传染病培训课件：流行性出血热

1、流行性出血热流行性出血热 Epidemic hemorrhagic fever 概概 述述(General) 出血热肾综合征出血热肾综合征（Hemorrhagic Hemorrhagic fever with renal syndroms, fever with renal syndroms, HFRS)HFRS)，由病毒引起的、经鼠传播的一由病毒引起的、经鼠传播的一 种自然疫源性疾病。种自然疫源性疾病。 病理特征：病理特征： 全身小血管和毛细血管广泛损伤。全身小血管和毛细血管广泛损伤。 临床特征：临床特征： 发热，低血压休克，出血，肾损害。发热，低血压休克，出血，肾损害。 病病 原原 学学(

2、Pathogen) 布尼亚病毒科布尼亚病毒科-汉坦病毒属汉坦病毒属-汉坦病汉坦病 毒毒(Hantavirus)(Hantavirus)，有包膜，单链负股，有包膜，单链负股 RNARNA。 大中小大中小RNA3RNA3个基因片断个基因片断, ,可以编码不同可以编码不同 酶和蛋白酶和蛋白:RNA:RNA聚合酶、包膜糖蛋白和聚合酶、包膜糖蛋白和 核衣壳蛋白。核衣壳蛋白。 包膜糖蛋白包膜糖蛋白 中和抗原：中和抗原：诱导机体产 生中和抗体 血凝抗原：血凝抗原：引起低依赖 细胞融合，对病毒进入 细胞质起重要作用 核衣壳蛋白核衣壳蛋白 含补体结合抗原，抗原性强，可刺激机体产生强烈体液和细 胞免疫应答。 病病

3、 原原 学学(Pathogen) 血清或基因分型：至少血清或基因分型：至少3030型。型。 中国流行中国流行2 2型：型： I I 型型 汉滩型汉滩型-野鼠型；野鼠型； IIII型型 汉城型汉城型-家鼠型。家鼠型。 19931993年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征 （HPSHPS）。）。 病毒抵抗力弱病毒抵抗力弱, ,对各种脂溶剂和消毒剂敏感。对各种脂溶剂和消毒剂敏感。 汉坦病毒分型汉坦病毒分型 型别型别病毒病毒主要宿主动物主要宿主动物疾病疾病 I I型型汉滩病毒汉滩病毒黑线姬鼠黑线姬鼠重重HFRSHFRS IIII型型汉城病毒汉城病毒褐家鼠褐家鼠中中 HF

4、RSHFRS IIIIII型型普马拉型普马拉型欧洲棕背鼠欧洲棕背鼠轻轻HFRSHFRS IVIV型型希望山病毒希望山病毒美国田鼠美国田鼠不详不详 型型辛若柏型病毒辛若柏型病毒美国鹿鼠美国鹿鼠汉坦病毒肺综汉坦病毒肺综 合征合征 流行病学流行病学(Epidemiology) 传染源：传染源： 鼠（鼠（HNT-HNT-黑线姬鼠，黑线姬鼠，SEO-SEO-褐家鼠，大白鼠）褐家鼠，大白鼠） 传播途径：传播途径： 虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血 （鼠人）（鼠人） 动物源传播：鼠分泌物动物源传播：鼠分泌物-呼吸道、呼吸道、 消化道、接触传播消化道、接触传播 垂直传播：胎盘垂直传播：

5、胎盘 流行病学流行病学(Epidemiology) 易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感 流行特征：流行特征： 分布：欧、亚、美；分布：欧、亚、美；90%90%病例在中国病例在中国 流行时间：流行时间：小高峰小高峰5 5、6 6月份月份 大高峰大高峰1212、1 1月份月份 流行有地区性流行有地区性 中国中国2003-20102003-2010年年HFRSHFRS流行动态流行动态 2003-20102003-2010年年HFRSHFRS发病死亡数发病死亡数 年代年代 发病例数发病例数 死亡例数死亡例数 2003 22653 1722003 22653 172 2004 25041 254 20

6、04 25041 254 2005 20877 271 2005 20877 271 2006 15098 173 2006 15098 173 2007 11296 128 2007 11296 128 2008 9696 108 2008 9696 108 2009 8745 1042009 8745 104 2010 9526 118 2010 9526 118 合计合计 122932 1328122932 1328 1.23% 中国中国HFRSHFRS病人血清病人血清HVHV型别的分布型别的分布 HTVHTV疫区疫区: :黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏黑龙江、浙江、安

7、徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏; ; SEOSEO疫区疫区: :吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南; ; 混合型疫区混合型疫区: :北京、山东、上海、江苏、福建、湖北北京、山东、上海、江苏、福建、湖北; ; 王世文等王世文等,病毒学报病毒学报,2002,18(3):185,2002,18(3):185 1. 病毒因子：启动因子病毒因子：启动因子 早期病毒血症早期病毒血症 不同血清型的病毒引起临床症状不同不同血清型的病毒引起临床症状不同 血管内皮细胞等组织发现有病毒血管内皮细胞等组织发现有病毒 体外培养的血管内皮细胞受病

8、毒攻击后体外培养的血管内皮细胞受病毒攻击后 有病理性改变有病理性改变 发病机制发病机制(Pathogenesis) 2.2. 免疫学说：免疫学说： I I型变态反应：型变态反应：IgEIgE、组胺明显增高、组胺明显增高 IIIIII型变态反应型变态反应 特异性细胞免疫明显增强，特异性细胞免疫明显增强，CD4/CD8CD4/CD8，TcTc细细 胞和胞和B B细胞增高细胞增高 3.3. 细胞因子和介质作用细胞因子和介质作用 IL-2 IL-2 ，TNF TNF ，前列腺素前列腺素 ，内皮素，内皮素 发病机制发病机制 全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）

9、广泛 损伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。损伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。 心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。 后腹膜胶冻样水肿。后腹膜胶冻样水肿。 病理病理(Pathology) 病理生理病理生理(Pathophysiology) 休克：休克： 原发性休克原发性休克： 全身性小血管受损全身性小血管受损 通透性增加通透性增加 血浆外渗血浆外渗 红细胞凝集红细胞凝集 血液粘稠血液粘稠 DIC DIC 微循环障碍微循环障碍 血浆外渗血浆外渗 继发性休克继发性休克： 大出血，继发感染，多尿期水、电解质补充不足大出血，继发感染，多尿期水、电解质

10、补充不足 病理生理病理生理 出血：出血： - -发热期：发热期： 小血管损伤小血管损伤 （病毒，（病毒，CICCIC沉积，微循环衰沉积，微循环衰 竭）竭） 血小板减少血小板减少 （生成减少（生成减少-骨髓抑制；消耗骨髓抑制；消耗 增加增加-血管内皮细胞受损修补；破坏过多血管内皮细胞受损修补；破坏过多- CIC+C3CIC+C3） 血小板功能障碍血小板功能障碍 （肝素（肝素 、胍酚、胍酚 第第3 3 因子生成因子生成 ） 病理生理病理生理 出血：出血： 休克期休克期-多尿期多尿期（凝血机制异常）凝血机制异常） ： 病毒，病毒，CICCIC损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞 基底膜胶原暴露基底膜胶原

11、暴露 XIIXII凝血因子激活凝血因子激活 内源性凝血激活内源性凝血激活 血浆外渗血浆外渗 血液浓缩血液浓缩 粘滞性增加粘滞性增加 DICDIC酸中毒 肝素肝素 肥大细胞肥大细胞肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合 肝素肝素 肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合肝素灭活肝素灭活肾排泄肾排泄血浆蛋白与肝素结合血浆蛋白与肝素结合 急性肾功能损伤：急性肾功能损伤： 肾血流肾血流 CICCIC形成形成 肾间质水肿和出血肾间质水肿和出血 压迫肾小管，压迫肾小管， 肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素 血管收缩血管收缩 肾小管管腔阻塞（蛋白、管型）肾小管

12、管腔阻塞（蛋白、管型） 病理生理病理生理 临床表现临床表现(Clinical manifestations) 潜伏期：潜伏期：8-398-39天，一般为天，一般为2 2周周 临床分期临床分期 发热期发热期 低血压休克期低血压休克期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 临床表现临床表现 发热期：发热期：持续持续3-73-7天天 发热发热，消化道和呼吸道症状消化道和呼吸道症状 三痛三痛：头痛、眼痛、腰痛头痛、眼痛、腰痛 三红三红：脸红、颈红、上胸红脸红、颈红、上胸红 三出血三出血：球结膜、软腭、腋下球结膜、软腭、腋下。 酒醉貌 软腭出血 球结膜出血 腋下出血 临床表现临床表现 低血压休克期：

13、低血压休克期： 在病程第在病程第4 4-6-6天，持续天，持续1-31-3天。天。 血压下降（血压下降（12/940 40 血压（血压（kpa） 正常正常 12 2天天 并发症并发症 无无 无无 可有可有 严重严重 并发症并发症(Complication) 腔道出血腔道出血 心衰心衰 肾破裂肾破裂 继发感染继发感染 ARDSARDS 实验室检查实验室检查(Laboratory findings) 全血常规：全血常规：HBHB由高至低，由高至低，WBCWBC增高，有异常淋巴增高，有异常淋巴 细胞，细胞，BPLBPL急骤下降。急骤下降。 尿常规：尿常规：蛋白，红细胞，白细胞，管型。蛋白，红细胞，白

14、细胞，管型。 肾功能：肾功能：CrCr、BUNBUN上升上升 血清抗体：血清抗体：IgMIgM、IgGIgG PCRPCR：病毒核酸病毒核酸RNARNA 诊断诊断(Diagnosis) 流行病学流行病学 临床表现临床表现 病程经过病程经过 实验室检查实验室检查4 4项中项中3 3项即项即 可诊断可诊断 鉴别诊断鉴别诊断(Differential Diagnosis) 上呼吸道感染上呼吸道感染 败血症败血症 血小板减少症血小板减少症 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 急腹症急腹症 胃溃疡出血胃溃疡出血 预后预后(Prognosis) 病死率：病死率：1.5%1.5% 治疗治疗(Treatment) 早期

15、诊断、早期治疗、早期休息！早期诊断、早期治疗、早期休息！ 治疗（发热期）治疗（发热期） 1一般治疗：一般治疗： 补充液体补充液体10001000ml2000mlml2000ml，以平衡盐液、以平衡盐液、 10% 10%葡萄糖水为主。葡萄糖水为主。 2 2抗病毒治疗：利巴韦林抗病毒治疗：利巴韦林10-1510-15mg/kg/dmg/kg/d，5-7d5-7d。 干扰素干扰素20-10020-100万万u u，3d3d。 3 3预防预防DICDIC： 活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第4-54-5日）日） 4 4肾上腺皮质激素：高热、中毒症状重者。肾上腺

16、皮质激素：高热、中毒症状重者。 治疗（低血压期）治疗（低血压期） 1补充容量：补充容量： 胶体（血浆、白蛋白）、晶体胶体（血浆、白蛋白）、晶体 2 2纠正酸中毒纠正酸中毒 3 3血管活性药物：以缩血管药为主血管活性药物：以缩血管药为主 4 4防止心脏衰竭防止心脏衰竭 治疗（少尿期）治疗（少尿期） 1.1.一般治疗：一般治疗： 高糖、高维生素、低蛋白饮食高糖、高维生素、低蛋白饮食 控制补液量，出量控制补液量，出量+500+500ml,1000ml/24hrml,1000ml/24hr 2.2.功能性肾功能损害治疗：功能性肾功能损害治疗： 利尿合剂利尿合剂 甘露醇、利尿剂甘露醇、利尿剂 3.3.器质性肾功能损害治疗：器质性肾功能损害治疗： 导泻疗法导泻疗法 透析疗法：透析疗法： 血透指征：血透指征：A A 无尿无尿1 1天天 B B 高血钾高血钾 C C 高血容量征高血容量征 D D 严重出血倾向严重出