心内科护理大病历.

1、心内科护理大病历延安大学谢兰英（08级）一般资料：姓名杨学忍性别男年龄49岁婚姻状况巳婚职业农民籍贯陕西民族汉文化程度初中入院方式急诊平车入院时间16:30主诉：发作性胸痛14小时现病4.： 14小时前无明显诱闵出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩 背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医 院行心电图示“U、III、aVFs V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV； V1-V5导 联ST段斜行压低0.1-0.3 mV，查心肌晦谱耒见明显异常，予阿司匹林“0.3 波利维150mgw 口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进 一步诊

2、治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。肖发病以来，食纳、夜休、 精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等急慢性 传染病史。无手术外伤史，无输血史。无食物药物过敏史，疫苗接种史不详。个人史：出生并长期工作于本地，无疫区疫水接触史，吸烟30年，约三十支每 天，不饮酒。否认性病、冶游史21岁结婚，配偶原配体健，现有1子3女，均 体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：体温36.5C,脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压108/60 mmH发育 正常，营养中等，神志清楚，应答切题，表情肖如，平卧位，查体合作，无阳性 体征。心理社会

3、状况：患者肖诉，因所患疾病感恐惧焦虑；患者本人及家属均对本病不 甚了解；家属关心照顾患者，支持治疗；家庭经济状况可，医疗费用部分来肖于 农村新合疗。辅助检查及化验结果：心电图外院）示：II、111、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高 0.01-0.02mV； V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV影像诊断：双肺耒见明显异 常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌诲谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下、后壁心肌梗死心功能I级（KiUp分级）客观评定P冃前主要治疗及护理：冠心病常规护理，一级护理，

4、低盐低脂饮食，测血压2次/天。药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。护理计划：R3W护理FI标护护理评价2012-右心肌訣匸诉2卜1内删1.谭佔心前也不适的趕度2012-9-59-3血从死冇关.病明显缘圳与性质H标完金实世.2.毎15-30分钟進代镐总舟腳痛.憋代不房观 1：A 体 tKifc 直心轧心扒血人变化及 理再主诉3.呗患斤处妹休SL给卩 吸包2L/分.1.鈴F物谈債礙免进fr 过饱.5.定期复饪心电图及心肌 M受化.6 谢训釣讨念杭坏 铮药物洽疗JM：瀾H效果 则腓用适憊消矢2012-活动无耐力岭心啊霞能罷动参与1.评仏进h凍乩训练的处9-3的伯供附火训

5、勺先制沁括动H应 iiF.划jj披契求2 解的释合理活动的巫嬰进It活动 *为1 MJ后活动3制眾个体牝运动嗓*耐力增逊，活性期21小时内绝对时床休动后卷不応輸輛惰冷电后逐渐增加活动尿L做好i詡时的炳怖监籾.2012-潜奋丿发处心存吹氛住饶期何未1.乞性胡严密心电监裁U及$-3心力碍发住心仲先时发现心申和心你的空化，於和心力ft如有#密及时過知医也张i.说心律龙助处理.常心力疲觸2,监湖胆解欣和剋緘丫彻衍到及时发狀况.尼免诱及葩血失舘，现和处m3严怡狀实仙人仃无呼吸占德n觉赵用4U腹嗓、吆啖、少Cjh免心力袞竭31靜耿怒张.低仙眦心率的诱发创JR.帕快听诊肺都自无湿罗音 等心迂的征兆.以及早处

6、 理.4 各知爲人避免悄耀激动、 也认用力几便籌可加載心2012-9-3mu mjuj与剧加孵 需扭心疾祸債后靳关入院后思看 対出R?出块僦枳根上利 配存治卄.JR她的週累.1对征治疗給 冋划询1关知iJ肺42 件如塑X不口怙堵对败 祸愎复的不良彩*h指导翻 人保捋味观平和的心情.3为常者创燈我好的身心 熔养环境2012-9-1日标定全实nr 主斥籠疋确认识、 坏观对舒该换豹2(112-知识Mt乏址乏祗心柄aj n 屜内1.讦佔如祈的仃关挨納知2012-9-79-3的能奴述尬心 初的険訪保 健知巩讯了解的怙况，2描导卷X心血竹病方血 的ft!健知识，避免诱发脚3.对血柠的健除摘寻进行 ifff

7、r.使也当圧家屈能正疏 理解及拿握.t建吃陆好生活力式的畋 婆性.5.毎Elil行适St运就! &按时8K丹.不按停蓟 改约婴任医苞如并崔期临测效黑劇 作）11标宠全实現健康教育：1. 饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择一些脂肪和胆冏醇含量较低， 而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的并有降血脂、抗凝血作用 的食物。具体可从以下几类食物来选择。可以随意进食的食物各种谷类尤 其是粗粮。豆类制品。蔬菜如洋葱、天蒜、金花菜、绿豆芽、烏豆等。菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。各种瓜类、水果及茶叶。（2）适当进 食的食物瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。鱼类包括多数河鱼和海 鱼。植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼汕、概榄油。奶类包括 去脂乳及其制品。鸡页包括罢清、全罢每周23个。少食或忌食食物动 物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。脑、 骨筋、内脏、页黄、鱼子。软体动物及贝壳类动物。糖、酒、烟、巧克力 等。2. 戒烟限酒。3心理指导保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家厲要积极配合 和支持，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其压力，防止不良 情绪的产生。4. 康复指导运动前后避免情绪激动。运动前不宜饱餐。运动要循序渐进、 持