RTD：慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案 (1)

1、I级高血压合并级高血压合并CKD患者患者storyline 治疗需求: 高血压与CKD并存比例高，且24小时血压变异性升高增加糖尿病患者心血管和肾 脏损害风险，因此需要平稳降压 高血压增加蛋白尿发生风险，需要降低蛋白尿，延缓肾病进展，降低心血管事件 缬沙坦24小时平稳降压： 降压疗效与氨氯地平相当，更平稳控制24小时血压 平滑指数优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 缬沙坦降低蛋白尿，全程保护心血管和肾脏 预防蛋白尿发生，降低微量和大量蛋白尿 较安慰剂延缓肾病患者eGFR下降 心血管保护证据丰富 缬沙坦有效平稳控制血压，降低蛋白尿，延缓肾病进展，请您为下一个新诊断 的高血压合并蛋白尿的患者处方缬沙坦

2、 代代文文：平稳降压：平稳降压 全程保护全程保护 慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案慢性肾脏病伴高血压患者的优选方案 我国高血压与我国高血压与CKD并存比例高并存比例高 China Status:中国门诊高血压患者治疗现状登记研究采用多中心横断 面临床流行病学调查，对5086例门诊高血压患者进行流行病学调查， 以了解我国门诊高血压患者血压达标率及其影响因素。 胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010;38(3):230-41. Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822 合并比例(%) eGFR60 ml/min.1.732 (n=1185) 白蛋白尿 (n=

3、3517) 通过多阶段分层抽样获得能代表中国成年人群的 样本，进行横断面研究，所有47204例入选人群 完成问卷调查（包括生活方式、病史等）、血压 测定、血清及尿液标本采集，应用Logistic回归模 型分析与慢性肾脏病相关的因素 慢性肾病(CKD)定义：eGFR60 ml/min.1.732 和(或)蛋白尿 我国高血压患者合并CKD比例高达18.4%我国CKD患者合并高血压比例高 高血压增加高血压增加CKD患者患者肾脏和心血管损害风险肾脏和心血管损害风险 来自日本的10项以社区为基础的队列研究的数据，共30657名 40-89岁之前无CVD或肾衰的受试者，平均随访7.4年，评估 GFR下降与

4、CVD风险之间的相关性。上图为肌酐清除率 (GFR)60ml/min/1.732的心血管风险。 Zhang LX, et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9. Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701 心血管疾病发生风险(HR) 趋势P=0.001 蛋白尿发生风险(HR) P=0.016 研究纳入2353例北京社区人群，调查CKD的流行情况和 相关危险因素。 随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加随着血压升高，蛋白尿发生的风险增加 P=0.000 P=0.000 随着血压升高，随着血压升高

5、，CKD患者心血管疾病发生风险增加患者心血管疾病发生风险增加 CKD患者患者24小时血压变异性增加小时血压变异性增加 P=0.0107 24小时收缩压变异性(mmHg) 纳入73例糖尿病和73例糖尿病肾病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d)首选ARB、 ACEI降压药物 中国高血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219 Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 中华

6、医学会糖尿病分会.中华糖尿病杂志.2014；6(7):447-498 American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. RAS抑制剂的杰出代表抑制剂的杰出代表缬沙坦，缬沙坦， 高高选择性阻断选择性阻断AT1受体，强效抑制受体，强效抑制RAS 1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 2. Siragy HM. Am J

7、Hypertens. 2002;15(11):1006-14. 血管紧张素血管紧张素I 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素II ACE 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 AT1受体受体 AT2受体受体 血管收缩血管收缩 血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚 水钠潴留水钠潴留 交感神经激活交感神经激活 血管扩张血管扩张 参与细胞生长、参与细胞生长、 修复与正常死亡修复与正常死亡 ARB 对对AT1/AT2受体的选择性受体的选择性 平稳降压 以缬以缬沙沙坦为基础的治疗坦为基础的治疗较以氨较以氨氯氯地平为地平为 基础的更平稳控制基础的更平稳控制24小时血压小时血压 缬沙坦降压疗效与氨氯

8、地平相当缬沙坦降压疗效与氨氯地平相当 以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基以缬沙坦为基础的治疗较以氨氯地平为基 础的更平稳、长效控制础的更平稳、长效控制2424小时血压小时血压 1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70. 多中心、双盲、随机、对照研究，纳入 690例轻至中度 高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗4 周，如果控制不佳，缬沙坦可联合氢氯噻嗪12.5mg或氨氯 地平10mg继续治疗8周。上

9、图为治疗4周后结果。 随机、双盲、对照、平行组研究，纳入310例轻中度原发性高血压患 者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg单药治疗4周，如果血压未 获得治疗反应，则联合缬沙坦与利尿剂或氨氯地平增至10mg治疗8周。 此分析是在获得治疗反应的212例患者中进行 治疗12周后，在总体和获得治疗反应的人群中，以缬沙坦为基 础的治疗T/P及平滑指数均高于以氨氯地平为基础的治疗，尤其 是获得治疗反应的人更明显 平稳降压 缬沙坦缬沙坦T/P比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值优于奥美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1

10、):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14. *P.05, P95且95且110mmHg，年龄35-70岁），随机接受缬沙坦 160mg或奥美沙坦20mg治疗8周 Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14. 平稳降压 *P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circu

11、lation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49. 缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏缬沙坦降低白蛋白尿，全程保护肾脏 危险因素危险因素 糖尿病糖尿病 高血压高血压 内皮功能内皮功能 障碍障碍/ /炎症炎症 微量微量 白蛋白尿白蛋白尿 大量大量 蛋白尿蛋白尿 肾病性肾病性 蛋白尿蛋白尿 终末期肾终末期肾 病病 HKVIN 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。 KVT 多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计研究，9306例IGT合并 已知的心血管疾病或心血管危险

12、因素的患者，糖尿病终点随访5年。排除过去5 年内接受ACEI或ARB降压及降糖治疗患者，所有患者接受生活方式干预 缬沙坦缬沙坦预防预防微量白蛋白尿的发生微量白蛋白尿的发生 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90. 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。 保护肾脏 Viberti et al. Circulation 2002;106:6728 缬沙坦降低缬沙坦降低 高血压合并糖尿病肾病患者高血压合并糖尿病肾病患者微量白蛋白尿微量白蛋白尿 缬沙坦 80-160 mg 氨氯地平 5-10 mg 24周时UAER较基线

13、的变化 % -44% -8% n=146n=145 P0.001 P0.001 缬沙坦80-160 mg 氨氯地平5-10 mg 0 40 80 100 基线48121824 UAER(g/min) 基线血压正常的患者亚组 -50 -40 -30 -20 -10 0 全部完成研究的患者 MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min） 患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。 保护肾脏 Hollenberg N

14、K, et al. J Hypertens 2007;25:19216 较大剂量缬沙坦降低较大剂量缬沙坦降低 高血压合并糖尿病肾病患者高血压合并糖尿病肾病患者大量白蛋白尿大量白蛋白尿 DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6 岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗 30周时UAER较基线变化率 (%) 25% 51%* 缬沙坦 160 mg 缬沙坦 320 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 n=130

15、n=130 *P0.001 vs.160 mg（4周时） 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。 保护肾脏 缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病缬沙坦改善中国高血压合并糖尿病/非非 糖尿病肾病患者白蛋白尿水平糖尿病肾病患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入 1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋 白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或 尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性 31mg/g Cr且50% 大量白蛋白尿转变为 微量白蛋白尿 患者比例（%） 与非糖尿病患者相比，*P0.01， *P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg

16、/dL 而不考虑尿蛋白水平。患者随机接受缬沙坦80mg/d或安慰剂治疗104周 两组患者基线特征相似，研究过程中缬沙坦组平均血压为92.7mmHg，安慰剂组为100.9mmHg（组间P140mmHg，则加用氨氯地平，治疗1年；研究过程中缬沙坦组和 安慰剂组血压控制相当。 P0.01 Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66 较基线左室肥厚指数变化(g/m2) (可服用氨氯地平) 缬沙坦在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压。 保护心血管 Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析： 缬沙坦降低心衰合并缬沙坦降低心衰合并CKD患者的联合死亡率和

17、发病率患者的联合死亡率和发病率 Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84. 注：首发事件（联合死亡率和发病率）定义为死亡、猝死复苏，因心衰住院，院外应用静脉正性肌力药和 血管扩张剂4小时以上；CKD定义：eGFR50%。这项 研究充分证实了代文对于中国高血压合并糖尿病/非糖尿病肾病患者的降低蛋白尿、保护肾脏的 作用 我们需要强化的核心信息我们需要强化的核心信息 我们需要强化的核心信息我们需要强化的核心信息 2. CKD患者在进展到终末期肾病阶段前大部分已死于心血管疾病，在治疗 CKD同时心脏保护必须重视。代文是拥有最多证据的ARB, 全面干预心血 管事件链 我们需要强化的核心信息我们需要强化的核心信息 2.代文针对于蛋白尿的有效靶剂量是40mg320mg, 随着剂量的 增加疗效显著增加，而且剂量达到640mg时仍具有很好的安全性 DROP研究结果显示:缬沙坦160-320mg均较基线显著降低蛋白尿，但缬沙坦 320mg降低蛋白尿的幅度显著大于