血小板功能检测

1、杜颖 检验科 2017年2月 1. 背景介绍 2. 产品介绍 2 3. 临床意义和运用 1. 背景介绍 2. 产品介绍 3 3. 临床意义和运用 首先是受损的血管壁发生收缩， 然后血液中的血小板粘附于受损血管处，释放活性物质并聚集，形成初期血栓。 血小板 血管壁 许文荣，王建中，临床血液学与检验第4版，人民卫生出版社 纤维蛋白原在凝血酶的作用下，形成纤维蛋白，加固初期血栓，最终形成凝块。 药物 治疗 介入 治疗 药物治疗 包括抗凝药物、溶拴药物和抗血小板药物 介入治疗 以冠状动脉介入手术为主（如PCI）, 术后需要服用半年至一年的抗血小板药物 1：血栓烷A2（TXA2）抑制剂：花生四烯酸 （A

2、A） 阿司匹林（拜阿斯匹林、巴米尔、益络平） 2： ADP受体拮抗剂：二磷酸腺苷（ADP） 氯吡格雷（波立维、泰嘉）、普拉格雷、替格瑞洛（倍林达） 3：磷酸二酯酶抑制剂：AA/ADP/ Col(胶原)/EPI(肾上腺素) 双嘧达莫（潘生丁）、西洛他唑（培达） 4：GPb/a受体拮抗剂： AA/ADP/ Col(胶原)/EPI肾上腺素 替罗非班（艾卡特、欣维宁）、阿昔单抗、依替巴肽 约有30%的个体用药无效 （发生血栓）； 另有约10%的个体用药出现 副作用（出血等）。 患者对抗血小板药物存在较大的个体差异， 目前的标准化用药导致： P2Y12基因多态性 GP Ia 基因多态性 GP IIIa

3、基因多态性 COX-1基因多态性 COX-1抑制不充分 血小板更新加速 CYP3A代谢活性降 低 P2Y12/P2Y1 旁路 上调 依从性差 剂量不足 药物相互作用 糖尿病、肥胖等 阿司匹林用药后，用药无效的发生率在0.4-65% 氯吡格雷用药后，用药无效的发生率在4-30% 抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991 CYP基因多态性 应对差异的策略 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防

4、和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 对于心脑血管事件高危 患者，如ACS、近期行 PCI者，建议继续双抗治 疗 过早停用抗血小板药物 者临床结局更差 出血及出血导致的血流 动力学异常也会增加血 栓的风险 抗血小板药物调整的 平衡策略 缺血出血 对于联合使用多种抗栓 药物者，如发生严重出 血，应考虑减少药物种 类和剂量 急性、严重出血威胁生 命时，可能需暂时停药 对小出血者，可在监测 下继续服用抗栓药物 有没

5、有一种直观，简便，快速的有没有一种直观，简便，快速的 检测手段帮助临床医生更好的检测手段帮助临床医生更好的 使用抗血小板药物？使用抗血小板药物？ 聚集功能是血小板的重要生理特性 指血小板与血小板之间的黏附，显示活化的血小板相互作用成团 的特征，是血小板参与止血和血栓形成过程的重要因素之一 血小板聚集功能的测定对于临床上诊断血栓前状态和血栓性疾病 具有重要意义。 血小板的“质量” 血小板功能检测直接反应患者的用药状态 血小板功能检测适用于所有抗血小板药物 血小板功能检测适用于绝大部分患者 血小板生命周期为10天， 影响血小板功 能的因素较多，因此可以定期检测评估 1. 背景介绍 2. 产品介绍

6、13 3. 临床意义和运用 采用连续血小板计数检测法， 对全血样本中诱聚剂诱导聚集前和聚集后的血小板计数分析 原始血小板数量（PLT-0） 原始血小板体积（MPV-0） 最大聚集率（MAR） 最大抑制率（INH） 血小板聚集曲线图（PAC） 各次检测血小板数量（PLT） 各次检测血小板体积 （MPV） 。 血小板未聚集血样检测结果血小板聚集血样检测结果 快捷 5 分钟出结果 方便 只需 1 步，全自动操作，可实现床旁检测 灵活 4 种诱聚剂（ADP、AA、Col、EPI）可供选择（配套试剂，有注册证） 准确 完善的质控体系（有注册证），有校准系统，检测线性优，准确度、精 密度满足临床要求 1.

7、 将样品放入载样台2. 按检测键3. 自动完成检测出报告 氯吡格雷（波立维、泰嘉）、普拉格 雷、替格瑞洛（倍林达） 等 ADP30%70% 阿司匹林（拜阿斯匹林、巴米尔、益 络平） 等 AA40%80% 西洛他唑，双嘧达莫，替罗非班 等Col30%70% 普萘洛尔，替罗非班，双嘧达莫 等EPI30%69% 该参考范围按照美国临床和实验室标准协会（CLSI）指南建立，仅供参考 各实验室应建立自己的参考范围 *资料来源于解放军总院吴小莉、李建、王成斌等，临床检验2013年6月第2卷第2期 *资料来源于解放军总院吴小莉、李建、王成斌等，临床检验2013年6月第2卷第2期 资料由解放军总院邓新立教授提

8、供。 采血管要求：3.8%枸橼酸钠真空双层采血管； 采血时间：空腹或餐后2小时以上； 温度：采血温度和样本保存温度均为室温，避免冷藏和高温； 检测时间：采血后待血样稳定10 min，再上机检测，采血后尽快完成检测 (2小时最佳，4小时内结果可接受)； 采血顺序：避免使用第一管血（可先采集血常规等其他测试所需血样）， 第二管血样用于血小板功能检测，以减少针头刺激、组织液渗入血管对检 测结果造成的影响； 血样采集后应上下颠倒5-10次，使血样与抗凝剂充分均匀，但不易长时间 震荡。 样本 全血 无需处理 制备富血小板 和贫血小板 共2管血浆 全血 无需处理 全血， 耗血量大， 需要2管血 操作全自动

9、 手工操作 步骤繁琐 全自动 手工操作 步骤繁琐 时间5 分钟多于30 分钟5 分钟多于30 分钟 价格便宜便宜非常昂贵非常昂贵 历史悠久、广泛应用的方法 光学法在血小板功能研究历史中有重要贡献，功不可没。但 由于其显而易见的不足（操作繁琐、检测结果不稳定、耗时长、用血量大 等），目前在美国、欧洲临床已很少采用。 由于LTA法价格低廉，在国内仍然有 部分医院在使用，但是配套试剂已经停产， 使用其他来源的未注册试剂存在一定风险。 原理： 直接测量血样凝固的强度、速度。 优点： 适合对血液全面凝血功能水平的评价。 问题： 1）较难区别血液中各因子在血样整体凝固过程 中的独立贡献，结果误差较大； 2

10、）检测用血量较大、且同时需要枸橼酸抗凝血 和肝素抗凝血，增加采血复杂性； 3）操作耗时长，检测时间30m/T。 原理： 在体外运用血液动力学原理，检测血小板完全阻 塞膜孔的时间（CT） 问题： 1）采用该方法进行的临床研究（发表于JAMA 上）表明其无法预测血栓风险； 2）仅有诱聚剂EPI、ADP试剂盒，理论上无法实 现对阿司匹林进行药效评估； 3）检测需孵育，耗时长。 优点： 对先天性血小板功能障碍有卓越的敏感性 Plateletworks与PL仪原理相同，均采用库 尔特原理对聚集前后的血小板进行计数， 得到血小板聚集率。 采用该方法进行的临床研究（发表于JAMA 上）表明，Platelet

11、works的检测性能较好。 相比较于Plateletworks，PL血小板功能分 析仪有以下优势： 准确控制诱聚时间； 在诱聚过程中进行连续性检测，找 到最大聚集点； 使检测更自动化、标准化。 Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分) Comparison of platelet function tests in predicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation. 多种血小板功能检测在预测接受冠状动脉支架植

12、入术患者临床结果的比较研究 试验目的：比较多种血小板功能检测在预测接受冠状动脉支架植入术患者临床结 果。 研究设计：前瞻性、观察、单中心队列研究。入组择期行冠状动脉支架植入术服 用氯吡格雷的1069例患者。通过光学比浊法、VerifyNow P2Y12、 Plateletworks分析方法、IMPACT-R和PFA-100患者血小板反应性。 首要终点：多因死亡、非致死性急性心肌梗塞、支架栓塞和缺血性卒中。 主要安全重点：TIMI标志定义的大出血和小出血。 光学比浊法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法检测出的血小 板高反应患者，一年内主要终点的发生率显著提高。

13、试验结果： 主要结论： 光学比浊法、VerifyNow P2Y12、Plateletworks分析方法有能力预测首要 不良风险。 Breet NJ, et al., JAMA. 2010 Feb 24;303(8):754-62. (30.011分) 1. 背景介绍 2. 产品介绍 31 3. 临床意义和运用 对应诱聚剂正常人群血小板聚集率参考范围 ADP30%70% AA40%80% Col30%70% EPI30%69% 1. 血栓/出血的风险预判 参考范围按照CLSI指南文件建立，仅供参考。允许各实验室通过试验做出适当的修正 2. 抗血小板药物的药效评价： 服药后：MAR下降 30%用药

14、显著 服药后：MAR下降 在15%-30%范围内用药有效 服药后：MAR下降 15%以下用药无效 参考范围按照CLSI指南文件建立，仅供参考。允许各实验室通过试验做出适当的修正 患者接受抗血小板药物治疗时 对药物的反应性差异较大，呈 连续、正态（或接近正态）分 布。 研究发现，个体对抗血小板治 疗的反应性差异与血栓、出血 等不良事件显著相关。 544例患者接受氯吡格治疗后，光学比浊法 测定5 mol/L ADP诱导的血小板聚集率 缺血事件出血事件 血小板高反应性 (HRP) 血小板低反应性 (LRP) Variability in platelet responsiveness to elop

15、idogrel among 544 individuals. J Am Coil Cardiol 2005, 45,246-251 抗血小板治疗反应多样性（variability of platelet response, VPR）： 通常指同一种抗血小板药物在不同患者所产生的不同抗血小板效应 血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）： 经抗血小板药物治疗后，残余血小板反应性仍较高，即血小板聚集抑 制不足。 血小板低反应性（low on-treatment platelet reactivity，LPR）： 经抗血小板药物治疗后，残余

16、血小板反应性较低，即血小板聚集抑制 率过多。 抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议.中华心血管病杂志 2014;42:986-991 文献服用药物HPR发生率 Dunne E. et al.1阿司匹林38% Kinsella JA. et al.2阿司匹林8% Yi X, et al.3阿司匹林20.4% Mijajlovic MD, et al.4阿司匹林28% Kinsella JA. et al.2氯吡格雷44% Feher G. et al.5氯吡格雷22% Mijajlovic MD, et al.4氯吡格雷5%-30% 中华医学会心血管病学分会6抗血小板药物20%

17、-40% 1. Dunne E, Egan K, McFadden S, et al. Clin Chem Lab Med. 2015 Nov 12. 2. Kinsella JA, Tobin WO, Cox D , et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013 Oct;22(7):e84-92. 3. Yi X, Zhou Q, Lin J, et al. Int J Stroke. 2013 Oct;8(7):535-9. 4. Mijajlovic MD, Shulga O, Bloch S, et al. Acta Neurol Scand. 2013

18、Oct;128(4):213-9. 5. Feher G, Koltai K, Alkonyi B, et al. Int J Cardiol. 2007 Aug 21;120(2):188-92. 6. 抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议, 中华心血管病杂志, 2014 Dec, Vol.42, No.12 心内科：心内科： Platelet Reactivity and Clinical Outcomes After Coronary Artery Implantation of Drug-Eluting Stents (ADAPT-DES): A Prospectiv

19、e Multicentre Registry Study. Lancet 2013, 382, 614-623 血小板高反应性 血小板低反应性 是一项前瞻性、多中心研究，入组8582名接受PCI患者，评估服用抗血小板药物患者血小板高 反应性与PCI术后缺血/出血事件发生的相关性。 结果显示，服用氯吡格雷患者的血小板高反应性血小板高反应性与支架栓塞、心梗正相关，支架栓塞、心梗正相关，与出血反相关。出血反相关。 ADAPT-DESADAPT-DES研究：研究： HPRHPR与支架栓塞正相关与支架栓塞正相关 HPRHPR与出血事件反相关与出血事件反相关 Siller-Matula JM, et al

20、. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-23. (4.036分) Personalized antiplatelet treatment after percutaneous coronary intervention: TheMADONNA study PCIs术后个体化抗血小板药物治疗：MADONNA 研究 试验目的：旨在评估个体化氯吡格雷抗血小板治疗是否是一种安全、有限的策略 研究设计：本研究是前瞻性、非随机、非双盲临床对比研究 (调节组和非调节组 治疗)，随访1个月。监测798例服用氯吡格雷后患者的血小板反应性。调节组(n = 403)，服用氯吡

21、格雷后患者血小板高反应的患者给予高剂量的氯吡格雷 或普拉格雷治疗，非调节组(n = 395)，接受标准治疗不做任何调整。 优化抗血小板治疗研究-1 1：调节组支架栓塞发生率显著低于非调节组(0.2% VS 1.9%，p = 0.027)。回 归分析显示，非调节组发生支架栓塞的风险是调节组的7.9倍。 2：调节组急性冠脉综合征发生率显著低于非调节组(0%VS2.5%，p= 0.001)。 3.：心因死亡(2% vs.1.3%; p=0.422和大出血(1% vs. 0.3%; p=0.186)发生率， 两组无显著差异 试验结果： 主要结论： 基于血小板功能检测行个体化的抗血小板药物治疗相比标准治

22、疗方案，是一 种同等安全且更加有效的治疗方式。 Siller-Matula JM, et al. Int J Cardiol. 2013 Sep 1;167(5):2018-23. (4.036分) 优化抗血小板治疗研究-1 J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分) Optimizing P2Y12 Receptor Inhibition in Patients With Acute Coronary Syndrome on the Basis of Platelet Function Testing 基于血小板功能检测对急

23、性冠脉综合征患者行P2Y12受体抑制剂优化治疗 试验目的：本研究旨在评估基于血小板功能检测对PCI术后的急性冠脉综合征患 者行普拉格雷和大剂量氯吡格雷的治疗的临床效果。 研究设计：入组741例已成功行PCI手术并预先接受氯吡格雷治疗的ACS患者。 PCI术后12至36 h行血小板功能测定。HPR患者( 46 U)转向普拉格雷或高剂量 氯吡格雷治疗，非HPR患者继续服用75毫克的氯吡格雷治疗。 首要终点： 1年全因死亡的风险、心肌梗塞、支架栓塞、中风等不良事件中 优化抗血小板治疗研究-2 741例患者中有219例血小板高反应的患者（发生率29.5%） 。 优化抗血小板治疗研究-2 J Am Co

24、ll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分) 接受普拉格雷治疗的患者比高剂量氯吡格雷治疗能更显著降低血小板的反应 性（p0.0001） 优化抗血小板治疗研究-2 J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061-70. (16.503分) 接受普拉格雷治疗的HPR患者，在主要血栓不良风险和出血事件降低至与非 HPR患者类似。 接受高剂量氯吡格雷治疗的HPR患者，主要血栓不良风险和出血事件未显著 降低。 优化抗血小板治疗研究-2 J Am Coll Cardiol. 2014 Mar25;63(11):1061

25、-70. (16.503分) 优化抗血小板治疗研究（OPT研究）-3 3316例已接受PCI的ACS患者 血小板高反应性患者（n=840） 标准治疗组 氯吡格雷75 mg/d ASA 300 mg/d （n=280） 按1:2随机化 第3天重新评估血小板反应性 血小板反应性正常 （n=304） 血小板高反应性 （n=256） 方案A: 西洛他唑50mg, bid 氯吡格雷150mg, qd 方案B: 西洛他唑100mg, bid 氯吡格雷75 mg, qd HPR cutoff：LTA55% 优化治疗组 氯吡格雷150 mg/d ASA 300 mg/d （n=560） 维持原治疗方案 优化治

26、疗方案A （n=128） 优化治疗方案B （n=128） 韩雅玲 等 European Heart Journal ( 2013 ) 34 ( Abstract Supplement ), 824 随访2年（研究人员在用药30天之后对所有患者进行血小板功能监测，此后所有患者 将接受标准用药方案（氯吡格雷75 mg/d 阿司匹林 100 mg/d）治疗11个月 30d后，优化治疗组（optimal）血小板 聚集率显著低于标准治疗组（standard） 优化抗血小板治疗研究（OPT研究）-3 54.5 47.5 0 20 40 60 80 Aggregation % 30d StandardOptimal p0.001 30d后，优化治疗组血小板高反应性的 患者比例显著低于标准治疗组 OPT研究的两年随访结果 优化治疗