护理记录 演示文稿2013

1、 ICU危重患者护理记录的书写方法危重患者护理记录的书写方法 2013.6.11 刘敏 l一、危重患者护理记录包括的内容一、危重患者护理记录包括的内容 l危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓 名、科别、住院的病历号、床位号、入ICU时 间、管道留置日期、页码、记录日期和时间、 出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、 呼吸、供氧方式、呼吸机工作模式、参数、 翻身体位、血压、症状、体症、各种管道的 情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的 措施和效果、压疮评分、护士的签名等。 l二、危重患者特别护理单书写的基本要求：二、危重患者特别护理单书写的基本要求： l1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映

2、病情 变化。 l用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、 语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 l2.记录频次： l（1)根据医嘱要求进行记录。 l(2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录 生命体征变化，记录时间具体到分钟。 l(3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医嘱 要求进行记录，不要多记、少记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本要求 l3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。总结 后用双红线标识。 l有医嘱者根据医嘱定时总结。 l（不足不足24小时注明小时数小时注明小时数），总出入量填到体温单相应栏内（出 院、死亡、转科或停病危、病重时病重时

3、12小时的出入液量需填到体温小时的出入液量需填到体温 单相应栏内。单相应栏内。 l夜间夜间0:00点点7点之间入院，出入总量填写在当日体温单内；次日点之间入院，出入总量填写在当日体温单内；次日 7:00总结的出入量也要填写在同一时间内，这两次之间用逗号分总结的出入量也要填写在同一时间内，这两次之间用逗号分 开）。开）。 l4.页码从第1页开始计算。ICU特护单页码不与其他科室相关，不 接普通科室的特护单的页码。但是必须与ICU、外科ICU特护单相 连接记录。 二、危重患者特别护理单书写的基本二、危重患者特别护理单书写的基本 要求：要求： l5.按护理程序的要求，依据日期时间顺序，客 观、真实、

4、准确、及时、完整地记录病情变化， 所采取护理措施和效果，并签全名。时间顺序 不对或无时间未按护理程序书写 、 主观内 容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名均不符合要求。 l6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、 23:00这6个时间段必须严格记录体温、心率、 心律、呼吸。 l7、新入、转入病人新入、转入病人要记录病人主诉，入院诊记录病人主诉，入院诊 断、日期、时间、主要阳性体征，入断、日期、时间、主要阳性体征，入院后主要主要 病情、护理措施和效果观察等病情、护理措施和效果观察等。压疮评分。 l8、每班在接班时必须记录压疮评分；每班在接班时必

5、须记录压疮评分；如果病 情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，并在 特护单相应时间进行记录。 l9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特护所有的危急值必须在特护 单进行记录（包括多重耐药菌），并记录单进行记录（包括多重耐药菌），并记录“通通 知值班医生，给予的处理措施知值班医生，给予的处理措施”。 l10.危重患者记录单书写过程中出现错字危重患者记录单书写过程中出现错字 ，本本 科规定：不允许涂改，必须重写。科规定：不允许涂改，必须重写。 l11.护理记录时必须突出专科特点和病情的动护理记录时必须突出专科特点和病情的动 态变化，观察病情变化要有连续性记录。态变化，观察病情变化要有连续性记录。 l

6、12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1格，标 点清晰。 l13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特护单应由 带教老师检查并签名。 l应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处理后或 采取护理措施后的效果。 l14.特护单最后一行，必须有护士签名。 l15.换页不换时间换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作 模式、参数不要记录。 l16.换页换时间时换页换时间时，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作 模式、参数要记录一次。其余时间段，意识、心律、供氧方式、 呼吸机工作模式、参数无变化不需要再记录。 l三、眉栏书写：三、眉栏书写：正确填写眉栏项目， 要

7、求与病案首页、床头牌，严格一致， 正确填写页码、日期。 l管道留置日期：上一行写日期下一行 写时间，具体到分钟。 l表格书写表格书写： l时间： l每张特护单日期“栏第一行顶格书写当日日期（如2010.4.8），夜 班24：00后写第二日时间。 l时间书写为24小时记录制（8：00-24：00）。 l神经系统; l神志：根据病人实际情况，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷” l瞳孔: 左/右，记录大小、光反应（包括敏、迟钝、消失）用“+、 、”表示。 l循环系统： l心率：用阿拉伯数字表达。 l心律: 窦性心律用”s”表示，如“S规整”或 “S不规整”；房颤用“Af”表示；房扑心律用 “AF”表示

8、。 l体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。 末梢情况每小时记录；体温每4小时记录，特殊情 况随时监测记录，如体温38.5，采取物理降温 后半小时要复测一次，并在特护单上记录。新入 科患者要测首次体温并记录。 l血压：测量后记录。 l呼吸系统 l呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 l呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、粗” 以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 lSPO2：描述为 “多少 % “. lMODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼吸 机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描述吸氧 方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口气管插管、 经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。 lVT RR

9、 FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根 据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧流 量“3L/min”. l特殊药物 l 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺 200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在更换 时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病情兰内 记录；停用时要在病情兰内记录。 l7入量 l静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他药物 一律不允许简写。每一种药物占一行。 l口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素150 l饮食：如米油150。 l8出量：尿：每次倒时及时记录。大便：在 出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、颜色。 引流量：每次倒时及时记录，记录是腹

10、腔引流、 胸腔引流、胃管引流等。 l8血糖：每次测量时及时记录。 l9痰：记录痰液颜色、量。 l每班接班时书写的顺序：每班接班时书写的顺序： l神志； l心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理；常 见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、情绪兴 奋”等； l呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接方式； l循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？ l各种引流管道的名称、引流情况； l有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎； l护理查体所见的异常及给予的治疗； l皮肤情况； l约束、穿弹

11、力袜等。 l特殊用药的浓度、泵入的速度。 l（11）带入药物、特殊药物浓度、速度。 l（12）压疮评分 l（13）健康宣教。 7.直接入直接入ICU患者的记录方法：患者的记录方法： l1.进行ICU宣教:填写齐全、正确，不漏项。药 物过敏：一定询问患者本人或家属。家属签名、 注明与患者的关系（在宣教单上进行）。 l2.首次书写：首次书写： l患者的主述或者是入院的原因。患者的主述或者是入院的原因。 诊断、诊断、 门诊阳门诊阳 性检查结果性检查结果 、 入院时间、收入入院时间、收入ICU的时间，入的时间，入ICU 的方式。的方式。例：患者因车祸1小时，伴意识不清，于 2009年10月4日22：0

12、0来我院就诊，门诊CT 示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入 ICU，途中由门诊医护人员和家属陪同，平车送入， 氧气枕供氧。 l患者入患者入ICU时查体病人的主要症状、目前的病情时查体病人的主要症状、目前的病情：意识 瞳 孔大小、光反应 自主呼吸情况、头部伤口、颈部、胸部、腹 部、四肢伤口情况；身上带有的管道名称、通畅情况、引流物 情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查有无 异常、压疮评分。 l入入ICU后给予处理措施后给予处理措施 ：如：如心电监护，心率、节律，血压、 氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管 道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的

13、药物，泵入药物 的浓度、速度；体位尤其是昏迷的患者）、躁动记录采取约束 的方法。 l。 l（4）患者的）患者的过敏史，入科宣教： l例子：患者因车祸1小时，伴意识不清，于2009年10月4日22：00来我院就 诊，门诊CT示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入ICU，途中由 门诊医护人员和家属陪同，平车送入，氧气枕供氧。入入ICU时查体：患者神时查体：患者神 志不清，昏迷状态，自主呼吸志不清，昏迷状态，自主呼吸26次次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=0.25cm,右右 =0.25cm，均光迟，全身多处皮肤擦伤，四肢末梢凉，身上带有，均光迟，全身多处皮肤擦伤，四肢末

14、梢凉，身上带有BD留置针留置针 一枚，输液通畅，尿管一枚，引流通畅，尿色为淡黄色。入一枚，输液通畅，尿管一枚，引流通畅，尿色为淡黄色。入ICU后给予立即后给予立即 给予心电监护示：血氧饱和度给予心电监护示：血氧饱和度88%，心律窦性规整，血压，心律窦性规整，血压85/55mmhg，给，给 予鼻导管吸氧，予鼻导管吸氧，5l/min，保暖，抽血进行血常规、急诊组合、血气检查。，保暖，抽血进行血常规、急诊组合、血气检查。患 者病情危重，医嘱已通知病危，患者取平卧位，头偏向右侧，并给予保护性 约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教， 家属表示理解并配合。 l（1）填写宣教单

15、 l（2） 首次书写： l患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时间、 在他科简单治疗措施，因 原因转入ICU的 、转入 ICU的时间，转入ICU的方式。转入ICU时查体查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头部伤口、颈部、胸 部、腹部、四肢伤口情况；身上带有的管道名称、通畅情 况、引流物情况；血气、血糖、生化检查有无异常。入入 ICU后给予处理措施后给予处理措施 ：如：如心电监护，心率、节律，血压、 氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数， 痰液情况、管道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用 的药物，泵入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒 或者是昏迷的患者）、躁动

16、记录采取约束的方法。 l例子：例子：患者高血压病史10年，因头痛、憋喘2天，于2010年2月6日20：00 以“高血压”收入神经内科治疗。于2010年2月16日22：00因呼吸困难以 “高血压，呼吸衰竭”由神经内科转入ICU。途中由神经内科医护人员和家 属陪同，平车送入，氧气枕供氧。入ICU时查体：患者神志清，精神差，烦 躁，自主呼吸急促，36次/分，听诊双肺布满痰鸣音。身上带有BD留置针一 枚，输液通畅，尿管一枚，引流通畅，尿色为淡黄色。入ICU后给予立即给 予心电监护示：血氧饱和度88%，心律窦性规整，血压145/95mmhg，给予 面罩吸氧，5l/min，抽血进行血常规、急诊组合、血气检

17、查。压疮评分22分， 患者病情危重，医嘱已通知病危，协助患者取半卧位，并给予保护性约束双 上肢。询问患者及家属否认有过敏史，向患者及家属行入科宣教，患者及家 属表示理解并配合。 9.手术后转入ICU患者的记录方法 l手术病人手术病人应记录麻醉方式、手术名称，返回病室时间，伤口情况、体位要求、记录麻醉方式、手术名称，返回病室时间，伤口情况、体位要求、 引流情况及注意事项等引流情况及注意事项等 。 l（1）填写宣教单 l（2）首次书写 患者的主述或入院的原因。 诊断，收入他科时间、在他科 简单治疗措施，麻醉方式、手术名称、时间。麻醉方式、手术名称、时间。 l手术后因手术后因 原因转入ICU的 、转

18、入ICU的时间，转入ICU的方式。转 入ICU时查体查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况；手术伤口敷料包 扎、有无渗血、渗液；头部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；全身 皮肤情况；身上带有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、生 化检查有无异常，皮肤情况。 l入入ICU后给予处理措施后给予处理措施 ：如：如心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况， 吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管道妥善固定，其 他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度；体位（尤其是全 麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。 l（5）压疮评分）压疮评分 l（1）按表

19、格如实际填写）按表格如实际填写 l（2）病情栏内记录：目前患者自主呼吸情况、）病情栏内记录：目前患者自主呼吸情况、 吸氧方式、氧流量或呼吸机与人工气道连接方式、 伤口敷料包扎、有无渗血、渗液；管道固定、引流 情况，静脉输液情况、泵入药物的浓度、速度；皮 肤情况、体位尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患 者）、躁动记录采取约束的方法。压疮评分。压疮评分。 11. 危重患者出入量的记录危重患者出入量的记录 l1危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、 输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者 的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便 量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病 情观察栏内。 l2.输液时给液

20、量和实入量的记录方法：应该记输液时给液量和实入量的记录方法：应该记 录给液的时间、每种液体和药物的名称、备用录给液的时间、每种液体和药物的名称、备用 量和实入量。量和实入量。 l3.危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应 记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在 病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称 是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那 在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡 需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确， 要求记录本班的实际入量和液体的余量。 l4.余量的记录方法：在交接班时，输入的液体 量有剩余时，小结后剩余液体量记录：可以缩 写

21、为组液，ml,不需要把全组的液体 或者药物的名称都写上。 l如“头孢拉啶液体组液100ml，止血敏组液 70ml”。 l5.患者入住ICU时间不到24h,出入量记录方法: l 未超过12h者,只在特护单小结本班出入量. l不到24h但超过12h者,既在特护单总结出入量,还 要在体温单上记录. l6.患者死亡,出入量记录方法: l未超过12h者,只在特护单总结本班出入量. l不到24h但超过12h者,既在特护单总结出入量,还 要在体温单上记录. 12. 护理记录中是否应该记录理化 检验的结果 l1一般的情况下，理化检验如果不是阳性的 结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果 是阳性的结果，特别是

22、与护理措施密切相关的 阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、 “血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的 一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这 些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导 是密切相关的。 l2另外采取措施后的理化检验结果，要记录。 l3血糖血气监测：必须记录。 13. 抢救的护理记录内容: l危重、抢救、死亡病人，重点叙述病情变化时危重、抢救、死亡病人，重点叙述病情变化时 间、抢救时间、经过、死亡时间。间、抢救时间、经过、死亡时间。 l主要记录患者的病情变化、抢救开始的时间、主要记录患者的病情变化、抢救开始的时间、 抢救过程及效果。抢救过程及效果。 13. 抢救的护理记

23、录内容: l第一，应该包括危重患者记录的各项内容； l第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果 都应该记录； l第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录； l第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱 的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我 们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。 l例如：患者于10：00突发心跳骤停，立即给予胸外心脏 按压，副肾素1mg静推，于10：04患者恢复窦性心律， 心率？。 l10:05 心电监护为心室颤动，遵医嘱给予100焦耳电除 颤。 l10：06心电监护仍为心室颤动，持续胸外心脏按压。 l例如：患者于9：25出现呼吸浅弱，3-5次/分， spo275

24、%，立即给予简易呼吸器辅助通气，辅助频率 16次/分，氧流量10L/min，同时通知值班医生，联系麻 醉科准备性气管插管术。并复查动脉血气。血气结果： l患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术，插管顺 利，给予呼吸机以A/C方式辅助通气。 l例如：患者呼吸急促，血气分析结果：立即通知 值班医生，遵医嘱给予无创呼吸机以SPONT方式 辅助通气。 l 患者烦躁，不配合无创通气，血气结果：，立即 通知值班医生，联系麻醉科准备性气管插管术。 同时给予心理疏导。 l患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术， 插管顺利，给予呼吸机以SIMV方式辅助通气。 九、出院九、出院/转出患者的记录转出患者的记录 l转出病人记录时间、原因、病人情况、转出方转出病人记录时间、原因、病人情况、转出方 式、采取的措施、式、采取的措施、带有的管道、液体情况，陪 同人员，供氧方式。等等