甲状腺疾病的临床问题及对策完整版

1、 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 最应该鉴别诊断的为：最应该鉴别诊断的为： ： 伴有颈前或耳后疼痛或低热伴有颈前或耳后疼痛或低热 彩超提示炎性片状影或彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降提示锝摄取明显下降 （高的（高的FT3和和FT4，明显降低的吸碘率），明显降低的吸碘率） ： 自身抗体破坏引起的自身抗体破坏引起的T3和和T4释放入血释放入血 131I摄取降低摄取降低 甲状腺激素水平升高，甲状腺激素水平升高， 诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断 ？ 1、进退自如，不会使甲减终身化、进退自如，不会使甲减终身化 2、可以有、可以有40-50%的治愈率的治愈率 1

2、、复发率低、复发率低 2、总花费低、总花费低 但但40%的终身甲减的发生率使很多人望而却步，的终身甲减的发生率使很多人望而却步， 希望医生要挑选那些值得以希望医生要挑选那些值得以甲减换甲亢的患者甲减换甲亢的患者 选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常）选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常） 但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术 1、甲功三项、甲功三项 2、肝功能、肝功能 3、血常规、血常规 1、TPOAb，TGAb，或者，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）

3、 3、甲状腺彩超、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎病、亚甲炎) 4、ECT （触及单个包块，疑有高功能腺瘤）（触及单个包块，疑有高功能腺瘤） 1、药效强于、药效强于PTU 2、可以顿服、可以顿服 3、对肝脏功能影响的小于、对肝脏功能影响的小于PTU 4、对粒细胞的影响和、对粒细胞的影响和PTU相似相似 5、如果病人转为碘、如果病人转为碘131治疗，甲巯基咪唑只治疗，甲巯基咪唑只 需停药需停药3-7天，天，PTU需停药需停药3周周 1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低）、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通过乳汁少）、哺乳期甲亢（通过乳汁少

4、） 3、甲亢危象或危象前期、甲亢危象或危象前期大剂量大剂量(PTU600mg/ 日日)ATD治疗目的为抑制治疗目的为抑制T4转变为转变为T3（甲巯（甲巯 基咪唑无此作用）基咪唑无此作用） 4、对甲巯基咪唑无效、对甲巯基咪唑无效 1、中华医学会指南推荐、中华医学会指南推荐1-1.5年年 2、有研究表明、有研究表明2年以内：治疗时间越长复发率年以内：治疗时间越长复发率 越低，超过越低，超过2年的治疗，不能降低复发率年的治疗，不能降低复发率 3、儿童、青少年的治疗时间要延长、儿童、青少年的治疗时间要延长 但切点没有定论，流行病调查：但切点没有定论，流行病调查：50， 临床诊断：临床诊断： 300 桥

5、本病：桥本病： 回声不均，粗糙，有结节回声不均，粗糙，有结节 Graves病：弥漫增大，血流丰富病：弥漫增大，血流丰富 1、临床转归不同：桥本可发展为甲减、临床转归不同：桥本可发展为甲减 Graves病的甲减为药物性，停药即可恢复病的甲减为药物性，停药即可恢复 2、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减 3、用药量和减量幅度不同、用药量和减量幅度不同 4、对手术和碘、对手术和碘131治疗的选择不同治疗的选择不同 5、合并妊娠是处理方式不同、合并妊娠是处理方式不同 1、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药

6、2、出现肝酶、出现肝酶正常上限正常上限2-3倍，停药，保肝后倍，停药，保肝后 再用药再用药(要区别甲亢所致的肝损害，可以同要区别甲亢所致的肝损害，可以同 时保肝及抗甲亢治疗时保肝及抗甲亢治疗) 3、出现粒细胞减少：密切观察下、出现粒细胞减少：密切观察下+口服升白治疗口服升白治疗 (要区别甲亢所致，可以同时升白及要区别甲亢所致，可以同时升白及ATD) 4、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗 不能换用不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大两类药物同时导致粒细缺可能性很大) 1、出现甲减的表现（、出现甲减的表现（T4低于正常）低于正常）

7、 2、T3和和T4，基本进入正常范围，基本进入正常范围 3、 T3和和T4，下降幅度偏快，下降幅度偏快 1、 TSH的恢复滞后的恢复滞后T4T4 回落的回落的 8-12周周 2、在、在T4T4 进入正常的头进入正常的头1-2个月，可以维持个月，可以维持 原治疗原治疗 3、在、在T4T4 进入正常范围后的进入正常范围后的1-2个月以后，个月以后， 不见不见TSH上升，可以减少优甲乐的用量或上升，可以减少优甲乐的用量或 增加增加ATD用量用量 1、甲功三项完全进入正常范围、甲功三项完全进入正常范围 2、TSH在正常范围的时间维持在正常范围的时间维持3-6个月以上个月以上 3、最好、最好TRAb阴性

8、，阴性，TPOAb和和TGAb滴度降滴度降 低低 1、，治疗，治疗 2、， 年龄年龄65岁，治疗岁，治疗 年龄年龄65岁，有心脏病或甲亢表现：治疗岁，有心脏病或甲亢表现：治疗 有骨质疏松或闭经：不治疗有骨质疏松或闭经：不治疗 1、妊娠、妊娠14周之前，要考虑血周之前，要考虑血HCG每上升每上升 1万万/ml导致导致TSH下降下降0.1 2、要结合临床表现及其他指标，如、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb， TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断 3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降下降 1、必须治疗，高、必须

9、治疗，高T3T4血症带来的危害高于血症带来的危害高于ATD的副作用的副作用 2、首选、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同，剂量稍微偏小或和常人相同, 使使FT4维持维持 正常上限水平正常上限水平 3、注意肝脏损伤，、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑 （如果没有肝损伤，可以继续（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗）治疗） 4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗治疗 5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响） 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 1、原发性甲减，一定

10、是先有、原发性甲减，一定是先有TSH升高，升高， 再有再有FT4下降，最后下降，最后FT3下降下降 2、中枢性甲减，在、中枢性甲减，在FT及及FT3下降的情况下，下降的情况下， TSH在正常范围，甚至在正常范围，甚至10-20 1、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为3片左右片左右 （成人每日需要量（成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日）日） 2、如果初诊时有、如果初诊时有FT3和和FT4的降低，的降低， 第一个医嘱可与优甲乐第一个医嘱可与优甲乐1.5片片/日（日（75 g/日）日） 3、老龄和心脏病患者，缓慢加量，、老龄和心脏病患者，缓慢加量，12.5-2

11、5g/周周 4、非老龄和心脏病患者，无不适、非老龄和心脏病患者，无不适3-7天加量天加量25g 1、早期、早期1-2个月着眼个月着眼T3、T4的水平，尽快使之进入的水平，尽快使之进入 正常水平。正常水平。 2、长期随访一定要盯住、长期随访一定要盯住TSH水平，要进入正常范围水平，要进入正常范围 3、垂体性甲减，不参考、垂体性甲减，不参考TSH，只着眼，只着眼T3T4 1、初治调量阶段，每月随访一次（一般、初治调量阶段，每月随访一次（一般3次左右）次左右） 2、甲功三项正常后，如果是手术后或碘、甲功三项正常后，如果是手术后或碘131治疗后甲治疗后甲 减，半年减，半年-1年复查一次。年复查一次。

12、3、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每3-6个个 月随访次月随访次 1、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，TSH在正常在正常 范围即可，范围即可，2.5也无需用优甲乐也无需用优甲乐 2、甲功三项正常而、甲功三项正常而TSH 2.5 ，但，但TPOAb，TGAb 升高升高,考虑治疗，使考虑治疗，使TSH2.5 3、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者，、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者， TSH 2.5， 增加优甲乐的剂量使增加优甲乐的剂量使TSH 2.5 1、目前无疗效确切的药物、目前无疗效确切的药物 2、如果同时、如果同时T

13、SH 2.5 ，用优甲乐，用优甲乐 (优甲乐可以调节免疫功能优甲乐可以调节免疫功能) 3、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药 4、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物 (最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂，最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂， 也许弊大于利）也许弊大于利） 1、TSH的正常值的切点下移，一般认为的正常值的切点下移，一般认为2.5 2、TT3和和TT4的正常上限上移到非妊娠的的正常上限上移到非妊娠的1.5倍倍 3、FT4妊娠头妊娠头3个月可上浮个月可上浮10-15%， 后后3个月可下浮个

14、月可下浮 10-15% 4、TPOAb和和TGAb明显下降明显下降(甲亢趋于缓解甲亢趋于缓解 ATD减量，但甲减的优甲乐要加量减量，但甲减的优甲乐要加量30-50%) 1、最好用地区、孕周特异的、最好用地区、孕周特异的TSH切点切点 2、目前、目前ATA推荐（无上述参考的情况下），推荐（无上述参考的情况下）， 孕期头孕期头3个月，个月，TSH2.5 孕期孕期3-6个月，个月，TSH3.0.0 孕期孕期6-9个月，个月， TSH3 1、妊娠前、妊娠前20周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲）周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲） TSH2.5-5.0，优甲乐，优甲乐25g/日日 TSH5.1-10，优甲

15、乐，优甲乐50g/日日 TSH10，优甲乐，优甲乐100g/日日 2、妊娠前、妊娠前20周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供10%） TSH2.5-5.0，优甲乐，优甲乐12.5g/日日 TSH5.1-10，优甲乐，优甲乐 25g/日日 TSH10，优甲乐，优甲乐 50g/日日 1、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快 加量。第一次服加量。第一次服25g，1-3天后加量天后加量25g，尽快达到目标，尽快达到目标 2、妊娠早、中期，、妊娠早、中期，2-3周复查甲功，调整用量使周复

16、查甲功，调整用量使TSH维持于维持于1- 2 3、妊娠、妊娠20周前，即便周前，即便TSH范围范围1-2，也要继续加量，也要继续加量(随胎儿长随胎儿长 大用量增加大用量增加)，一般每，一般每2-3周增加优甲乐周增加优甲乐12.5g/日日 4、妊娠后、妊娠后20周以后，周以后， TSH范围范围1-2，不再加量，不再加量 5、妊娠、妊娠30周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到4-6周周 产后基本上停用优甲乐产后基本上停用优甲乐 如果产前用量达到每日如果产前用量达到每日1.5片，先减量一半片，先减量一半 产后一般回到怀孕前的用量产后一般回到怀孕前的用量

17、 3、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考TSH值调整值调整 产后满月后再检查甲功，再调整产后满月后再检查甲功，再调整 1、优甲乐完全可以使用、优甲乐完全可以使用 2、PTU可以用，因为半衰期可以用，因为半衰期3-4小时，应该哺乳小时，应该哺乳 后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响 1、发生率很高，、发生率很高，10%-15%为恶性为恶性 2、B超对结节性质判断的准确性最高超对结节性质判断的准确性最高 3、如果为良性且无压迫，不必手术治疗、如果为良性且无压迫，不必手术治疗 4、除非缺碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗、除非缺

18、碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗 5、恶性结节必须手术、恶性结节必须手术 1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO 或或TG抗体阳性）抗体阳性） 2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 3、有甲亢或甲减的表现、有甲亢或甲减的表现 4、痛性结节和质地柔软的结节、痛性结节和质地柔软的结节 1、年轻（、年轻（20岁）和老年（岁）和老年（70岁）岁） 2、男性、男性 3、儿童或青春期颈部外照射史、儿童或青春期颈部外照射史 4、冷结节或凉结节、冷结节或凉结节 5、超声所见：、超声所见： 结节低回声、密度不均、血流丰富结节低回声、密度不均、

19、血流丰富 边界不清、边界不清、微钙化（沙砾样）微钙化（沙砾样） 生长迅速（生长迅速（3-6个月复查体积增加个月复查体积增加 20% 或者径线增加或者径线增加2mm） 手术术式尽可能选择全切，有利于减少复手术术式尽可能选择全切，有利于减少复 发和随访（发和随访（TG的敏感性得以显现）的敏感性得以显现） 手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时 碘碘131治疗治疗 终生优甲乐抑制性替代治疗，的维终生优甲乐抑制性替代治疗，的维 持目标：低危：持目标：低危：.3 中危：中危：.1.5 高危：高危：0.1 什么是甲状腺功能正常的病态综合征什么是甲状腺功能正常的病态综合征 (euthyroid sick syndrome,ESS）？）？ 本