急性心力衰竭的液体管理原则

1、急性心力衰竭的液体管理原则公司标准化编码QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N急性心力衰竭的液体管理原则急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因,？急性心力衰竭的治疗是心血管专 家讨论的热点，正确掌握液体管理原则，合理使用利尿剂是急性心力衰竭治疗成败的 关键。1、急性心力衰竭的分类尽管对于急性心力衰竭的分类尚未统一，从液体管理角度，临床应首先按我国指南 将急性心力衰竭分为三大类：急性左心衰竭，又按基础病因，如心肌梗死或心肌缺 血、高血压、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、严重心律失常等进一步分类。急性右 心衰竭，再按常见病因如右室梗死、大块肺梗死和右心瓣膜疾病来区分。患者是急

2、性，主要根据病因、诱因、血流动力学与临床特征进行综合评估，各国指南分类各不 同。非心脏性原因所致的急性心衰。这一分类法着重于病因和心衰的基本类型（?左 心衰竭或右心衰竭）？，简单明了，适合临床实践。？急性左心衰竭的进一步分类：对于急性左心衰竭患者,都应该初步进行四格表分级 （见表1）,这种分级是Forrester?分级的临床简易版，主要用于床边快速评估。四格 表法较适用于慢性心衰急性失代偿患者的临床评估，在我国应该受到重视，特别适合于 基层医院或门急诊患者。对于严重的急性左心衰竭患者实施微创检测，根据血流动力 学指标，如中心静脉压、肺毛细血管楔压（PCWP）和心脏指数（CI）?等指标进行 Fo

3、rrester?分级，尤其适合于CCU?或ICU?住院心衰患者的临床评估。？急性左心衰竭的临床程度分级（?表1）分级皮茲B5熬哆咅1级干屈无II钗逞、腰有囊千冷无/右IV9逞冷有2、急性心力衰竭的液体管理原则?对于监护室内或具备有创监测条件的医院，Forrester?分级方法评估急性左心衰竭患者非常重要，可指导临床治疗和疗效评估，值得临床推广和应用，尤其对严重心 力衰竭或治疗效果欠佳的患者，进行Forrester?分级更有临床使用价值。以便正确诊 断，合理指导心衰的治疗（见表2） o表2 AHF分类一Forrester法I期1正常疗肺水肿临床体征、血流动力学POF l&mraHgBP正常二血管

4、扩劇 呼3正性JH力药、升肺水肿如果患者的组织灌注正常（心脏指数CImin/m:）,皮肤干暖，肺部无明显肺淤血性 湿罗音，属于Forrester?分级的I期,不需要给予利尿剂。如果患者的组织灌注正常 （心脏指数CImin/m：）,皮肤湿暖，肺部可闻及明显肺淤血性湿罗音，PCWP18mmHg,或 者行PiCCO?检测测量心脏前负荷参数，如胸腔内血容积（ITBV）、全心舒张末期容积 （GEDV）等增高，属于Forrester?分级的II期，应尽快给于快速利尿剂，减少回心血 流量，减轻肺淤血。？如果患者的组织灌注降低（心脏指数CImin/m：）,皮肤干冷，肺部无明显肺淤血性 湿罗音，特别是血压偏低者

5、，属于Forrester?分级的III期，应禁用利尿剂和扩血管药 物，而应尽早补充液体，适当增加心脏前负荷，提高心脏输出量，提升血压，改善组织灌注。？右心室梗死伴急性右心衰竭首先应给予积极扩容治疗：706代血浆、低分子右旋 糖酊或生理盐水，约20 ml/min?静滴，维持PCWP至1518 mmHg, 24 h总量控制约 35005000 mlo应该强调急性右心衰竭补液的重要性，其目的是提高左心室的灌注 压，提高心输出量，纠正低血压状态，改善组织灌注。若补液后胶体渗透压减低，个 别患者还需要增加胶体的补充，也可考虑补充白蛋白，以提高血液的胶体渗透压。 如果血压仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺，个

6、别患者需要用去甲肾上腺素。对于急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由于常伴有下壁心肌梗死，其至左 室前壁也有缺血或梗死，左心室功能储备严重下降，容易出现急性左心衰竭。这类患 者补液应慎重，需要严密检测血液动力学指标，指导补液治疗。不宜盲目扩容，以免导 致或加重急性左心衰竭。当有肺淤血先兆，特别在心肌梗死的3天后，由于右心室功 能的快速恢复，增加右心输出量，容易出现肺淤血和肺水肿。及时给予利尿剂，排出 体内多余的水分，有助于预防肺淤血和肺水肿。液体管理的主要目的就是调整有效循 环血容量最优化，保障心输出量最大化（见表3），脏器缺血改善,肾功能好转。5.Dolume ra ruitmenrInot

7、ropic drugs容量最优化使心输出最大化容星达到最优以后J心输出星的进一歩握升需给予正性肌力药 物Fmnk-SiarSnga/rwPreioad mere:n rr200400600800 MS 12Q0 140DGlt)l (mm3)Clzs 前负荷和co之间直接关联3、正确评估肺水量，区分肺水性质，指导肺水治疗肺内所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等不同原因引起, 各种原因的治疗原则差异很大。EVLW （Extravascular Lung water）是胸腔内热容积 和胸腔内血容积的差值,反应肺血管外的水量，其增加的原因，一种是血管内滤过压的 升高（如左心衰竭，容量过多）所致，即静水压型肺水肿，首选利尿治疗；另一种是肺 血管血浆蛋白通透性增加引起，将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症， 醉酒，烧伤），称渗透型肺水肿，应注重病因治疗。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性，血管外肺水与血气分析没有相 关性，通过肺水指导液体管理可以缩短患者上呼吸机的时间和住ICU时间。肺血管通 透性指数（PVPI）通常用来判断肺水肿类型，静水压型肺水肿患者PVPI?正常（1 - 3）:而渗透型