社区获得性肺炎诊治进展汇编

1、 大纲大纲 1 CAP及流行病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断及治疗诊断及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 影像学上新出现的肺部浸 润影 临床症状 实验室或微生物发现 肺 炎 HAP HCAP CAP 流行病学 发生率 成人 1.6-11人/1000人；住院人群 40-60% 死亡率 儿童死因第1位； 成人死因第6位（6.6%） 肺炎的危险因素 年龄年龄=65岁岁 免疫抑制免疫抑制 解剖或功能性无脾解剖或功能性无脾 慢性疾病慢性疾病 酗酒酗酒 吸烟吸烟 长期居住在护理院长期居住在护理院 COPD 其他合并症

2、充血性心力衰竭 慢性肾脏或肝脏疾病 恶性肿瘤 糖尿病 痴呆 脑血管疾病 免疫缺陷疾病 其他 Healthy People Dont Get Pneumonia 大纲大纲 1 CAP及流行病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断及治疗诊断及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 临床特征 临床表现临床表现体格检查体格检查实验室检查实验室检查 咳嗽，咳痰，气咳嗽，咳痰，气 急，胸膜疼痛，急，胸膜疼痛， 非呼吸道症状非呼吸道症状 （意识改变，摔（意识改变，摔 倒，胃肠道症状）倒，胃肠道症状） 体温增高或低温，体温增高或低温，

3、畏寒，胸部罗音，畏寒，胸部罗音， 呼吸音减低，叩呼吸音减低，叩 诊浊音，脱水的诊浊音，脱水的 症状。症状。 白细胞及中性粒白细胞及中性粒 细胞增高，细胞增高，CRP增增 高，低钠，凝血高，低钠，凝血 功能异常。功能异常。 典型与非典型CAP 典型CAP 起病较急 为胞外菌 局限于肺为主 不典型CAP 起病略隐匿 胞内病原体，病毒，真菌 常有肺外症状 大纲大纲 1 CAP及流行病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断及治疗诊断及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 CAP的常见病原体的常见病原体 门诊患者门诊患者非非IC

4、U住院患者住院患者ICU患者患者 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌G- 杆菌杆菌 呼吸道病毒呼吸道病毒嗜肺军团菌嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 吸入性细菌吸入性细菌 呼吸道病毒呼吸道病毒 病毒性肺炎 发生率2-35% A型流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒1型 B型流感 鼻病毒 冠状病毒 新型病毒：流感病毒的H5N1禽流感病毒 严重急性呼吸道综合征（SARS）相关冠状病毒

5、冠状病毒NL63 人类博卡病毒。 特殊考虑情况 酗酒酗酒S. pneumoniae, oral anaerobes, K. pneumoniae, Acinetobacter spp, Mycobacterium tuberculosis. COPD与吸烟与吸烟H. infuenzae, P. aeruginosa, L. pneumophila, S. pneumoniae, M. cararrhalis, C. pneumoniae 误吸误吸Enteric Gram-negative, anaerobes 肺脓肿肺脓肿CA-MRSA*, oral anaerobes, M. tubercu

6、losis, atypical mycobacteria. 鸟类接触鸟类接触C. psittaci(if poultry:avian infuenza) 酒店或乘船酒店或乘船Legionellaspp 东南亚旅游东南亚旅游Burkholderia pseudomallei, Avian infuenza,SARS 社区活动性流感社区活动性流感Infuenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. Infuenzae 结构性肺病结构性肺病P. aeuruginosa, S. aureus 静脉药物滥用静脉药物滥用S. aureus, anaerobes, S. pneumo

7、niae, M. tuberculosis 支气管阻塞支气管阻塞Anaerobes, S. pneumoniae, H. infuenzae, S. aureus HIV感染早期感染早期S. pneumoniae, H. infuenzae, M. tuberculosis 危险分层 肺炎风险评分PSI(pneumonia severity index) CURB-65评分 PSI评分评分 PSI评分评分 患者特征患者特征得分得分 年龄年龄 男性男性年龄年龄-10 女性女性年龄年龄+10 肿瘤肿瘤+30 肝脏疾病肝脏疾病+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10 脑血管疾病脑血管疾病+10 肾

8、脏疾病肾脏疾病+10 精神状态改变精神状态改变+20 呼吸频率呼吸频率30 次次/分分+20 收缩压收缩压90mmHg+20 体温低于体温低于35度或高于度或高于40度度+15 心率心率125次次/分分+10 PSI评分评分 患者特征患者特征得分得分 PH30mg/dl +20 钠钠130 mEq/+20 葡萄糖葡萄糖250mg/dl+10 红细胞压积红细胞压积30%+10 PaO2 60 mmHg 或或 O2 饱和度饱和度 7mmol/dl， 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate (30次/分) 低血压low Blood pressure (SBP 90， DBP 65

9、岁) Mandell LA.Clinical Infectious Diseases .2007; 44:S2772 CURB-65 Mortality CAP患者治疗场所的选择患者治疗场所的选择(2) CURB-65 评分系统： 治疗场所： C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁 确诊的CAP患者 CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5 门诊治疗 住院治疗 考虑重症肺炎入院治疗 CURB-65 评分=4或5时 应考虑入住ICU 治疗场所：治疗场所：

10、 Brian Wispelwey et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 8(11), 12591271 (2010) *对人、地点、时间的认知障碍. 大纲大纲 1 CAP及流行病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 22 病原学检查适应症病原学检查适应症 适应症适应症血培养血培养痰培养痰培养军团菌军团菌UAT 肺炎链球菌肺炎链球菌 UAT 其他其他 进入进入ICU# 门诊抗生素治疗失败门诊抗生素治疗失败 空洞浸润空洞浸润 白

11、细胞减少白细胞减少 严重酗酒严重酗酒 严重慢性肝病严重慢性肝病 严重阻塞性严重阻塞性/结构性肺病结构性肺病 无脾症无脾症(解剖性解剖性/功能性功能性) 近期旅游史近期旅游史(两周内两周内)+ 军团菌军团菌UAT(+)fNA 肺炎链球菌肺炎链球菌UAT(+)NA 胸腔积液胸腔积液 UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支 气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿 和胸水培养 CAP的生物标记物 CRP PCT 细胞因子IL-6等 抗菌素治疗策略 门诊：门诊： -内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯 /

12、 呼吸喹呼吸喹 诺酮诺酮 住院非住院非ICU： -内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯 / 呼吸喹呼吸喹 诺酮诺酮 注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因 素素 住院住院ICU： -内酰胺类阿奇霉素内酰胺类阿奇霉素 或或 呼吸喹呼吸喹 诺酮诺酮 青霉素过敏可选呼吸喹诺酮青霉素过敏可选呼吸喹诺酮 +氨曲南氨曲南 特殊关注：特殊关注：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌 内酰胺类抑内酰胺类抑 制剂制剂+ 环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 CA-MASA: 万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺 大纲大纲 1 CAP及流行

13、病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 无反应性肺炎 定义定义: 对初始的抗感染治疗临床上无反应对初始的抗感染治疗临床上无反应 进展性肺炎进展性肺炎 持续性肺炎持续性肺炎 原因：原因： 诊断不正确诊断不正确 抗菌素不合理抗菌素不合理 出现合并症：脓胸，超级感染出现合并症：脓胸，超级感染 阻塞性肺炎阻塞性肺炎 非感染性疾病非感染性疾病 无反应性肺炎 大纲大纲 1 CAP及流行病学及流行病学 2 CAP临床特征临床特征 3 CAP病原学及危险分层病原学及危险分层 4 CAP诊断手段及治疗诊断手段及治疗 5 无反应肺炎无反应肺炎 6 CAP预防预防 预 防：疫苗 年龄大于年龄大于65岁岁 免疫抑制人群免疫抑制人群 功能或解剖无脾患者功能或解剖无脾患者 慢性疾病如慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病、先心病、肝病、糖尿病 酗酒人群酗酒人