温病案例选(1)精编版

1、 医案1 n张某某，男性，48岁。出诊日期：1996年2月21日。 n主诉：发热、咳嗽8天。 n病史：患者于1996年2月13日淋雨后起病，始见发热，恶寒，头 痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐两次，呕吐物为胃内容物，病历资料显 示前医诊其舌边尖红，脉浮略数。曾服“环丙沙星”及“藿香正 气散”无效。2月18日发热增高，体温达39.5，并见咳嗽、痰黄， 心烦，口渴，便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。改用 “大承气汤”等。2月21日诊见时烦不安，咳嗽气促，发热在 37.838.5 之间，以下午及夜间增高，右下肺可闻及湿罗音。 诊见舌绛，苔少，脉弦数。 n胸部X线透视报告：右下肺大叶性肺炎。 n血常规：W

2、BC：15.0109/L。 案例解析 n本例发病于2月13日，正是风温病好发季节，为感 受风热病邪而致病，符合风温发病较急，初起必见 肺卫见证；传变迅速，易见逆传心包；病程中常出 现邪热壅肺证候的病理变化特点及诊断要点。故可 诊断为风温。 n辨治方面，本例可分为三个阶段进行分析： n第一阶段：2月13日2月18日。2月13日起病， 开始见发热，恶寒，头痛，咽痛，咳嗽，伴呕吐 两次，呕吐物为胃内容物，舌边尖红，脉浮略数。 n辨证为风热犯卫，肺气失宣。呕吐为风热上扰所致，可 用银翘散宣肺泄卫，疏风透邪。呕吐可加枇杷叶、佩兰 叶等。前医只注意呕吐用藿香正气散（芳香辛散，宣气 化湿）而无清热疏风作用，

3、故效果不佳。 n第二阶段：2月18日2月21日。2月18日发热增 高，体温达39.5，并见咳嗽、痰黄，心烦，口渴， 便秘，尿黄，舌质红，苔薄黄而干，脉弦数。 n为邪入气分，其病位以肺胃为主，兼手阳明大肠。可 用麻杏石甘汤加大黄等清肺胃热盛，兼泄腑实。而前 医只用“大承气汤”攻下腑实，未用针对肺胃炽热的 药物治疗，故效果不佳，病情恶化。 n第三阶段：2月21日以后。风热病邪由气分进入营分， 热灼营阴，心神被扰，治宜清营泄热，方选用清营汤 加减。 n玄参15克 丹参10克 水牛角（先煎）30克 金银花 15克 连翘15克 鱼腥草30克 竹叶15克 杏仁6克 大 青叶15克 紫菀10克 甘草6克，一

4、天两剂，水煎服， 加用紫雪丹一支，一天三次，及清开灵注射液30ml加 输液中静脉滴注，一天一次。经治疗病情逐渐好转， 痊愈。 医案2 n王某某，男，53岁，农民。2005年2月7日首诊。 n主诉：发热，头痛，呕吐一天，昏迷一小时。 n病史：根据患者家属介绍，患者2月7日上午自诉身体不 适，恶寒，发热，头痛，心烦，口苦，干呕，饮食减少， 尿赤，但仍能坚持做家务，未能就医。到晚上9时，出现 高热，面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡，下 肢皮肤斑疹隐隐，急送医院。 n症状：患者高热，神志不清，呼之不应，面色发红，呼 吸粗大急促，苔薄黄，舌红绛，脉弦数。 n检查：体温：39.8 ，脉搏98次/分，

5、瞳孔等大，对光 反射存在，颈项有抵抗感，下肢散在出血点。白细胞计 数：21.0109/L，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%。 案例分析 n第一阶段（初期）：2月7日上午起病，开始见 发热，恶寒，心烦，口苦，干呕，饮食减少， 尿赤，脉弦数，为新感引动伏邪，热郁少阳所 致。可用黄芩汤加减，苦寒清热，宣郁透邪。 但患者未及时治疗，病情继续发展。 n第二阶段（中期）：2月7日晚9点，患者高热， 面色发红，心烦，口干不甚渴饮，突然昏睡， 下肢皮肤斑疹隐隐，病情急剧转化入营。 n第三阶段（极期）：2月7日晚9点后，患者 急诊入院时高热（体温39.8），神志不清， 呼之不应，面色发红，呼吸粗大急促，颈项 有

6、抵抗感，下肢散在出血点。苔薄黄，舌红 绛，病机系春温病营分失治，热毒内陷，内 闭心包。治疗可用清营汤合用安宫牛黄丸清 营泄热，清心开窍。 n第四阶段（末期）：2月12日人事清醒，夜热早 凉，热退无汗，食欲渐振，形瘦，病机系余邪 未尽，邪留阴分。 n辨证：邪留阴分证。可用青蒿鳖甲汤加减，滋 阴清热，入络搜邪。 n经治疗后病得转机而渐趋向愈。 医案3 n叶某，男，19岁。8月8日收入院。 n主诉：发热10小时，伴神志异常1小时。 n病史：因患者8月7日在烈日下游泳，傍晚自诉头痛乏力，全身酸痛， 恶心呕吐，随即发热。上半夜汗出甚多，午夜后已不出汗，但胸腹灼 热，气促，口干不多饮，烦躁不安，渐而嗜睡，

7、溲少色黄；入院前一 小时偶发谵语。 n检查：体温40，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压16/10kpa。嗜 睡，呼之能醒，面红气粗，颈项僵直，四肢厥冷，心率112次/分、律 齐、无杂音，双肺无罗音，腹平软无压痛，肝脾不大，舌红绛，苔薄 黄而干，脉细数。脑膜刺激征阳性，未引出病理征，肌力、肌张力正 常，血尿粪常规正常，肝肾功能正常，脑脊液白细胞数及蛋白量轻度 增高。 案例解析 n本病例发于8月8日，正是暑温好发季节，为感受暑热 病邪而致病，符合暑温发病急骤，初起见阳明气分热 盛；传变迅速，当天即见暑入心营证，故可诊断为暑 温。 n暑天烈日下游泳暴晒，暑热病邪入侵，径传气分，故 起病即见壮热

8、、汗多、尿少色黄；暑热熏蒸全身，故 头痛身痛；恶心呕吐为阳明胃热上逆所致。暑热病邪 猖獗，旋即内陷心营，故短时间内出现烦躁，时有谵 语，嗜睡，舌绛，脉细数；身灼热而手足厥冷，为热 深厥亦深的现象；持续高热未降，面赤气粗，舌质虽 绛而红兼苔黄干，为气分邪热未尽撤去之故。 n辨证：暑入心营，气分邪热未尽 n治则：凉营泄热，清心开窍 n处方：生地25克 玄参25克 竹叶心12克 麦冬15克 丹参12克 黄连9克 银花15克 连翘12克 生石膏（先煎）30克 水牛角（刨片，先煎）30克 大青叶20克 甘草6克 清水800ml，煎取150ml，分2次温服，每日2剂。安宫牛黄丸 1粒，凉开水化开服用，每日

9、一次。 n二诊（8月12日）：经治疗3天后体温逐步下降至38，神志正常， 神疲纳呆，口干欲饮，尿赤，舌红少苔，脉细数。 n辨证：暑伤津气 n治疗：清涤暑热，益气生津 n方药：王氏清暑益气汤加减 n处方：太子参25克 玄参25克 竹叶心12克 麦冬15克 n 黄连9克 银花15克 连翘12克 生石膏（先煎）30克 n 知母12克 荷叶30克 大青叶20克 甘草6克 n一天一剂，水煎服。连用5天后诸证消失，调治10天出院，无后遗 症。 暑温病机与传变示意图 暑入阳明（暑热，迅速径气无卫，发自阳明） 暑热 气分 暑伤津气（暑易耗气伤津） 津气欲脱（津气耗伤过甚） 暑伤肺络 营 暑入心营 暑性炎热，易

10、入心营引起肝风 血 暑热动风 导致痰热闭窍，风火相煽 暑入血分 暑伤心肾 麻痹，心热等 后期 正虚邪恋 余邪未净,痰瘀滞络 痴呆，失明等 医案4 n李某，男，28岁，工人。于1992年4月23日就诊。 n主诉：发热5天，神志异常1天。 n病史：患者5天前，劳作于外，淋雨后当晚起病。初为恶 寒少汗，身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸 闷脘痞，不欲饮食。自煎苏叶姜汤等，及西药“百服宁” 口服治疗。药后汗出，发热曾一度消失，但第二天又复如 是，病情日渐加重。来诊时证见：恶寒消失，发热不退， 朝轻暮重，神识模糊，似清似昧，时有谵语，不思饮食， 小便色黄，舌质红苔黄腻，脉濡滑数。 案例解析 n本

11、案患者野外作业淋雨后发病，初起表现恶寒少汗， 身体微热，午后较重，头身酸重，肢倦乏力，胸闷 脘痞等湿邪郁遏卫气，应考虑诊断湿热类温病；结 合发病季节为4月，及湿邪郁遏卫气之初起表现，可 诊断为湿温。 n辨治方面可分为两个阶段进行分析： n第一阶段：患者5天前（4月18日），劳作于外，淋雨 后当晚起病。初为恶寒少汗，身体微热，午后较重，头 身酸重，肢倦乏力，胸闷脘痞，不欲饮食。 n此为湿热邪遏卫气，治宜芳香辛散，宣化湿热。用藿朴 夏苓汤即可：藿香 制半夏 赤苓 杏仁 蔻仁 猪苓 厚朴 淡 豆豉 泽泻等。而患者没有得到正确的治疗，自煎苏叶 姜汤等，及西药“百服宁”口服治疗。虽可发散风寒， 但不能祛

12、湿清热，药后汗出，发热曾一度消失，但第二 天又复如是，病情日渐加重。 n第二阶段：由于本病失治误治，湿热蕴蒸，化痰蒙敝心包， 出现神志障碍。心神受痰浊蔽扰，则神识昏蒙，其特征为 神识模糊，似清似昧；发热不退，朝轻暮重，舌质红苔黄 腻，脉濡滑数皆为湿热交蒸，羁留不解征象。 n治宜清热利湿，豁痰开蔽。方用菖蒲郁金汤送服至宝丹。 n石菖蒲10克 郁金10克 炒山栀15克 连翘10克 n白通草10克 竹叶9克 丹皮10克 竹沥10克 灯芯6克 n水煎服，日一剂，分两次服用。 n另送服至宝丹一粒，一天二次。经此治疗3天，神志渐清， 病情逐渐好转，后用化湿健脾，清涤余邪，调治一周而愈。 医案5 n张某，女

13、，29岁，工人。1975年12月25日初诊。 n一个月前，每日不定时发热恶寒，初期周身寒战，头痛， 脘痞腹胀，恶心欲吐。约半小时后又高热，口渴不欲饮， 身痛楚，汗出后又复恶寒。工厂卫生所按疟疾而服“捕疟 母星”，服药多日未能凑效，每日仍不定时的寒热发作。 转陕西中医学院附院内科诊治，化验血液未找到疟原虫， 用“柴胡注射液”治疗。次日，适逢寒热复发，即抽血化 验，仍未找到疟原虫，而请中医会诊。诊时，除上述症状 外，还见肢厥脉伏，舌苔白滑，厚如积粉，舌质四边紫绛。 n1.辨证论治思路 n（1）辨证思路 n1)临床证候：邪阻膜原的临床表现常见寒热往来，寒甚热 微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白

14、厚腻浊，或 如积粉，脉缓。以寒甚热微，苔白厚腻浊，或如积粉为主 症。根据张某初起发病病史和临床表现，特别是舌象显示 为白滑厚如积粉，舌质四边紫绛，故辨证当属湿热伏于膜 原证。 n2)病机分析：本候为湿温初发的又一证候，系湿热秽浊所 致。膜原外通肌肉，内近胃俯，为三焦之门户，实为一身 半表半里。湿热秽浊由口鼻而入，直趋中道，膜原首当其 冲。病在半表半里，正邪反复交争，则寒热往来，起伏如 疟；湿热偏盛，阳气受遏，不能布达于肌表四肢，则寒甚 热微，头身疼痛，手足沉重，或肢厥脉伏；阳气郁极而通， 则汗出；湿阻气机，升降失司，则呕逆胀满，口渴不欲饮。 舌质紫绛，苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓是湿热阻于膜原

15、的临床特征。 6 n（2）治疗思路 n1）治则治法：本证湿浊郁闭较甚，非一般化湿之剂所能 为功。治宜疏利透达膜原，以开达湿浊之邪。 n2）处方用药：方选达原饮（槟榔、厚朴、草果仁、知母、 芍药、黄芩、甘草）或雷氏宣透膜原法（厚朴、槟榔、草 果仁、黄芩、甘草、藿香叶、半夏、生姜） n雷氏宣透膜原法实为达原饮去芍药、知母、加藿香、半夏、 生姜，除去酸敛滋润之味而加芳香化浊之品，增强化浊燥 湿，开达湿浊之力，用于本证更觉贴切。 n本案以达原饮治疗，服药3剂后寒热退净，脘 痞腹胀亦减，苔较前转薄，舌质转红。倦怠乏 力，不思饮食，脉象濡缓。上方去黄芩加半夏 9克，再进3剂。渐愈出院。 医案6 n王某某，

16、女，25岁，农民。1982年7月15日初诊。 n发热、呕吐、腹泻周余，经公社卫生院诊为“急性肠胃 炎”，用庆大霉素及补液一周，症势未见好转。刻诊体温 39.6，呕吐频作，腹泻每日3-4次，纳呆腹胀，面色萎 黄，神呆少言，舌苔黄腻，脉滑。体检：心率82次/分， 律齐，无杂音；肺部听诊正常；肝在肋下2cm，剑突下3cm， 质软；脾大2.5cm,腹软，有压痛。实验室检查：胸透及心 电图正常。血检（正常）。尿检：蛋白+，白细胞3-6个， 颗粒管型0-2个；大便潜血试验阴性；伤寒血清凝集反应： 0：1：320，H：1：180，甲：1：160，乙：1：320；肝功 能：谷丙转氨酶160U。 n西医诊断：副

17、伤寒 n1.辨证论治思路 n（1）辨证思路 n1)临床证候：湿热并重，困阻中焦的临床表现常见发热 汗出不解，口渴不欲饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色 黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉濡数。本案患者发热体温 39.6，面色萎黄，神呆少言，呕吐频作，腹泻，纳呆 腹胀，舌苔黄腻，脉滑。辨证当属湿热并重，困阻中焦 证。 n2）病机分析：本证为湿热俱盛，交蒸中阻，脾胃升降失 常所致，多从湿困中焦证进一步发展而来。湿热蒸腾，则 发热汗出；湿性粘滞，则汗出热不解；热盛津伤，则口渴， 溲短赤；湿邪内停，则渴不多饮；湿热熏扰心胸，则心烦 而闷；湿热蕴遏脾胃，升降失司，故脘痞呕恶，便溏色黄， 苔黄滑腻，脉濡数为湿热俱盛之象。 n（2）治疗思路 n1）治则治法：治宜辛开苦降，燥湿泄热。 n2）处方用药：方选王氏连朴饮（川连、厚朴、石菖蒲、 制半夏、淡豆豉、炒山栀、芦根） n服药4剂，2日后神清热退，呕吐减轻，能进饮食，大便日、 行2次，