窄QRS心动过速的鉴别完整版

1、 前前 言言 窄窄QRSQRS心动过速的特征是心动过速的特征是QRSQRS窄窄 (120ms)(QRS频率， RR间隔不匀齐，如梯形图所示，这是由于2：1至4：1 房室阻滞所致 辨别辨别P P波的轴向对确定心房激动的起波的轴向对确定心房激动的起 源处是有用的：源处是有用的： 1.1.窦性心律时，心房的激动通常自上至下窦性心律时，心房的激动通常自上至下 和自右向左，因而下壁导联（和自右向左，因而下壁导联（、 aVFaVF）的）的,P,P波是正向的（直立）的。波是正向的（直立）的。 2.2.心动过速的起源处位于右房下部，心房心动过速的起源处位于右房下部，心房 的激动顺序便发生改变，由于心房的逆的激

2、动顺序便发生改变，由于心房的逆 向激动向激动, ,导致下壁导联的导致下壁导联的P P波是倒置的。波是倒置的。 3.3.如果心房激动顺序系自左房至右房，则如果心房激动顺序系自左房至右房，则 导联导联和和avLavL的的P P波是负性（倒置）的。波是负性（倒置）的。 4.4.心动过速时的心动过速时的P P波形状与窦性心律时的波形状与窦性心律时的 相似或不同。如果心动时与窦性心律的相似或不同。如果心动时与窦性心律的 P P波相同或十分相似，表明心动过速是波相同或十分相似，表明心动过速是 SANRTSANRT或起源右房上部的房速。或起源右房上部的房速。 辨别辨别P P波的轴向对确定心房激动的起波的轴向

3、对确定心房激动的起 源处是有用的：源处是有用的： 一、窦房结折返性心动过速一、窦房结折返性心动过速 1.1.窦房结折返性心动过速（窦房结折返性心动过速（SANRTSANRT）的频率）的频率 自自8080200200次次/ /分分 2.2.它起源自窦房（它起源自窦房（SASA）结（）结（SASA结内和结内和/ /或涉或涉 及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域），及邻近心房肌内形成折返径路的某个区域）， P P波的形状与窦性心律时的完全一样或十分波的形状与窦性心律时的完全一样或十分 相似。相似。PRPR期间，期间，QRSQRS波和波和T T波均正常。波均正常。 3.3.心率突然增快并不伴以心率突然

4、增快并不伴以P P波形状改变，而波形状改变，而 不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的不是心率逐渐增快（这点是窦性心动过速的 特征）特征） 二、房性心动过速二、房性心动过速 房速（房速（ATAT）常因房内折返激动引起，也可）常因房内折返激动引起，也可 由于心房自律性增高或触发活动所致。折由于心房自律性增高或触发活动所致。折 返性房速常是阵发性的，约返性房速常是阵发性的，约50%50%的房速成的房速成 人患有器质性心脏病。自律性房速与器质人患有器质性心脏病。自律性房速与器质 性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。性心脏病有关，或与洋地黄毒性作用有关。 二、房性心动过速二、房性心动过速 房性心动过

5、速的特性：房性心动过速的特性： 1.1.心电图上心电图上PP波是规则的，心房率在波是规则的，心房率在 140140250250次次/ /分之间。分之间。 2.P2.P波的形状和电轴取决于异位心房起搏波的形状和电轴取决于异位心房起搏 灶的位置。灶的位置。 PP的形状通常与窦性的形状通常与窦性P P波不波不 同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此同，异位起搏灶最常位于右房上部，因此 在在、和和aVFaVF导联。导联。PP波常是波常是 直立的。直立的。 3.3.如果房速起源自左房，则在导联如果房速起源自左房，则在导联 、V V5 5 、V V6 6和下壁导联（ 和下壁导联（、aVFaVF） PP波通常

6、是倒立的。（图波通常是倒立的。（图2 2） 3.3.房速的房速的PP波之间，特征性的有一段等电波之间，特征性的有一段等电 位线（这与房扑不同）。位线（这与房扑不同）。QRSQRS是窄的。是窄的。 4.4.心房率增快时，心房率增快时， PRPR间起往往延长，这间起往往延长，这 是由于房室结的传导减慢。是由于房室结的传导减慢。 5.5.用增高迷走神经张力的手法或药物，用增高迷走神经张力的手法或药物， 可可 产生房室阻滞，但不能终止房速（因为产生房室阻滞，但不能终止房速（因为 房室结不包含在折返经路内，）这点有房室结不包含在折返经路内，）这点有 助于助于AVNRTAVNRT和和AVRTAVRT的鉴别

7、。的鉴别。 二、房性心动过速二、房性心动过速 二、房性心动过速二、房性心动过速 6.6.二度房室阻滞在房速是常见的（取决于二度房室阻滞在房速是常见的（取决于 房室结的反应）房室结的反应） 7.7.房速时房速时QRSQRS波与波与PP波的关系不恒定波的关系不恒定 房速体表定位房速体表定位 AVL导联导联P波负向或等电位波负向或等电位 是是 否否 左房左房AT 右房右房AT或左房或左房RUPV房速房速 II、III、AVF导联导联P波正向波正向 窦律时窦律时V1的的P波双相，波双相，AT时位正相时位正相P波波 是是 否否 心房上部心房上部 心房下部心房下部 低位右心房房速低位右心房房速 RPPR

8、三、心房扑动三、心房扑动 1.1.它通常发生在有器质性心脏病患者它通常发生在有器质性心脏病患者 2.2.房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处，房扑常常起源自右房下部，由下腔静脉入口处， 冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形冠状静脉窦口与三尖瓣环之间的右房峡部的环形 运动所致运动所致 3.3.房扑分为房扑分为型型 、型。在型。在型型 （普通型）房（普通型）房 扑，心房率为扑，心房率为250250350350次次/ /分，在分，在、aVF aVF 导导 联上，房扑波常呈负性波，在联上，房扑波常呈负性波，在QRSQRS波之间形成状如波之间形成状如 锯齿的基线。锯齿的基线。 三、心房扑动三、

9、心房扑动 这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。这是常见的一型，可被心房起搏所超速抑制。 型房扑少见，其心房率更快（型房扑少见，其心房率更快（ 350350450450次次/ / 分）。分）。 型房扑不能被拖动。型房扑不能被拖动。 4.4.房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室，房扑常常以二度房室阻滞的型式下传至心室， 往往是往往是2 2：1 1或或4 4：1 1传导（图传导（图3 3），取决于自主），取决于自主 神经的状态和房室结的反应。神经的状态和房室结的反应。 四、心房颤动 房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生房颤是最常见的房性心率失常，房颤的发生 机制是心房内有多条折返径路在发生折

10、返激机制是心房内有多条折返径路在发生折返激 动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电动。房颤常伴随器质性心脏病、房颤的心电 图特征是图特征是P P波消失而出现不规则的心房电活动，波消失而出现不规则的心房电活动， 称为房颤波，其频率为称为房颤波，其频率为350350600600次次/ /分。心室分。心室 率绝对不规则。率绝对不规则。 四、心房颤动四、心房颤动 房颤冲动经由房室旁路（房颤冲动经由房室旁路（APAP）下传（前传）下传（前传） 至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律至心室，或有束支阻滞并存，或在窦性心律 时时QRSQRS形状已经是异常的。房颤冲动经由有形状已经是异常的。房颤冲动经由有 快

11、速前向传导能力的快速前向传导能力的APAP下传，是一个危险的下传，是一个危险的 情况，可导致快速的心室反应，而后者又可情况，可导致快速的心室反应，而后者又可 蜕变为心室颤动（室颤，蜕变为心室颤动（室颤，VFVF）。）。 AVNRT与AVRT的鉴别 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速 一、一、AVNRT定义定义 三、三、AVNRT的分类的分类 四、四、AVNRT心电图表现心电图表现 二、二、AVNRT发生机制发生机制 一、定义一、定义 房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速: :是由房室结内或是由房室结内或 周围存在周围存在传导速度不同的两条径路传导速度不同的两条径路造成的折返造成的折返

12、 激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏激动所致，在多数患者中并不伴有器质性心脏 病，是较常见的一种病，是较常见的一种SVTSVT类型。类型。 折返的三要素折返的三要素 存在传导速度和不应期不同的两条路径存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿 发生单向阻滞的径路逆传发生单向阻滞的径路逆传 按折返按折返径路的不同分为径路的不同分为： 慢快型（慢快型（S-F 90,慢径前传，快径逆传）慢径前传，快径逆传） 快慢型（快慢型（F-S 6，快径前传，慢径逆传），快径前传，慢径逆传） 慢慢型（慢慢

13、型（S-S 4，慢径前传，另一慢径逆传），慢径前传，另一慢径逆传） 三、三、AVNRTAVNRT的分类的分类 生理学基础生理学基础:房室结双径路房室结双径路 慢径路慢径路:传导传导慢慢,不应期不应期短短 S-F型型AVNRT的折返机制的折返机制 1.1.窄窄 QRS QRS 波波 心心 动动 过过 速速 2.2.，R P R P 间间 期期 70ms, PR2.RPPR 3.II3.II、IIIIII、aVFaVF导联导联P P波倒置波倒置 RPPR 快慢型快慢型AVNRT 三、慢三、慢- -慢型房室结折返性心动慢型房室结折返性心动 过速过速 1.1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波

14、倒置波倒置 3.P3.P波几乎位于波几乎位于RRRR间间 期期1/21/2 房室折返性心动过速房室折返性心动过速 一、一、AVRT定义定义 三、三、AVRT的分类的分类 四、四、AVRT心电图表现心电图表现 二、二、AVRT发生机制发生机制 一、定义一、定义 二二 顺向型顺向型 房室折返性心动过速发房室折返性心动过速发 生机制生机制 激动从心房下传，激动从心房下传， 经房室结缓慢传导，经房室结缓慢传导， 下传心室，然后通下传心室，然后通 过过传回心传回心 房，完成一次折返房，完成一次折返 循环循环 若是循环周而复若是循环周而复 始，则发生折返性始，则发生折返性 心动过速。心房和心动过速。心房和

15、 心室都是折返环径心室都是折返环径 必需部分必需部分 注：顺向型房室折返性心动过速，注：顺向型房室折返性心动过速，QRS 波波 为室上性，房室结，希氏束作为折返环为室上性，房室结，希氏束作为折返环 的的 前传支，房室旁路作为折返环的逆传支前传支，房室旁路作为折返环的逆传支 折返折返 三、三、 AVRTAVRT分类分类 四、顺向型房室折返性心动过速四、顺向型房室折返性心动过速 心电图表现心电图表现 o 窦性心律窦性心律： 心电图可呈心电图可呈显性预激综合征，显性预激综合征，也可以正常也可以正常（潜在、（潜在、 隐匿）隐匿） o 心动过速心动过速： 1. 节律匀齐的节律匀齐的窄窄QRS波群波群心动

16、过速心动过速 2. RP 间期间期P R间期，间期，RP70ms 3. 房室传导比例始终是房室传导比例始终是1:1 4. 可伴有相应导联可伴有相应导联ST压低和压低和QRS波群波群 电交替电交替 慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长慢旁路引起的长RPRP间期室上速最常见的是持续性交界区间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（反复性心动过速（ PJRTPJRT），可能是最常见的长），可能是最常见的长RPRP室上速。室上速。 (1)(1)容易诱发容易诱发 较快窦律，较晚的房早较快窦律，较晚的房早 (2)(2)反复发作反复发作 持续性交界性反复性心动过速

17、（持续性交界性反复性心动过速（PJRTPJRT） AVNRT(SF)与与O-AVRT的鉴别诊断的鉴别诊断 一、心动过速发作时，一、心动过速发作时，P P波的形态及波的形态及QRSQRS波群和波群和 P的关系。的关系。 二、伴功能性束支阻滞时对、伴功能性束支阻滞时对RRRR间期的影响。间期的影响。 三、房室传导关系比例。三、房室传导关系比例。 四、窦性心律的四、窦性心律的PRPR间期。间期。 一、一、P P波的形态及波的形态及QRSQRS波群和波群和的关的关 系系 O-AVRTO-AVRT ：R R间期间期 PRPR间期间期,R,R间间 期期70ms70ms R R间期固定间期固定 区别区别 S

18、-FS-F型型AVNRTAVNRT：看不到看不到假性假性“s”波波 假假 性性“r”波波 假性假性“q”波波 间期间期 R间期间期,且且R间期间期70ms AVNRT 窦性心律时窦性心律时 假性假性“r”波波 间期间期R间期间期 ,且且R间期间期70ms 二、伴功能性束支阻滞时，对二、伴功能性束支阻滞时，对RRRR间期的间期的 影响影响 区别区别 O-AVRT：出现了功能性束支阻滞出现了功能性束支阻滞 ，RRRR间期间期延长延长35ms35ms，那么支持，那么支持 顺向型房室折返性心动过速，并顺向型房室折返性心动过速，并 且提示且提示旁路旁路位于束支阻滞同侧位于束支阻滞同侧 S-F型型AVNR

19、T：慢慢-快房室结折返性快房室结折返性 心动过速时，心动过速时，可有可有功能性束支阻滞功能性束支阻滞 ，但，但RR间期是间期是不变不变的的 三、房室传导关系比三、房室传导关系比 例例 区别区别 O-AVRT：始终是始终是1 1：1 1 S-F型型AVNRT：可以是可以是1 1：1 1也可 以是2 2：1 1 四、窦性心律的四、窦性心律的PR间期间期 区别区别 O-AVRT：可有显性预激综合：可有显性预激综合 征的征的PR间期缩短，也可正常（间期缩短，也可正常（ 隐匿旁路）隐匿旁路） S-F型型AVNRT：正常：正常 七、短七、短PRPR综合征综合征 短短PRPR综合征也称（综合征也称（LGLL

20、GL）综合征，特征是）综合征，特征是PRPR间间 期短（期短（0.12s0.12s），正常的），正常的QRSQRS波和阵发性窄波和阵发性窄 QRSQRS心动过速的发作。短心动过速的发作。短PRPR间期也可见于心房间期也可见于心房 小的或交感神经张力增高的人。小的或交感神经张力增高的人。 八、长八、长RPRP心动过速心动过速 这种心动过速的特征是：这种心动过速的特征是： 窄窄QRSQRS波，心率为波，心率为125125200bpm;200bpm; 清楚可见的清楚可见的PP波，波， PP波在波在、aVFaVF 导连通常是倒置的；导连通常是倒置的； RPRP间期长于间期长于PRPR间期，间期，P P

21、：QRSQRS比率是比率是1 1：1 1。 八、长八、长RPRP心动过速心动过速 1.1.持久的交界性折返激动性心动过速：持久的交界性折返激动性心动过速： PJRTPJRT较长见于儿童患者较长见于儿童患者, ,其折返径路由房室其折返径路由房室 结作为前向肢，而一条异常的缓慢传导的结作为前向肢，而一条异常的缓慢传导的 房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于房室旁路作为逆向肢。这个旁路通常位于 间隔部，具有缓慢和递减传导的特性，亦间隔部，具有缓慢和递减传导的特性，亦 即与房室结的特性相似。即与房室结的特性相似。 八、长八、长RPRP心动过速心动过速 2.2.长长RP RP 心动过速的特征表现是频繁自

22、发心动过速的特征表现是频繁自发 的心动过速发作和终止，心动过速所经历的的心动过速发作和终止，心动过速所经历的 时间多于窦性心律的，因此往往也被称为时间多于窦性心律的，因此往往也被称为 “无休止的心动过速无休止的心动过速”。 九、窄九、窄QRSQRS室性心动过速室性心动过速 起源自室间隔的室速常具有起源自室间隔的室速常具有0.14s0.14s的的QRSQRS时时 限。这是由于心动过速的起源处离两根束支限。这是由于心动过速的起源处离两根束支 的距离相等，或者起源处靠近希束的分叉部的距离相等，或者起源处靠近希束的分叉部 或起源自左束支的一根分支或右束支（分支或起源自左束支的一根分支或右束支（分支 性室速）。发现房室分离和性室速）。发现房室分离和/ /或性融合波，或性融合波， 可确立室速的诊断。可确立室速的诊断。 十、窄QRS心动过速的鉴别诊断 ：首选首选ATPAT