPA；支气管哮喘也可能是加重或诱发成人支气 管扩张原因之一；弥漫性泛细支气管炎多以支气管扩张 为主要表现，虽然在我国少见，但仍需考虑；欧美国家 的支气管扩张症患者，尤其是白色人种，均应排除囊性 纤维化 五、病因 ?8.结缔组织疾病：2.9%5.2%的类风湿关节炎患者肺 部高分辨率CT检査可发现支气管扩张，合并支气管扩张 的类风湿关节炎患者预后更差。其他结

7、缔组织疾病与支 气管扩张症的相关性研究较少 ?9.炎症性肠病：支气管扩张与溃疡性结肠炎明确相关， 炎症性肠病患者出现慢性咳嗽、咳痰时，应考虑是否合 并支气管扩张症。 ?10.其他疾病：1-抗胰蛋白酶缺乏与支气管扩张症的关 系尚有争议 六、临床评估和检查 症状症状体征体征实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查 咳嗽咳嗽 咯痰咯痰 咯血咯血 呼吸困难呼吸困难 非胸膜性胸痛非胸膜性胸痛 焦虑焦虑 发热发热 乏力乏力 食欲食欲 减退、减退、 消瘦消瘦 湿性啰音湿性啰音 哮鸣音哮鸣音 发绀发绀 杵状指杵状指 右心衰右心衰 炎性指标炎性指标 免疫检测免疫检测 血气分析血气分析 微生物检查微生物检查 支气

8、管镜检查支气管镜检查 高分辨率高分辨率CT 支气管内径支气管内径 与其伴行动脉与其伴行动脉 直径比例的变直径比例的变 化，正常值为化，正常值为 0.620.13 其他检查其他检查 肺功能肺功能 早期肺功能正早期肺功能正 常常 反复反复气道炎症气道炎症 和管腔内黏液阻和管腔内黏液阻 塞塞，出现出现阻塞性阻塞性 通气功能障碍通气功能障碍 病程较长的支病程较长的支 气管扩张，因支气管扩张，因支 气管和周围肺组气管和周围肺组 织纤维化限制性织纤维化限制性 通气功能障碍。通气功能障碍。 七、诊断及鉴别诊断病史采集和评估 病史采集病史采集 包括既往史(特别是幼年时下呼吸道感染性疾病的病史)、 误吸史、呼吸

9、道症状和全身症状、有害物质接触史等 评估评估 确诊者应记录痰的性状、评估24h痰量、每年因感染导致 急性加重次数以及抗菌药物使用情况，还应查找支气管扩 张病因并评估疾病的严重程度 七、诊断及鉴别诊断诊断 支气管扩张症诊断支气管扩张症诊断 HRCT 七、诊断及鉴别诊断鉴别诊断 支气管扩张症支气管扩张症 ：大量脓痰，湿性啰音，可合并杵状指 （趾）,胸片或CT提示支气管扩张和管壁增厚 COPDCOPD：中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史，活 动后气促，肺功能可有不完全可逆的气流受限（吸入支 气管舒张剂后FEV1/FVC70% 肺结核肺结核：所有年龄均可发病，影像学检查提示肺浸润性 病灶或结节状空

10、洞样改变，细菌学检查可确诊 慢性肺脓肿慢性肺脓肿 ：起病初期多有吸入因素，表现为反复不 规则发热 咳脓性痰咯血消瘦贫血等全身慢性中毒症状明 显影像学检查提示后壁空洞，形态可不规则，内可有液 平面，周围有慢性炎症浸润及条索状阴影 支气管扩张症支气管扩张症 多有长期咳嗽，咳脓痰病史，部分患者可 无咳嗽咳痰，而仅表现为反复咯血，咯血量由少至多， 咯血间隔由长变短，咯血间期全身情况较好 支气管肺癌支气管肺癌 多见于40岁以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、 胸痛、咯血，小量到中量，多为痰中带血，持续性或间 断性，大咯血者较少见影像学检查痰涂片细胞学检查气 管镜等有助于诊断 肺结核肺结核 可有低热 乏力盗汗和消

11、瘦等呼吸系统症状，约 半数有不同程度咯血，可以咯血为首发症状，出血量多 少不一，病变多位于双上肺野，影像学和痰液检查有助 于诊断 心血管疾病心血管疾病 多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏 病二尖瓣狭窄 急性左心衰竭肺动脉高压等，体检可能有 心脏杂音，咯血量可多、可少，肺水肿时咳大量浆液性 粉红色泡沫样血痰为其特点 八、治疗目的及方法目的 确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展 维持或改善肺功能 减少日间症状和急性加重次数 改善患者的生活质量 八、治疗目的及方法物理治疗 （1 1）体位引流）体位引流 原理：采用适当体位，依靠重力作用促进某一肺叶或 肺段中分泌物的引流 方法：依据胸部CT结果选择合适

12、的体位；每日1-2次， 每次不超过20-30分钟；体位引流应在饭前或饭后1-2h内 进行；可据病情调整持续时间及频度 禁忌症：包括无法耐受所需的体位、无力排出分泌物、 抗凝治疗、胸廊或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松 者 八、治疗目的及方法物理治疗 （2 2）震动拍击）震动拍击 腕部屈曲，手呈碗形在胸部拍打，或使用机械震动器 使聚积的分泌物易于咳出或引流，可与体位引流配合应用 （3 3）主动呼吸训练）主动呼吸训练 （4 4）辅助排痰技术）辅助排痰技术 （5 5）其他：）其他：正压呼气装置、胸壁高频震荡技术。 八、治疗目的及方法抗菌药物治疗 1.1.抗菌药物应用指征抗菌药物应用指征 支气管扩张

13、症患者出现急性加重合并症状恶化，即咳 嗽、痰量增加或性质改变、脓痰增加和(或)喘息、气急、 咯血及发热等全身症状时，应考虑应用抗菌药物。 仅有黏液脓性或脓性痰液或仅痰培养阳性不是应用抗 菌药物的指征。 八、治疗目的及方法抗菌药物治疗 支气 管细 菌定 植状 况的 评估 支气管 镜检查 痰培养 经验性抗 菌药 物治疗 无铜绿假 单胞菌感 染的危险 因素 有铜绿假 单胞菌感 染的危险 因素 对流感嗜血杆 菌有活性的抗 菌药物 抗铜绿假单 胞菌活性的 抗菌药物 药敏试验监 测结果 八、治疗目的及方法抗菌药物治疗 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 铜绿假单胞菌感染的危险因素： (1)近期住院； (2)频繁

14、(4次/年)或近期(3个月以内)应用抗生素； (3)重度气流阻塞(FEV130%)； (4)口服糖皮质激素(近2周口服泼尼松10mg/d)。 至少符合4条中的2条 高危因素高危因素常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择 无铜绿假单胞菌无铜绿假单胞菌 感染高危因素感染高危因素 肺炎链球菌、流感肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫嗜血杆菌、卡他莫 拉菌、金黄色葡萄拉菌、金黄色葡萄 球菌、肠道菌群球菌、肠道菌群 （肺炎克雷伯杆菌、（肺炎克雷伯杆菌、 大肠杆菌等）大肠杆菌等） 氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸， 第二代头孢菌素，第三

15、代头孢菌素第二代头孢菌素，第三代头孢菌素 （头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星，（头孢三嗪，头孢噻肟），莫西沙星， 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星 有铜绿假单胞菌有铜绿假单胞菌 感染高危因素感染高危因素 上述病原体上述病原体+ +铜绿铜绿 假单胞菌假单胞菌 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗内酰胺类抗 生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西生素（头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西 林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南林他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南 等），氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙等），氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙 沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或沙星或左旋氧氟沙星）可单独应用或 联合应用联合应用 3.3.抗

16、菌药物的应用抗菌药物的应用 八、治疗目的及方法抗菌药物治疗 急性加重期不需常规使用抗病毒药物 急性加重期抗菌药物治疗的最佳疗程尚不确定，建 议所有急性加重治疗疗程均应为疗程均应为14d14d左右左右 八、治疗目的及方法咯血的治疗 1.1.大咯血的紧急处理大咯血的紧急处理 预防窒息应视为大咯血治疗的首要措施 首先应保证气道通畅，改善氧合，稳定血流动力学 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧 位休息 出现窒息时采取头低足高45的俯卧位，用手取出患者 口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出 若上述措施无效应迅速气管插管，必要时气管切开 2.2.药物治疗药物治疗 八、治疗目的及方法咯

17、血的治疗 （1 1）垂体后叶素：）垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，一般 静脉注射后35min起效，维持2030min。 用法：垂体后叶素510U加5%葡萄糖注射液2040ml， 稀释后缓慢静脉注射，约15min注射完毕，继之以 1020U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静 脉滴注(0.1Ukg-1h-1)，出血停止后再继续使用2 3d以巩固疗效。 禁忌症：冠心病、高血压、肺心病、心力衰竭、孕妇。 八、治疗目的及方法咯血的治疗 2.2. 促促 凝凝 血血 药药 抗纤维蛋 白溶解药 物 增加毛细血 管抵抗力和 血小 板功能的药 物 氨基己酸氨基己酸：4-6g+0.9% NS100m

18、l，15-30min ivgtt完毕 氨甲苯酸氨甲苯酸：100-200mg+ 0.9% NS/5%GS40ml iv Bid 酚磺乙胺酚磺乙胺：250-500mg ivgtt/im Bid/Tid 血凝酶血凝酶：1-2kU iv 持续24h 3.3.介入治疗或外科手术治疗介入治疗或外科手术治疗-大咯血的一线治疗方法大咯血的一线治疗方法 (1)(1)支气管动脉栓塞术：支气管动脉栓塞术：经支气管动脉造影向病变血 管内注入可吸收的明胶海绵行栓塞治疗，对大咯血的 治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%； 对于肺结核导致的大咯血，支气管动脉栓塞术后2周 咯血的缓解率为93%，术后1年为51%，2年为39%；最 常见的并发症为胸痛(34.5%)，脊髓损伤发生率及致