华法林抗凝作用影响因素

1、华法林抗凝作用影响因素华法林抗凝作用影响因素 学习提要学习提要 n 华法林简介华法林简介 n 华法林不良反应：出血华法林不良反应：出血 n 影响华法林药效的因素影响华法林药效的因素 n 华法林用药教育华法林用药教育 、前体前体 、 华法林（华法林（warfarinwarfarin）作用机制）作用机制 氢醌型维生素氢醌型维生素K环氧型维生素环氧型维生素K -羧化羧化 香豆素类香豆素类 4 抗凝特点抗凝特点 体内抗凝：体内抗凝：体外无效。体外无效。 起效慢：起效慢：对已形成的凝血因子无抑制作用，需待已合对已形成的凝血因子无抑制作用，需待已合 成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，一般需成的凝血因子耗竭后

2、才能发挥作用，一般需8 812h12h后后 发挥作用，发挥作用，1 13d3d达高峰，故用药早期与肝素并用。达高峰，故用药早期与肝素并用。 作用持续时间长：作用持续时间长：停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d，与，与VkVk 依赖性凝血因子依赖性凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关。的再合成相关。 5 药代动力学药代动力学 口服后吸收迅速，口服口服后吸收迅速，口服90min后浓度达到高峰。后浓度达到高峰。 血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为90%99%，消旋体的华法林半衰，消旋体的华法林半衰 期期3642h。 可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳

3、汁中可通过胎盘，胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中 未发现有华法林存在未发现有华法林存在。 6 华法林的临床应用华法林的临床应用 静脉血栓栓塞的预防静脉血栓栓塞的预防 人工心脏瓣膜术后人工心脏瓣膜术后 深部静脉血栓和肺栓塞的治疗深部静脉血栓和肺栓塞的治疗 电复律电复律 心肌梗死后左室血栓的预防心肌梗死后左室血栓的预防 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 心房颤动心房颤动 体循环栓塞体循环栓塞 华法林的临床应用与监测中国实用内科杂志 2007，27（9） 出血问题出血问题最主要的并发症最主要的并发症 主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀 斑、青肿碰伤

4、、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡 处出血不易停等。处出血不易停等。 据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%48%。 高危患者：高龄（高危患者：高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、岁）、中风史、胃肠道出血史、 肾功能不全、贫血。肾功能不全、贫血。 华法林临床应用及出血不良反应介绍中国药物警戒2009，6（12） 出血问题出血问题最主要的并发症最主要的并发症 华法林过量出血时，可用华法林过量出血时，可用维生素维生素K K对抗，必要时输对抗，必要时输新鲜新鲜 血浆或全血。血浆或全血。 监测：凝血酶原时间（监测：凝血酶原时间（PTPT） 国际

5、标准化比值（国际标准化比值（INRINR） 初始治疗：每日监测初始治疗：每日监测PT PT 及及INR INR 值，随时调整用量。值，随时调整用量。 INRINR稳定后：至少每月监测一次稳定后：至少每月监测一次INR INR 。 9 竞争与血浆蛋白结合：竞争与血浆蛋白结合：磺胺类药、乙酰水杨酸，吲哚美辛磺胺类药、乙酰水杨酸，吲哚美辛 抑制肠道菌产生维生素抑制肠道菌产生维生素K K：广谱抗菌素广谱抗菌素 肝药酶抑制剂：肝药酶抑制剂：水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、诺氟沙星、西咪水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、诺氟沙星、西咪 替丁、大环内酯类替丁、大环内酯类、胺碘酮、磺胺类、他莫昔芬、托瑞米芬、胺碘酮、磺胺类

6、、他莫昔芬、托瑞米芬、 咪唑及三唑抗真菌类咪唑及三唑抗真菌类 抑制血小板功能：抑制血小板功能：阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量青霉素 作用相加：作用相加：肝素、噻氯匹定、链激酶、尿激酶、阿替普酶肝素、噻氯匹定、链激酶、尿激酶、阿替普酶 增强华法林抗凝作用的药物增强华法林抗凝作用的药物 影响华法林疗效诸因素的综合分析中国现代药物应用2010，4（6） 10 降低华法林抗凝作用的药物降低华法林抗凝作用的药物 减少口服药的吸收：减少口服药的吸收：硫糖铝、考来替泊、考来酰胺树脂硫糖铝、考来替泊、考来酰胺树脂 产生拮抗作用：产生拮抗作用：维生素维生素K K 增加凝血

7、因子合成：增加凝血因子合成：免疫抑制剂如硫唑嘌呤免疫抑制剂如硫唑嘌呤 肝药酶诱导剂：肝药酶诱导剂：巴比妥类巴比妥类、灰黄霉素、利福平、卡马西灰黄霉素、利福平、卡马西 平等平等 增加血液凝血因子含量：增加血液凝血因子含量：雌激素和口服避孕药雌激素和口服避孕药 11 影响华法林药效的中草药影响华法林药效的中草药 增强华法林抗凝作用增强华法林抗凝作用：如丹参、当归、红花、银杏制如丹参、当归、红花、银杏制 剂、黄柏、桃仁，益母草、小白菊、甘草、黄连、郁剂、黄柏、桃仁，益母草、小白菊、甘草、黄连、郁 金、肉桂等。金、肉桂等。 减弱华法林抗凝作用：减弱华法林抗凝作用：西洋参、人参、枸杞、贯叶连西洋参、人参

8、、枸杞、贯叶连 翘翘 ( (圣约翰草圣约翰草) ) 等。等。 影响华法林药效的药物和食物实用心脑肺血管杂志2006，14（3） 12 影响药效的因素影响药效的因素-饮食饮食 食物中维生素食物中维生素K K缺乏，可使本类药物作用缺乏，可使本类药物作用加强加强。 含含VKVK量高的食物会量高的食物会拮抗拮抗华法林的抗凝作用，华法林的抗凝作用，降低降低华法林的抗华法林的抗 凝作用凝作用。富含维生素。富含维生素k k的食物：的食物：动物肝脏、绿叶蔬菜（绿苋动物肝脏、绿叶蔬菜（绿苋 菜、香菜、芹菜、韭菜、菠菜、油菜、茴香、绿菜花菜、香菜、芹菜、韭菜、菠菜、油菜、茴香、绿菜花.）、）、 豆油、棉籽油、橄榄

9、油、绿茶、绿藻豆油、棉籽油、橄榄油、绿茶、绿藻 。 还有一些食物如还有一些食物如大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁大蒜、生姜、旱芹、番木瓜、葡萄柚汁等可等可 增强华法林的抗凝作用。增强华法林的抗凝作用。 13 影响药效的因素影响药效的因素-饮食饮食 大量饮酒、吸烟可加速华法林的代谢，降低华法林的大量饮酒、吸烟可加速华法林的代谢，降低华法林的 抗凝作用；抗凝作用； 少量饮酒可延长出血时间，增强抗凝作用。少量饮酒可延长出血时间，增强抗凝作用。 影响药效的因素影响药效的因素- -疾病状态疾病状态 心衰、肝功能异常，凝血因子合成心衰、肝功能异常，凝血因子合成，华法林作用加，华法林作用加 强。强。 发热

10、、甲亢等高代谢状态时发热、甲亢等高代谢状态时维生素维生素K的分解代谢增加，的分解代谢增加， 抗凝作用增强抗凝作用增强。 腹泻、呕吐腹泻、呕吐使维生素使维生素K吸收减少，抗凝作用增强吸收减少，抗凝作用增强。 影响药效的因素影响药效的因素- -种族、遗传种族、遗传 具有遗传性华法林抵抗的患者需要平均用量的具有遗传性华法林抵抗的患者需要平均用量的520倍。倍。 VKORC1 和和CYP2C9 两个基因变异两个基因变异 VKORC1 和和CYP2C9 两个基因表型影响华法林剂量的两个基因表型影响华法林剂量的 变异性几乎是年龄、体重、性别及其他临床因素结合变异性几乎是年龄、体重、性别及其他临床因素结合

11、起来的起来的3倍多。倍多。 16 结结 论论 华法林抗凝作用影响因素较多，易受华法林抗凝作用影响因素较多，易受药物、食物、疾药物、食物、疾 病状态病状态等多种因素影响。等多种因素影响。 个体差异大，剂量不易掌握。个体差异大，剂量不易掌握。 出血出血为主要不良反应。为主要不良反应。 需监测需监测INRINR。 药师用药教育和指导药师用药教育和指导 药师应积极参与，进行合理用药及日常饮食的指导。药师应积极参与，进行合理用药及日常饮食的指导。 不能随意增减药物用量，每天定时服用，不要漏服。不能随意增减药物用量，每天定时服用，不要漏服。 任何药物或草药被加到或退出华法林治疗期间，任何药物或草药被加到或退出华法林治疗期间，INRINR应该被更应该被更 频繁地检测。频繁地检测。 患者自我监测，有无牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、尿血、头患者自我监测，有无牙龈出血、皮肤瘀斑、便血、尿血、头 痛等症状。避免磕碰、外伤。痛等症状。避免磕碰、外伤。 保持稳定的膳食结构